|
|
导语：新医改方案和8500亿政府投入的公布，给公立医院的经营和管理带来了新的机会和挑战。医务人员积极性的调动，人才与人力资源建设，信息化建设，区域医疗资源共享，以及保持医院长期稳定的发展等问题，是摆在每一位院长面前的课题。本文为北京大学第三医院副长金昌晓对相关问题的一些看法。
新医改方案的公布，8500亿的政府资金投入，以及四梁八柱的确定，为中国未来十几年医疗卫生事业的发展确定了方向，也给公立医院的经营和管理带来了新的机会和挑战。尽管这次医改方案综合考虑到各个方面的利益，但其中还是有一些问题必须先反复强调。
医务人员积极性的保护
在当前的医改中，医务人员理所应的是改革的主力军，但对于医务人员本身积极性和利益的保护，以及业务学习和知识产权等方面的保证并没有充分的考虑。一个医生要成为一个好医生，家庭的投入和自己的努力非常大，医生的工作繁重、压力大、风险高。但目前由于各种各样的原因，医生的执业环境并不好，社会对医生没有真正的了解，医生的待遇也没有得到公正的体现。如何在医改中充分发挥医务人员的积极性、提高他们的业务水平和道德修养至关重要，必须引起医院领导和有关部门的高度关注和重视。金副院长认为：医院应该在现有的财务状况下，努力保证医务人员合理的收入，保证他们的生活品质和尊严。只有这样才能更好地保护他们的积极性，坚定他们对于医院和医疗事业的认同感和归属感，才能留住人才，保证医院可持续发展。
人才与人力资源建设
目前，国内的医院在人力资源建设和管理方面存在许多问题，政府应该在人民健康的全局层面来研究和解决。据金院长介绍，北医三院有1200张病床，但国家核定的人员编制只有1650人，医院为满足临床需要只能突破限制，自筹资金聘用更多的人员。现在，医院有在岗员工3240人，其中正式在编2240多人，合同制人员近1000人，还有外包给公司提供服务的人员600~700人。尽管医院千方百计地努力使合同制和正式员工在绩效工资部分实现同岗同酬，但是，由于人事管理制度、财政补偿机制以及新劳动合同法等诸多方面的原因，真正落实同岗同酬的确非常困难。
与很多医院相同，北医三院将保安、护工、医辅和保洁等人员外包给社会。这虽然可以不占用编制，但这些人员对于医院的了解，对于患者和服务质量的理解，对于医院文化的认同，以及公司对他们的培训等方面，医院很难控制，而这些问题很可能对医院的医疗质量和声誉造成不同程度的影响。现在社会上很多大学生找不到工作，而医院却把很多需要具有一定素养和专业背景的岗位外包给了农民工，对于这些问题国家应该认真思考并尽快解决。
另外，随着人口老龄化程度的加速，10年或20年以后，现在独生子女将成为未来社会的主力。那时他们不仅要承担繁重的学习和工作任务，还需要承担照顾老人和孩子的重任。一旦其中一位老人生病住院，他们的正常工作和家庭生活将会受到极大地影响，这是一个不可忽视的社会问题。要解决这样的问题，医院就要承担起更多的日常陪护和服务工作。因此，医院需要拥有一支完整的护理队伍，既要有主管护师、专科护士，也要有一般的护理和服务人员。同时，患者日常陪护服务的费用应该纳入到医疗保险报销范围中去。现在医院人力资源建设，既受到人事制度和编制的限制，也受到重医生和专家，轻护理服务人员观念的影响。因此，尽快建立一支具有一定素养的陪护服务人员队伍，对于提高医疗服务质量，保证社会稳定和家庭和睦具有重大意义，这一点也需要政府认真考虑。
医院信息化建设
今后，无论社会如何发展，但高水平医生和好的医疗资源终究是稀缺的，在分布上也必定是大中城市多，边远地区少。如何让更多的人都能享受到高水平的医疗资源，信息化建设是一个重要的途径。政府应该在国家的层面，对医院信息化、区域医疗信息化以及远程医疗建设等方面制定全面的战略规划，确定今后5到10年应该做什么、怎么做。金院长认为在规划的过程中，要认真考虑以下几个问题：
1.
加强医疗信息化人员队伍的建设
医疗信息化人员，既要具有医学基础知识，又要了解计算机和通讯技术，还要懂得管理知识。这种复合型人才国内还比较奇缺，而对于他们的培养不能死抱着一种模式，要应用多种方式、渠道和技术手段。医疗信息化人员要对医疗行业和医院的发展具有很强的感觉和洞察力。没有这种能力，他仅仅就是一个程序员，而拥有这种感觉和能力，他才能真正成为医院IT主管，才能为医院的长期发展和决策制定提供支持。
2.
注重标准建设
在国外，医院的运营管理、业务流程和信息化等方面有很多标准和规范，而我国的标准化建设还比较滞后。如何把国外的标准和规范移植到国内，使之与中国的国情相适应是一个重要课题。政策制定者和相关部委，应该站在国家和行业的高度上认识和研究这些问题。
3.
法规要走在应用的前边
信息新技术的应用使现代化医院呈现出无线、无纸、无胶片的数字化“三无”特征，电子签名的应用也越来越多，而这些新技术的应用却与国家现行医疗法律和法规有冲突。国家应该对这些相关问题进行超前研究，不要让医院和区域信息化建设跑在前边。要技术成熟一步，法规规范一步，不能遇到问题再回来进行法规的研究。
4.
注重基础建设和研究
现在国家把医疗信息化确定为四梁八柱之一，既然要把这根柱子立起来，就要打好基础。国内医疗信息化领域的专家具有丰富的实践经验，我们要借鉴国外的经验和教训，更新观念，解放思想，真正把医疗信息化建设中关键性的基础建设和研究工作做好。
开源节流、控制成本
取消医院药品批零差价是医改的一些重要举措，这将给医院的收入带来巨大的影响。在政府对医院是否足额补贴没有明确的情况下，医院必须在开源和节流上下功夫。说到开源，是否应该把停车场、超市、花店等收回医院自己经营，但按规定这些项目是不允许医院来经营的。而节流就是实现医院全流程成本核算，节约和控制成本。毕竟中国还是发展中国家，国家在3年内将投入8500亿，那么3年之后是否还有持续的投入不很确定了。因此，医院和主管机关要思考和研究如何有效利用现有的资源，同时如何合理的规范开源行为，在不增加患者的负担的情况下，为患者提供更多的服务，同时为医院获得相应的收入。
公立医院如何应对新医改
1.
加强人员培训
医院的可持续发展最终靠的是医疗技术，靠的是真正为患者解决问题。不管改革如何进行，对于医疗质量和医疗安全的把握都是医院的核心和立院这本。因此，要加强对医务人员医术、医德等方面的培训和教育，从根本上提高医疗服务质量和水平，提高安全性。
2.
建立全流程成本控制核算系统
目前的医院大多对各个部门和环节的成本和支出仅仅是感性认识，没有精确核算。信息技术的应用为医院经营管理提供了大量的数据，对这些数据进行汇总和挖掘，使医院实现全成本核算成为可能。由于医生在医疗上具有相对的决定权，医生本身就成为一个经营单位，为此，有必要让每个科室和医生确立卫生经济学的意识和节约意识，降低成本，为患者提供相对低廉的治疗和药物。
3.
推进临床路径和DRGs的建立
推进临床路径和DRGs（疾病相关付费）的研究和建立，使医院管理、医疗流程和临床业务得以规范。通过信息技术对于医生的工作量、药物使用、治疗计划制定、最终效果，以及医院管理、患者满意度等各方面因素进行全面的评估和评价，只有这样才能真正的提高医疗质量，降低成本，改善医患关系。
社区医疗和区域医疗共享
社区医疗和区域医疗共享，中心医院带动周边小医院的模式是未来趋势。共享包括对于三甲医院医疗技术的共享，和对于区域内床位、场地、设备等医疗资源的共享。中心医院负责疑难杂重症和危急患者，社区负责恢复期和慢性病患者。美国大医院的平均住院日只有5至6天，甚至更少，就是因为大医院后边有社区医院、护理院、家庭病房等，患者从大医院出院后既可以得到有效的护理和恢复，又可以提高大医院的效率。但是，未来二级医院和社区医院的人员是否需要到三甲医院进修，三甲医院是否要派人员下去查房、把关和考核等问题，还需要一个完善的机制来整合。
现在，建立“看门人”制度的呼声很高，患者看病要先到社区，由社区把关后再转到大医院。这种制度对社区医生提出了很高的要求，在目前中国没有完善的全科医生培训和管理制度，社区医疗技术和人员素质不能很好保证的状况下，“看门人”制度还不能完全实现。就像几年前，要求三甲医院的大夫每年必须到基层工作一段时间一样，实际实施起来就会发现很大问题。如果现在要求患者先去社区医院，很可能会耽误很多患者。另外，关于检验检查结果互认的问题，在相关标准、方法、参考值、单位、试剂、设备没有确定，操作人员技术水平也不一样的情况下，谈论检验检查结果互认是没有意义的。即便标准统一了，还有一个时效问题，有的患者病情发展很快，生化指标几个小时内就可能发生变化。因此，我们在做决策的时候不能照搬国外的模式，更不能拍脑袋。很多事情从长远和理想状态来说是可行的，但鉴于目前国情，鉴于我们队伍的整体素质来说，这些事情可能是超前的，真正实施起来必须非常慎重。不仅如此，有些做法很可能给老百姓带来错误信息，由于百姓不了解实际情况，就会片面地误解医院，致使医患关系更加恶劣。
“看病难、看病贵”与医保
对于“看病难”，真正的原因是由于好的医疗资源少。一个专家号才10元钱，人人都要挂专家号，所以就要排队。排不上队，挂不上号就产生了号贩子和腐败。而“看病贵”需要从两方面看：一方面中国使用的仪器设备、药物和治疗方法与美国的一样，美国的住院费一天要2000美元，而我们才20多元，这么比较中国的医疗费并不高。另一方面，如果看病的费用95%能报销，那大家肯定不会说贵。但如果只报销50%或30%，谁都会觉得贵。新医改方案确定了医疗卫生是以政府主导，那么提高医保报销比例可能解决看病贵的一个重要手段。
在医保制度设计上，江、浙、广东等地早就实现了医保实时报销结算，而北京却没有，这样既耽误患者的时间，也增加了社会成本。另外，一旦患者与医院发生纠纷，作为个体的患者与医院博弈是基本不可能的。而医保作为患者的代表和医院博弈，背后还有一个强大专业支持团队，那医院的态度就会完全不一样了。面对医保中心，医院在规范流程、合理用药以及规范检查等方面一定会做得更好。
其实医保实时报销对于医院本身并不一定有利。随着人口的老龄化，基础疾病越来越多，很多患者可能每天都要用药物维持。医院原来是先收费后看病，而现在病看了，手术做了，药发了，但钱没有收回来。医院必须垫付了一大笔资金，然后每个月与医保结算一次，而且还不确定是否能够全额收回来，这使医院本身的经营模式完全改变了。这种转变给医院经营管理带来了很大的挑战，也对医保提出更高的要求。医保在制度设计上一定要明确规定具体报销的项目、尺度和比例等内容，不能想报销就签字，不想报销就拒付。同时，医保中心每年的收入和支出必须要向人大和老百姓公开，因为这些钱都是老百姓的救命钱，这个问题一定要在法律上明确规定。
最后，金副院长说：“作为医院的管理者，我们希望规范，希望一个良性的循环，人的行为和道德不管有多高尚，规范都是不能没有的。无论是医改、医院内部管理、区域医疗、还是医疗保险都需要通过制度的设计加以规范。我们目的就是要为老百姓缓解看病难、看病贵等实际问题，只要我们少一点部门利益，少一点集团利益，少一点扯皮，多为百姓着想，所有这些问题就都能逐步解决。”
|
|
发表于 2009-8-13 12:16:23