也谈《电子病历基本架构与数据标准》

danelchen

扬帆同学为大家列出了希望讨论，看列出的标题都是涉及各段的具体内容的。

我个人觉得是不是就前面的部分先展开讨论，再说后面的内容为好。

从目录来看：

一、前言... 3

二、电子病历的基本概念和体系架构... 4

（一）基本概念... 4

（二）体系架构... 5

三、电子病历的基本内容和信息来源... 6

（一）基本内容... 6

1、病历概要... 6

2、病历记录... 7

3、转诊记录... 9

4、法定医学证明及报告... 9

5、医疗机构信息... 9

（二）信息来源... 9

四、电子病历数据标准... 12

（一）标准化原则... 12

（二）数据标准... 13

1、电子病历信息模型... 13

2、电子病历数据组与数据元标准... 15

3、电子病历基础模板与数据集标准... 18


各个点个人觉得都有可以讨论的地方。欢迎大家讨论。

danelchen

首先我们看看相关的定义：

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统，其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。

电子病历不等同于“医院信息系统”，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是“医院信息系统”的有机组成部分。

danelchen

（二）体系架构
电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。
健康档案时序三维概念架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中则分别体现为（1）就诊时间、（2）就诊原因、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。

理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

从这一段来看，花费了很大的篇幅强调电子病历与健康档案之间的关系。
重点强调三维概念架构。而最后一句更加强调了电子病历的连续性问题。

小城医生

典型的饶氏理论。。

yangzheng

典型的饶氏理论。。
小城医生 发表于 2009-8-18 09:17

                               
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哈哈 。很实在。

cqbblcp

病人出院后,是否还要纸质病历保存,如不要纸质保存,有纠纷时,司法会认可吗?
另外病历复印的内容是否有改变?规定中没有说.

danelchen

病人出院后,是否还要纸质病历保存,如不要纸质保存,有纠纷时,司法会认可吗?
另外病历复印的内容是否有改变?规定中没有说.
cqbblcp 发表于 2009-8-20 11:13

                               
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这份标准不应当涉及这部分内容，“基础架构和数据标准”而已。您提的问题应当在电子病历管理规定中进行详细描述。这个内容也是行业内翘首以盼的。

ywslzxhll

同意“小城医生”