旧文一篇——英国NHS医疗信息化建设的经验与分享

Young_Tsui

广覆盖、可交互的医疗信息系统

——英国NHS医疗信息化建设的经验与分享

崔泳

【英国国民医疗保健体系（NHS，National Health Service）建立于1948年，其目标是通过支付大部分或全部医疗费用，为全体英国国民提供广泛的医疗服务。从2002年起NHS投资62亿英镑建立了全世界最完善的医疗信息系统，日前，e医疗记者采访了NHS前CIO Richard Granger先生。】

NHS被国际卫生组织誉为是“世界上最完善的医疗系统之一”，它包括两个层面，第一个层面是设立于社区的基层医疗诊所网络，这些诊所配有家庭医师(GP，General Practitioner)和护士，没有大型设备，只提供常规药物和最基本的医疗服务。第二个层面是医院，医院包括综合医院和专科医院，设备完善，拥有不同的专业分科和医师，可以完成手术、大型检验检查以及患者住院治疗，同时可以满足患者的急重症的急诊治疗和处理。

英国医疗体系简介

在英国，每个人都拥有一张由当地家庭医疗服务局(Local Family Health Services Authority, FHSA)签发的NHS医疗卡(NHS Medical Card)，卡上有本人的医疗号码。使用这张卡可以在任意一家诊所(Surgery)进行注册(Registration)，并可以任意选择或更换GP。按照规定，人们患病时必须先去看GP，患者可以电话向GP预约(Appointment)。GP会根据患者的病情给出诊疗建议(Consultation)和处方(Prescription)。如果患者需要更详细的检查或需要更专业的诊治，GP会将患者转诊(Refer)到相关的医院或专科。在病人出院、治疗结束或检查检验报告完成后，医院会把病人和结果转回原来的诊所和GP。英国的医院除了处理一些重大意外事故和急诊患者外，不直接对外门诊，而是接手由GP转诊的病人。

       英国国土面积24.2万平方公里，总人口约6060万。目前，NHS每年为5200万人提供服务。其中包括：

每年3.5亿次基层医疗机构就诊（平均每个英国人每年6次）；

每年560万人被转往医院治疗；

每年1300万医院急诊量；

每年400万人次住院病人；

每年开出6.17亿个处方。

引入医疗信息技术的背景

据Granger先生介绍，尽管英国拥有比较完善的体制，为人们提供了广泛的医疗健康服务。但是NHS在60年工作中积累了海量的医疗信息，占据了大量的空间，造成了极大的资源浪费。另外，转诊制度的实施，整个流程的复杂性以及手工作业，造成了政府对于医疗管理的困难和支出的增加，也造成了大量的医疗错误，严重影响医疗服务的质量。
据NHS统计，在英国

l
10.8% 的患者经历过医疗错误，而其中的46%是可以避免的；

l
12% 的医疗错误是由药物造成的，其中三分之一导致更严重的疾病甚至死亡；

l
平均增加了8.5个本不需要的额外住院日；
l
约5%的患者由于纸质病历记录错误造成医疗事故，每年近5000位患者的病历遗失；
l
由于通知书寄发地址错误，导致每年上千位患者错过医生预约而造成病情延误；

l
这每年大约1300个医院死亡病例本应可以避免；

l
由于上述错误，导致NHS每年多增加20亿英镑的费用支出。

为此，英国政府决定从2002年起，用10年的时间，投入62亿英镑，通过NHS建立国家医疗信息化项目的计划（National Programme for IT，NPfIT）。通过信息和通讯技术的应用，提供面向21世纪的医疗保健，为患者和公众提供更好的医疗健康服务，为医务人员和NHS的管理人员提供更有效的支持。提高以患者为中心的医疗保健服务的方便性、安全性和质量，确保他们在提供和接受医疗服务的时候可以在正确的时间得到正确的信息。

该计划主要包括以下四个方面：建立NHS医疗健康记录服务，包括国家病历中心（National Patient Record Spine）和地区服务中心（Local Service Providers）；建立电子预约系统（Electronic Appointment Booking）；建立电子处方传输系统（Electronic Transmission of Prescriptions）；以及建设信息基础架构及网络（IT Infrastructure and Network）。实现全国范围的自主选择医生，预约，电子处方服务，图像存档及通信系统（PACS），GP间病历互转（GP2GP）和NHS电子邮件网络系统（NHSmail）等服务。

信息化建设本身很难计算回报
信息化项目的投入对于许多具有清晰业务模式和流程的行业来说，可以很容易地计算出信息化建设对于给整个系统所节省的成本。但是在医疗行业，特别是政府公共投资的部分很难计算投资回报。尽管信息化可以节约医务人员的时间，减少重复劳动，提高医疗质量，但是这些东西很难用金钱来计算，并且对于医院本身的支出来说并没有节省，反而可能增加。“英国每年花费5亿英镑用于医疗信息化建设，但是坦率地说，我们并不知道这些投入该如何收回。因此，医疗信息化建设不能仅仅从IT本身来计算投资回报，而是要从整个医疗事业的产出来计算” Granger先生说。
NHS建立的电子预约系统，可以使英国全部33000名GP通过该系统，在全国范围内为转诊患者预约医生。预约成功后，医院的系统就会通过电子病历中心获得患者全部信息，这样患者到医院后就不需要再收集数据了。由于系统的实施，医院的医生节省了大量的时间，与基层GP之间的沟通也更多了，患者对此非常欢迎。但是，也正是由于系统的使用，使患者有了更多的选择，他们会更信任那些具有更多专业知识的GP，因此不是所有的GP都支持这种集中式的信息系统。但不论怎样，这个投入了6000万英镑的系统非常有效，它给英国社会带来的改变，由于GP和医院医生的合作，每个月为全国大约200家医疗机构带来50万病人。“医疗信息化项目更接近于社会科学项目，计算机项目的成功取决于技术，而在医疗信息化中，技术的部分固然很重要，但是人是最重要的成功因素。”

医疗信息的共享与患者身份识别
在英国每年有3.5亿人去见GP，其中有大约3500万人因住址迁移等原因而转换GP。在英国，每个人的病历都是由NHS统一管理的，如何将迁移后的病人与原有病历建立联系是一个重大挑战。几年前，当病人从一个GP转到另一个GP时，原GP需要把病人的全部病历从电脑中打印出来，然后通过邮局寄到中央信息存储中心，再由中心转寄到新GP或医院。这个流程耗费时间和费用，也容易产生错误，因此建立一个基于网络的信息系统是非常必要的。NHS建立的TMS （Transiting Messages Service）系统，可以使医生登录统一的界面，完成注册、预约、转诊等工作。该系统是一个符合HL7 3.0 标准的消息交换系统，任何结构化的医学文件信息可以在任何地区的任何GP、诊所和医院间传输和共享。NHS也可以通过系统管理和监督更多的医生和诊所，并完成统计和结算等工作。同时，为了保证整个系统和信息的安全性，NHS为每个终端用户都建立了相应的安全保证系统和权限认定机制，医生必须获得相应的登录权限才能使用系统。
在病人转换GP和病历共享的过程中，有一个非常重要的问题需要解决，就是病人身份识别。以前GP只能通过患者姓名、出生日期、原住址等信息确定患者的身份，但由于英国有很多的移民或难民，他们有的不仅不会讲英语，甚至连自己的生日和出生地都不知道，这样就会出现非常大的问题，特别是在急诊系统。现在，NHS建立了一个个人身份识别系统（Personal Demographic Service，PDS），它的数据库中拥有英国全部患者的姓名索引，而NHS且每个患者建立了一个全国唯一的身份识别标识。GP只要在TMS中输入患者识别信息就可以确定身份，并且通过集中存储中心的数据库共享病历，这样患者就不需要新建一个病历，既保证了患者的病历和医疗保健的连续性，有保证了患者的安全。“尽管建立唯一身份标识的工作非常复杂和繁琐，需要耐心和时间，但它是整个系统的关键所在”Granger先生表示。

Young_Tsui

系统与业务流程的整合
系统与业务流程的整合包括系统与流程的整合，以及不同系统间的整合两个方面。例如在ICU里有很多设备，这些设备符合不同的临床协议或标准，由不同的生产商提供，设备的软件有的可能还处于比较固定和封闭的状态。因此就必须建立一个信息系统，实现系统与各种设备之间的交互和数据采集。同时实现病人从入院，到ICU，到普通病房，到最后出院的整个流程的整合，这是单个医院内部的整合与信息共享。然而，英国全国有200多个ICU，每个医院有着不同的流程，要实现覆盖全国的信息采集和共享，就必须实现不同医院不同系统之间的整合。
NHS的一项调查发现，医生们一般更关心与自己临床业务相关的系统，希望自己使用的系统拥有尽可能多的功能，可以实现根据不同疾病、不同分类进行单独设置，而且希望把临床和科研结合在一起，这种需求致使医疗信息系统变得越来越专业化，越来越复杂，最终导致不同系统之间的整合变得非常困难。
Granger先生介绍：NHS投资数十亿英镑，建立了覆盖全英国的诊断影像存储和共享系统，病人在NHS下的任何一家医院拍摄影的影像片，都可以通过系统在全国共享。但在项目实施过程中他们发现，一些厂商的影像系统的功能非常强大，执行的标准甚至比DICOM标准还要高，图像质量也非常好。但也正是由于系统拥有太多的功能配置致使交互性降低，从而使这个系统在交互性测试中没有通过。在临床工作中有很多非常好的软件，但是一个系统不能独立存在，必须要和其他的系统或设备实现交互和共享才能支持临床。所以，必须要在全面的临床功能和交互性之间找到一种平衡，既能满足临床需要，又能实现共享。“我们的目的是建立一个可以覆盖全国的影像共享和交互系统，而不是建立一个为医生提供尽可能多功能的影像诊断系统。共享系统所提供的应该是最基本的功能，这样才能使整个系统更加有效。”

NHS遇到的问题和障碍
Granger先生在谈到NHS在信息化建设中遇到的最大的问题和障碍时表示，经费不足是最大的问题，也是全世界遇到的共同的问题。第二个问题就是规模与整合程度的问题。一个系统可能适合一家医院或一个镇，但不一定适合整个地区或全国，因此必须要平衡软件系统、临床功能、系统规模以及整合程度之间的关系。
供应商的选择也是一个重要问题，一个全国性的信息化项目完全由一个供应商来实施是非常危险的。5年前，任何一个英国人都不会想到，英国著名的罗孚（ROVER）汽车公司会被中国厂商收购。同样，美国著名的医疗软件公司IDX Systems，20年前就开始研发医疗信息系统，而现在却被GE收购了。那么，业内现在谈论的Cerner、EPIC、Medtech等公司，5年或10年之后是否还会存在？如果在全国范围内部署某一家公司的解决方案，那么这家公司就有可能会左右整个市场和国家医疗系统，这是非常危险的。目前，在俄罗斯、印度和中国都在大力推进医疗改革，由于国家对于信息化的投入不足，所以对供应商和系统的选择变得更加重要。在确保采购的软件的适用性、兼容性和安全性的同时，还要考虑是否符合国际或国家标准，最后也要考虑供应商的稳定性和场份额，这样才可能保证整个系统的整合、交互、有效和安全。

对中国医疗信息化建设的建议
首先，中国正在建立的全国性医疗信息系统，应该以广泛覆盖、高效、可共享和可交互为目的，让所有的医院和诊所都能够分享到这个系统所带来的好处。
其次，这个系统的建立，应该先在单个的机构或医院实施，然后才是区域性和全国性的实施。在这个过程中要衡量究竟有多少科室和系统需要整合，整合的深度怎样。然后要衡量需要多少资金来支撑这些整合，要在投入和整合上取得平衡。
第三，由于中国有世界最大的人口，而且大部分人口来自农村，患者的身份确定问题是一个重大挑战。因此，中国应该建立一个全国性的中央管理机构，为每一个人建立一个全国唯一的身份识别代码。由于在中国存在一定的身份证重复的现象，所以除了姓名、身份证号码、医保号码以外，还要增加几个备选项。这个过程非常复杂，不可能很快完成，但非常重要，必须要做，这样可以大大降低混乱和风险。
第四，系统必须符合通用的标准，如HL7 3.0等。
第五，在国外很多医生对于信息系统的使用还存在一定的抵触心理，因此要利用一些手段，如支付一定的报酬等，来鼓励和支持医生，特别是农村或社区的基层GP使用电子信息系统。并且要对他们进行长期、反复、多次的培训，让系统成为他们日常工作必不可少的一部分，才能使整个系统更加有效，只有这样才能真正使信息共享为医疗带来好处。

(注：文中所指英国主要指英格兰)