1 - 互操作是医疗信息化建设的必然趋势

Young_Tsui

2007年10月，卫生部电子病历委员会发布了《临床检验结果共享系统互操作性规范》，这是国内发布的第一个医疗信息系统互操作性规范。规范定义了不同医疗机构或信息系统之间临床检验结果共享的集成方式，对于中国医疗行业多系统数据集成和共享具有规范和指导意义。
2009年5月24日， 在南京举行的2009中国医院信息网络大会上，卫生部电子病历委员会进行了“临床检验结果共享互操作性概念验证演示（POC）”。GE、IBM、芬兰MyLab、天助盈通、嘉和美康以及浙江联众等来自国内外的6家医疗信息系统厂商，运用《临床检验结果共享系统互操作性规范》定义的方法和接口，实现了各自系统的互联互通和结果共享。
中国医药卫生信息协会副会长，电子病历委员会技术工作组组长李包罗教授，在演示成功后表示：“今天的演示仅仅是最基本的概念验证，主要是想通过这种方式，让大家了解互操作的概念、医疗信息系统的集成方法，以及其中的关键技术环节。但是，目前它还不是一个直接可用的产品，要使它变成真正的产品，还需要医疗机构、研究机构以及厂商共同携手，投入大量的人力、物力、资金和时间才可以实现。《临床检验结果共享系统互操作性规范》仅仅是电子病历委员会研究建立的第一个规范，下一步还要建立放射影像、转诊摘要、检查结果、用药记录等多个规范。只有通过各方的努力，把这些规范真正地变成产品，才能真正实现电子病历信息的共享和互操作，才能实现区域医疗信息化，这是正确的方向、技术路线和方法学。”
美国第一任医疗信息技术协调官David Brailer博士说过：“除非我们能够实现医疗信息系统的互操作性，否则医生们就会抵制信息化的投资，潜在的临床与经济效益不可能实现，众人苦盼的医疗体制改革亦无从谈起。”


(文 崔泳)

Young_Tsui

实现互操作是未来医疗信息化建设必然趋势

本刊记者  崔泳

医疗费用增长过快、医疗资源分配不均衡、可及性差、医疗机构效率低下、医疗差错难以控制、医疗质量有待提高，不仅是中国也是世界各国医疗卫生事业所面临的挑战。尽管医疗体制和保障制度不同，但各国都把医疗信息化建设当作医疗卫生事业发展的重要支撑和手段。中国的新医改政策也对医疗信息化提出了，建立区域卫生信息网络与全民电子健康档案的要求。
建立区域卫生信息网络与全民电子健康档案的目标，就是为每个居民建立安全的、完整的、全生命周期的健康和医疗服务记录，使经过授权的医务人员和个体在任何地点、任何时间都可以获取到全面和准确的信息，用于个体的诊断和治疗，同时为公共卫生、医学研究和医疗卫生管理提供决策依据。区域医疗卫生信息网络的核心是电子健康档案的共享，一旦电子健康档案能够实现数据共享，便可实现贯穿整个医护过程，横跨医疗服务机构，跨越地理位置，从而达到有效地控制医疗费用不合理的增长、减少医疗差错、提高医疗与服务质量的目的。

电子健康档案与电子健康档案系统
根据国际标准组织（ISO）2005年的定义，电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是指个人健康资料的数字化的记录。而基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统叫做电子健康档案系统（Electronic Health Record System, EHRs）。E HR具有以下基本特征：信息能够在不同EHRs之间传递；信息能够持续更新；信息能够被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病疫情分析等；以及具有一个标准化的，独立于具体的EHRs的逻辑信息模型。
电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是指医疗机构（如医院）保存的个人健康档案资料的数字化记录。从这个意义上讲，电子病历是电子健康记录的重要组成部分，电子健康档案是电子病历在概念上的延伸和扩展。除了一些特定场合，如区分电子健康档案的用途（治疗还是健康管理），EMR与E HR经常交叉使用，在概念上没有本质区别。（注：卫生部电子病历委员会《国外电子病历应用现状与发展策略》）
电子健康档案主要包括：病人人口统计资料、历史健康资料、免疫现状/治疗史和医学警告（如药物过敏）、实验室检查结果、医学影像检查结果、其他临床图像、用药史、基于证据的医学建议、门诊/住院/体检记录、费用支付记录、费用补偿记录、以及健康指导和诊疗计划等。
为了促进中国电子病历的研究、开发和应用，并为中国电子病历的发展制定蓝图和规范，一些政府机构、医院、学术机构以及厂商于2006 年4月共同发起成立了卫生部电子病历委员会（China EHR Steering Committee）。委员会的目的是基于开放工业标准对患者的长期、完整健康记录进行交换和存取。电子病历委员会目前的主要工作是建立区域健康信息共享模型， 并开发出医疗信息在不同医疗结构和不同信息系统之间交换与共享的互操作性标准规范。

什么是互操作性
区域医疗卫生信息化的核心是电子健康档案的共享，而要实现不同医疗机构以及不同医疗信息系统间E HR信息的交换与共享，就必须实现E HR系统之间的互操作性。
互操作性（Interoperability）也叫交互性或互通性，1990年美国电器与电子工程师协会（Institute of Electrical & Electronic Engineers，IEEE）把互操作性定义为：两个或多个系统或组件之间交换信息以及对所交换的信息加以使用的能力。
Interoperability：the ability of two or more systems or components to exchange information and to use the information that has been exchanged. (IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries)
互操作性包括两方面的内容，一方面是语法互操作性（Syntactic Interoperability ），即不同系统间可以进行通讯和数据交换，其基本要素包括数据结构、数据格式、通讯协议以及接口描述等，XML或SQL标准提供的就是语法互操作性。另一方面是语义互操作性（Semantic Interoperability ），即不同系统之间所交换信息的意义，可以被对方正确的理解和使用。要想实现正确的理解和使用，就必须对如何理解和使用这些信息达成一致。
2007年卫生部电子病历委员会翻译出版的，加拿大Inforway公司《电子健康档案蓝图——可互操作的电子健康档案架构》一书的中文序言中，把互操作性定义为：在不同的域之间、在已存在的、地位互相平等的应用之间，实现信息的互通、交换、语义理解与共享的能力。互操作性与传统上所采用的企业内部的信息与应用集成（Integration）有根本的不同，互操作性的首要目的是实现不同结构（Stockholder）之间电子健康档案共享。
同时，由于信息交换的实现往往要由多个角色通过有序的多个交易（Transaction）配合完成。仅有信息内容的标准化、信息交换格式的标准化还不行，还必须有角色、事物和流程的标准，这一整套标准集合称为互操作性规范（见图1）。

什么是IHE
IHE（Integrating the Healthcare Enterprise，医疗企业集成）计划是由北美放射协会(RSNA)、医疗信息与管理系统协会(HIMSS)，以及一些厂商和医疗机构在1998年发起的标准协调的努力，其最初是为放射影像业务开发标准的互操作性规范。IHE在放射学领域成功地开发了一系列集成规范，并进入了许多其他领域，已成为具有高度影响力的国际性医疗卫生IT标准协调组织。
IHE的目的是建立融合和实施多个标准的共同框架，使卫生信息在机构、区域之间和谐、可衔接、没有空白或重迭的流动，同时推动已有的卫生信息以及信息技术标准的公正选择和协调使用，解决实际临床应用的需求。IHE专注于医疗卫生的某一专业应用领域（Domain）或医疗IT通用服务领域，通过对应用领域的实际场景和需求（即用例，Use Case）进行分析和归纳，从而抽象出这个应用场景中的角色(Actor)以及角色之间的互动（Transaction，交易或事务），然后通过选择和规范已有的标准制定出集成规范 （Integration Profile），以解决应用领域中的各个角色之间交易流程的信息集成问题。到目前为止，IHE在放射影像学、医疗IT基础构架、心血管学、检验学、放射肿瘤学、眼科学、病人医疗协同以及病人治疗仪器设备等8 个领域制定了64个集成规范。IHE每年在全球各地举行“互联互通测试”，目前全世界已有超过200 家厂商的参与其中。
IHE不是一个标准，而是规范，它定义的是多个交易互相配合的工作过程。IHE的目标是实现互操作，但由于它仅仅规定了交易（Transaction）的互相协调机制，强调的是相互连通的流程，而没有强调信息架构和语义的理解，因此IHE是实现互操作的保证，但只靠IHE不能完全实现互操作性。

临床检验报告共享与系统互操作性规范
检验报告共享是指当患者医疗需要时，医生可以以电子化和自动化的方式从其他医疗机构，获取患者在该医疗机构的检验报告并以可理解的方式再现。临床检验结果报告是实现EHR的典型方法，它有利于患者在医疗机构之间医疗的连续性，有助于降低医疗费用。实现检验报告的共享需要具备一下几个条件：完善的检验结果互认制度（政策上），保证医疗机构之间检验的质量标准得到落实和认可（质控上），以及网络互通、传输安全、电子化存储、授权机制、结果唯一关联于可标识患者（技术上）。
    互操作性规范是把现有医疗机构之间临床文档交换与共享的需求和场景，归纳成一系列与互操作性任务有关的工作流程步骤，并进一步抽象建立互操作模型。然后通过对现有医疗卫生信息化和通用信息技术工业标准进行选择和规范，去解决模型中每一个任务的互操作性问题，从而开发出的一套标准集成。《临川检验结果共享系统互操作性规范》是卫生部电子病历委员会发布的第一个互操作性规范（Interoperability Profile），它基于IHE-XDS跨机构临床文档共享规范，定义了不同医疗机构或信息系统之间，临床检验结果共享的集成的技术路线和方式。
该规范定义了临床检验结果报告在架构与流程（IHE Profiles）、数据交换（Block Building：XML，ebXML, XDS, CDA, HL73.0）、以及语义理解（CMV，Data Elements，Data Dictionary，ICD，SNOMED, LOINC）等多个层次的技术标准。可以实现临床检验结果报告交换和共享过程的全部功能，包括：内容和格式定义，报告发布，报告查询和定位，报告获取，报告修订及再版，报告就绪通知，以及跨医疗机构的患者标识机制等。

实现交互性规范是未来的方向和趋势
美国在医疗信息标准方面有2个重要的委员会，即卫生信息技术标准委员会（HITSP）和卫生信息技术认证委员会(CCHIT)。HITSP负责公布业务用例，并开发相应的互操作技术规范，而CCHIT是HIMSS下的一个组织，则负责进行互操作标准化认证。与IHE测试相似，CCHIT每年举办互操作测试(Interoperability Conectathon)，参加测试厂商的软件或系统如果可以按照互操作性规范实现互连互通，就可以授予互操作认证证书。同时，国家在制定信息化发展政策时，会鼓励和促进这些标准化产品的应用和发展。
2008年圣诞节，美国卫生部长Mike Leavitt博士，在关于医疗信息化的讲话中说：“如果政府刺激经济的资金所建造医疗信息系统，不能实现医疗信息的交换和共享，那么我们现在所做的只不过是用更为昂贵的计算机化的“烟囱（孤岛）”来替换纸制的“烟囱（孤岛）”。而那些重要的医学信息仍会分散在各自的系统中，不会被有效地利用和共享。任何用于电子健康档案建设的刺激资金，应该只提供给那些经过CCHIT交互性认证的产品。”

Young_Tsui

文章PDF版：

张琨

虽然很多人对互操作性的翻译有不同的意见，但interoperablity已经成为行业发展的不可逆转的趋势，不光是医疗卫生，看看能源、电信、金融...哪个行业不是往这个方向发展呢？！经常和这些行业的顾一起交流，互联互通是我们这些隔行如隔山的人的共同话题！

ironstone

互连互通是发展方向，但也有现实问题要，比如这个里面说到的：

中山大学推行医院信息共享遭遇难题

       现实与理想之间似乎总是存在着距离。

　　试图在新医改来临之时，初步做到“走进一家医院，八家医院为您服务”的“中山大学信息共享工程”就是这样的一个样例。

　　日前，记者通过对中山大学下属的八家医院进行调查后发现，这一“事关医改的工程”从2008年10月初启动至今，并不像起初设想的那样发展顺利。

　　大部分医院不积极

　　中山大学旗下共有八家医院，包括5家三甲医院，3家二级医院。其中5家三甲医院中又包括3家综合性医院，2家专科医院。与全国各大医院相似，中山大学各附属医院之间同样存在信息化建设进程不同、信息系统种类各异、医疗信息分散独立等情况。

　　目前，5家三甲医院已被纳入第一批试点医院并签订了自愿加入协议，而据称，其他3家医院因目前对此信息共享平台还没有特别迫切的需要，故没有加入其中。

　　尽管加入了这一协议，中山大学第二附属医院一位主管此事的管理者仍然认为，信息平台虽然在科研方面会发挥非常大的作用，但医院不得不考虑其经济投入问题。

　　记者了解到，积极参与该工程建设的中山大学第六附属医院，为了对网络硬件进行改造，已经向其中投入了近200多万元;不止于此，由于数据共享平台架设在中山大学北校区，距离该医院有7公里之遥，该医院还必须专门租下一条每个月租金高达1万元的光纤线路。

　　该人士透露，医院对此工程积极性不高的更深层次原因是，目前信息共享和医院利益导向不一致，国家也没有相关的配套政策。他以人事管理为例告诉记者，当人事关系固定在某一家医院的医生去了其他医院进行短期工作，势必会出现薪酬分配等经济利益纠葛。

　　“各医院在转诊、检查互认和共享资源等方面进行利益分配时如何协调，需要一套机制来进行保障”

　　另一家医院的一位相关管理者说，例如，在病例档案信息共享的大环境下，一位需做心脏搭桥手术的病人在中山大学下属的A医院挂号、做完检查后，又转到B医院做手术，这就意味着A医院将失去高达十多万元左右的收入;而如果一位COPD(慢阻肺患者)患者从A医院转院到B医院，那么，A医院将可能失去一位长期付费的病员，其给医院收入带来的损失同样也很可观。

　　“如何建立一套合理的利益分配机制，让各医院共赢是一道难题。”该工程的一位参与者说。

　　而在解放军总医院计算机中心主任薛万国看来，假使医院目前能做到检验、检查结果的互认，但是由此产生的医疗风险由谁承担却没有清晰的界定，这些问题将使该工程的发展难以推进。

　　工程坎坷三步走

　　面对医院的各种担忧，学校方其实也并不是没有考虑。早在2006年，中山大学黄达仁校长就提出来“走进一家医院，7家医院为您服务”的理念。2007年，为了保证各医院在信息共享时更加顺畅，中山大学医管处牵头下发了一个文件，要求对各医院准入资格进行评定。

　　据中山大学第二附属医院医务科科长陈唐义介绍，参加信息共享的医院必须要在硬件设备、人员素质等方面达到基本要求，包括设备型号、医生职称和工作年限等。在技术层面，中山大学医管处对各医院的检查项目和数据标准化进行协调，并对各医院临床检验实验室进行准入验收。

　　这一医疗信息共享工程，将包括临床支持、公众导医、医疗管理和科研教学四大部分。目前，该数据平台由中山大学网络中心提供技术支持。据中山大学第六附属医院院长兰平介绍，该工程的建设将分为三个阶段进行。第一阶段搭建信息共享架构;第二阶段重点建设工作协作机制和交互服务门户，同时将另外三家广州市以外的二级医院纳入;第三阶段重点建设并完善医院共享信息服务和交互门户。

　　目前中山大学正在着手搭建第一期信息共享架构，并且已经为该数据平台的建设投入了一千多万元。尽管如此，这还是多少令医院感到些许失望。据陈唐义介绍，此前各医院都希望中山大学医管处能为医院解决数据库标准和信息系统接口等实际问题，而不仅仅是搭建一个平台。

　　而对于第二个阶段中所描绘的工作协作机制，医院方的认识为：工作协作包括人员共享和医疗设备的共享，前者的协调通过会诊费来实现，后者则通过灵活安排患者在各医院间接受检查实现。据了解，这也是在由中山大学组织多次会议后得出的方案，而此间更深层次的协作机制、补偿方式等问题均未涉及。

　　对于中山大学“信息共享工程”而言，其最大障碍仍是信息共享管理模式和制度的建立

　　“第三个阶段是问题最多的”。中山大学附属眼科中心党办的卢科长认为，“信息共享将会涉及到对人、财、物的的总协调，而现实情况是谁具有这个资格?虽然信息共享平台由中山大学医管处管理，但其仅是一个正处级单位，在中山大学系统内的好几家副厅级医院面前，他是否有决定的权利?”卢说。

　　此外，平台如何持续发展也是一个大问题。

　　“平台的维护肯定不是纯商业性质，应该包括政府、商业和民间多方面。”兰平认为，甚至以后参与的医院都要为这个平台的维护进行投入。大型医疗信息共享平台中的信息具有很高的含金量，可以在第三阶段时提供给公共卫生部门、保险部门甚至药物研究部门，以维护自身运行和发展。

　　据了解，面对诸多问题，中山大学已经开始委托学校财务处牵头，专门成立一个机构来研究其中的问题。

　　管理难题比技术难题还难

　　尽管校方在如何保障该信息共享工程的顺利实施方面令医院方感到困惑，但该工程却引起了广东省卫生厅和同行的高度关注。

　　而且，该信息共享平台启动当日，广东省卫生厅、广州市卫生局等领导都参加了其启动仪式。他们的讲话给参与者透露出一个信号：如果平台建设较成功，政府将会引入资金与学校加强合作。

　　“领导们是非常支持这个事情的。”兰平表示。

　　然而，目前真正能实现信息共享的医院极少，各地区都还处于各自探索的阶段。对于中山大学“信息共享工程”而言，其最大障碍仍是信息共享管理模式和制度的建立。

　　“这实际上是管理模式的巨大改变。要建立这个模式，管理上的难题会大于技术上的难题。”薛万国说道，“在缺乏国家配套政策的时期尝试医疗信息共享，组织实施者更应该在充分论证的基础上进行，而不是摸着石头过河，盲目上马。”

张琨

面对挑战就是两种，一种正视，找到应对挑战的方法，一种是旁观，看笑话。心态决定选择，选择决定价值。

brian_zhang

只靠政府和领导牵头很多事情是实施不下去的，最主要是能不能把很多东西贯彻执行下去才是根本。技术不是问题，最主要是体制和思想的改变。

熟透番薯

只靠政府和领导牵头很多事情是实施不下去的，最主要是能不能把很多东西贯彻执行下去才是根本。技术不是问题，最主要是体制和思想的改变。
brian_zhang 发表于 2010-2-15 10:54

                               
登录/注册后可看大图

跨机构不同系统和平台的医疗信息共享，整合流程和信息，技术难度还是有的，眼前医院信息系统还不成熟，技术方面要做的事情还很多。
管理和业务也存在挑战，实施过程的协调等等，应该说都不容易。

yangzheng

不管那个行业,互联互通都有技术难点与管理,工作流,思想方面的难点.