病历管理制度说

JohnDoe

《医疗事故处理条例》简称《条例》 和《医疗机构病历管理规定》简称规定 的出台 对病案管理工作产生很大影响。《规定》根据《条例》进一步补充了病历的保管、编号、使用、传递等规定 重点对病历复印复制 的受理程序作了较细致的规定。这给病案工作提供了法律依据 但在具体运作中还有很多困难 尤其需要加强病案工作内部管理。
　　“病历”、“病案”虽有别 但都必须按《规定》管理。《条例》、《规定》一直用“病历”一词 只在《规定》中有一处用了“‘病历’和‘病案’”两词。一般来说“病历”和“病案”的解释是相同的 笔者认为应把“病历”当作“病案”的形成过程 而“病案”则包括病人诊治全过程、各种责任性资料、管理需要的其它有关资料的完整病案 并归档装订成卷 禁止拆卸、损坏和涂改。“病案”和“病历”区别在于“案”和“历” 但是都必须按《规定》管理。
　　对“复印或复制”病历要有明确的理解 应该由病案部门为申请人提供复印或复制的病历资料 如无特殊法律手续 则禁止拍摄、扫描病案资料。
　　笔者认为“医疗服务质量监控部门”包括医务科、质控科、医政科、投诉信访科、病案室、统计室等 这些部门可能同时存在 都有相关的指挥调度职能。必须指定一个部门统一负责病案管理、保存、受理 提供病案查阅、复印和复制服务。减少中间环节 强化管理 防止推?扯皮、责任不清等隐患。发生纠纷的病历 理应由投诉科受理和处理。未归档病志应由医务部门受理。
　　《规定》中“代理人”、“代理关系的法定证明材料”、“有效身份证明”这些专业词语 容易误解 必须弄清意思 统一认识。一般情况下组织或行政介绍信可作为有效证明 但在特殊情况下不能当作法定证明材料。
　　《规定》严禁任何人涂改、伪造病历 为此临床医生必须及时准确客观的书写病历 一旦形成完整记录 禁止更改。如遇有患者为保险、打官司、伤残鉴定等个人意图 要求改写病史记录 必须拒绝。首次病程记录、住院病历、病历小结、出院小结中的主诉、病史记录易出现矛盾 以及与各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致 易引发纠纷。所以 记录时要询问清楚 科学分析 前后一致。尤其注意外伤病历不要遗漏病情 并要严加保管。
　　临床医生和质管医师应该有权在限定时间内 按规定格式修改常规的医学术语错误和补充遗漏内容。以保证病案资料的客观性和科学性。
　　《规定》中没有涵盖的 对医疗安全和病案安全管理具有较大影响的病案工作应加强配套管理。受理《规定》中没有明确规定的复印或复制病历资料的其他申请人 如申请人是企、事业单位代表 为查实患者住院情况时 可参考《规定》中申请人应提供的证明材料和提供明确的组织或行政介绍信 可根据介绍信的具体情况予以受理。
　　保险机构查询保户既往有无住院史时 年限和姓名不确定 只能由申请人自己翻阅资料 很难控制。所以 要求其申请人不仅按《规定》提供证明材料 保险部门还应在保险合同上注明查询以往住院史权 并依法向医院和患者保证信义。若没有理清关系理应不予受理。
　　《规定》没有明确病案室归档病案复印或者复制的申请、受理、提供服务的具体程序。医疗机构在制定病案管理制度时应加以完善。
　　查阅、复印病历和盖公章 应在病案室内完成。减少中间传递的不利环节。
　　加强病案组织管理 统一病案管理机构和人员编制及其职权。
　　制定病案管理规范 建立健全各项规章制度。如病案的形成和流程管理制度、归档制度、病案各项业务工作制度、临床借阅制度、考核奖罚制度。再如 归档资料应包括入院前检查和在外院检查而作为本次诊治依据的资料。
　　应加强对病案管理部门病案室 工作的管理 以确保病案安全和《条例》、《规定》的顺利实施。医院病案管理业务是由病案室全权处理的 除病案书写质量由质量监控部门直接负责外 病案的建立、流程、跟踪、归档、病案质量关、业务处理、信息分析、保管、对院内外服务 整个病案管理质量都直接由病案室独立管理和具体运作。如果放松对病案室的管理 或病案管理不被重视和重视不当 病案管理部门权威性不强 思想涣散、制度执行和管理不严就会发生病历在流程过程中出问题 以及查找困难 病历丢失。