[原创]临床文档结构化

sbf2000

今天再次细看了http://www.miforum.net/cgi-bin/topic.cgi?forum=10&topic=26&show=0中“有没有朋友做过病历结构化设计？”一贴（简称“上贴”），觉得大家在临床病历文档结构化处理方面都有较深的思想理解和实践经验。于是，我想再做一贴，引发大家更全面的讨论，本人便可更深入地向大家学习学习：-）
上贴中，
首先是仙人掌提出了文本病历结构化的问题，他着眼的文本病历是现行使用的手工病历本中的内容，如现病史等，而“后期的查访记录、病程记录、交班记录、出院记录以及病案首页等”他是认为已经结构化的内容了。他还提出了文本输入的思路：“利用智能狂拼或黑马神拼的强大汉语库及它们的文本学习技术，从我搜集来的大量病历文本中提取术语词或短语”，“分发时要导入字库”。我想，他的思路是主要是用电脑简单地实现手工病历，在实现方法上比较简单，内容和流程照抄手工病历，但实现时工作量会巨大，难已通用，而且所实现的并不能称为电子病历，这在其它文章中写有很多人已提到。他实现目的主要是为目后的统计方便，这一点上，很多人的最初愿望都是这样的，这也是电子病历的最重要优点。
然后是ironstone发言，他的着眼点是通用的结构化病历（我认为）。他指出了技术和非技术都有难点，但强调了非技术难点：“文档结构的拆分”、“内容的分类”、“对他们通过大量的临床病历书写来提高临床思维能力的功效就要大打折扣了”等。他的思路让我们考滤得更多，不但是技术实现上，还有实际应用的问题。
接着，小城医生引出了“知识库的建立”的问题，starsshow认为“知识库的建立恰恰是个技术问题”。而tianma担心结构化病历“造成大量的雷同病历，而丧失个性化描述”，对此仙人掌有反对意见。
最后由starsshow将处理病历的功能总结为：1、方便的输入；2、能够检索、统计；3、病历质控；4、系统间数据/文档交换。我想再加一点：5、内容提取。我认为这点很重要，很难实现！
我在上贴中提了“对象导向；属性模板”的实现思路，这个思路是来源于HL7和CDA规范的，对此ironstone也提出了一点实际实现中问题，如文档树的分类，模板个性化要求等。这些都来源于实践经验，是不可以不考虑的。在今后的讨论中我将进一步展开“对象导向；属性模板”细节问题，我想以HL7和CDA为技术依靠，完善一套较全面系统的临床文档实现技术。
上面只是本人即时的理解，有曲解他意的，请多多包涵！
希望大家踊跃发言：-）

ironstone

纠正一下啊，以上ironstone的内容，实际上是danelchen的内容，呵呵，可不敢冒名了。

sbf2000

噢，对不起，看错名了，总以为你们俩是一个人。

tianma

再回顾朋友们的发言，感到有所启发。谢谢sbf2000。
我考虑有以下几点，请大家指正
1 结构化病历应该以CDA规范为基础。这一点应该成为我们的共识。
2 方便的输入方式是实际使用需要解决的难点。“对象导向；属性模板”应该可以作为基本思路。上面提出的输入思路大多可以列入属性模板的范围。
3 “对象导向；属性模板”实施还有许多难点。例如：由于医学的复杂性，属性模板可能过于庞大，结构层次过多。CDA的层次已经比较多，而属性模板还要在此基础上再加若干层次。制作一个病历记录的不同部份时，需要多次选择属性模板，操作未免过于麻烦。
4 对于病案首页这类格式固定的内容，用导向及模板生成文档比较合适。而对病程、查访等变化较多的记录还有些难点。例如，某患者患一非遗传性疾病，可检查发现其家族均有同类疾病。按此病种导向生成的文档就不可能反映这一特殊情况。虽然医生可以手工补写进入文档，但由于生成的文档通常比较全面，而且不会有大错。他未必会自找麻烦，将这个性化的内容补进来。我说的“个性化”就是这类情况，并不是指文体和结构的“个性化”。

sbf2000

看来朋友们对CDA规范和“对象导向；属性模板”持认同看法的。这里我想提一下基本概念定义的问题，以便讨论并达成共识，这有助于今后大家讨论时有一个相同的参照。
1.CDA规范：CDA规范是HL7 V3的一部分，它与V3DT、V3 Message、RIM、V3 Templet等有直接关系，是HL7 V3的组成部分之一。它现有的版本是ANSI/HL7 CDA R1.0-2000，最新的草案是http://www.miforum.net/distillate/HL7/CDA_Framework.1.05.5_21_02.doc（我只知道这个）。它的最近发展情况请看http://www.hl7.de/veranstaltungen/kongress/cda2002/progoverz.html中的内容，特别是：其中的“CDA Advanced Tutorial”和“CDA Introductory Tutorial”比较全面地介绍的CDA的过去、现在、和将来。
CDA规范是基于XML语言的，它早期用XML DTD表示，现在都用XML Schema表示。看看HL7 V3 Ballot3中的内容，大家就会明白XML Schema对HL7 V3有多重要了，而CDA是第一个采用XML的规范，它更依赖于XML技术了。
2.对象导向；属性模板：这是我自己想的一个提法，这几个字忘了是从哪个编程读者论坛中学来的。
2.1 对象：指RIM中定义的所有对象及其扩展，应该说这里的对象对现实事物的抽象是很完善的吧。
2.2 属性：指上面对象的所定义的任何属性或属性集。属性与数据类型（V3DT）的关系密切。
2.3 模板：HL7 V3有一个模板规范，正在制定，我还没细细研究过，不知能不能完全在这里用，但我想，这里的模板应该主要指的就是HL7 V3的模板。我想，首先可把模板分为两种，一、结构模板；二、值模板。前者可用于产生文档框架，后者用于填充文档内容。
3.对象与模板：两者关系是一对多的，由于对象这间关系是很复杂的，有关联、集团、继承等（去看看UML对象设计），所以模板之间的关系更复杂，一个大的结构模板可以有多个小的结构模板组成，每个小的结构模板又可以由多个值模板组成，这里的组成方式是多样化的，是由CDA规范定义的。正由于关系复杂的模板，它们的合理拼接产生了内容丰富的临床文档。
4.导向：讲了上面的三个内容，导向就不难理解了。它是简单含意是对象引导模板，也就是以对象层次为引导，从大的文档对象，分成文档头对象，文档体对象，再将文档头、文档体同样引到更小的对象。每个对象引出后，就可以选择或制定它的模板（模板可初始，也可以现制），也可以不用指定，因为父对象的模板可以直接包含子对象的模板。这样，导向到最终，就形成了一棵内容多样化的灵活的文档树，它可存为XML文档，再能过XSLT形成可视化文档。
这里导向用的就是CDA规定的文档框架。CDA是框架是可以作本地化扩展的。
要避免楼上所说的“属性模板过于庞大，结构层次过多”的情况以及一些“个性化”要求，需要我们在用户界面上下大功夫，努力使模板的选择套用成为很自然，很简单的事，这还有待于进一步的研究。
我上面的概念分析肯定有很多不恰当之处，希望各位指教！

ironstone

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本主题移动到HIS论坛，以保持和原来的主题的一致，对此带来的不便，论坛表示歉意。欢迎大家继续深入的讨论。
该贴子是管理员从<a href=forums.cgi?forum=1>医学信息学研究</a>转移过来的！

sbf2000

上面我论述了“对象导向；属性模板”中的一些概念。接着我想再考虑一下有关编码的问题。
众所周知，中国还没有象SNOMED、LONIC那样的医学术语编码标准，只有ICD-9和ICD-10正被普遍采用。那么在没有标准编码的条件下，我们如何去处理结构化文档中一定要用而且广泛用到的编码的问题呢？
考虑一下现在的HIS系统，绝大部分HIS到一家医院实施时，第一步就是要做编码初始化工作，也就说，虽然几家医院用的是同一套HIS，但他们的编码方案也是各不相同的，只有一些常用的编码（姓别、国别等）是相同的，这些编码可能在不同厂家的HIS中也是相同的（相互抄袭的）。总之，现在能统一的编码很少，不能统一的编码很多，这也是我们国情所定，不太可能在短期内有很好的解决方案。
如果我们用国外的如SNOMED、LONIC那样的编码，首先要做翻译，工作量巨大；就是翻译好了，也不一定能完全在我国适用。如果要完成这些编码的本地化工作，我想，可能一定要卫生部那样的权威机构才有能完成吧，我们只能等待那一天了！
作为对临床文档结构化的研究，我想不应该被因为没有编码而停止下来吧。现在只能采取如下办法：
1.学习HIS系统，自编编码；
2.尽量参照SNOMED、LONIC的编码方法（而不是内容），适应HL7的要求；
3.求少求精，只对必须用的内容进行自编编码，编码方法要科学，争取以后成为中国标准：-）
4.编码可以用XML文档来存贮，并不一定要用关系数据库。
5.考虑一些编码直接由用户维护，省得为不能收全所有编码项而苦恼！
......
想不出来了，朋友们帮我再补充补充吧！

sbf2000

今天，再写一点结构化临床文档的基本特点：
1.临床文档是要长期保存的。一般医院都保存着几十年甚至上百年的病历资料，通常是用纸张，有的是用缩微胶片等。由于病历资料很多，一所中等医院都有几十万份住院病历，而门诊病历更多（一般保存不久）。如果能把病历完全实现电子化、结构化。则病历的保存将非常方便，所需的保存成本也会大大降低。这是临床文档进行电子化、结构化最好理由之一。也是电子病历的主要优点之一。
2.临床文档中的内容是要反复使用的。每一份文档都是一份病情和临床诊治的原始记录，这些记录将会在接下来的医疗过程中经常被参考使用。现在手工病历在这方面的功能比较差，所以，病人在一个医院就诊时做过的检查和化验到了另一家医院一般都要求重做的。如果电子病历能够做到检查化验结果共享的话，这将是一个利国利民的大进步（医院可能要损失一部分经济收入）。因此，临床文档结构化是值得我们去研究的。它将进一步促进病历在医疗诊治过程中的作用！
3.临床文档是非系统依赖性的。也就是说，结构化的临床文档一定要有标准，无论使用什么系统生成的临床文档，其内容和含意还是能够共享的。不能像现在的HIS哪样无标准，不可互联。这方面HL7 CDA是现在准好的标准了。
4.临床文档同时也是有法律效应的文档。因此，临床文档是严肃的，一经确认，不允随便更改的。同时，临床文档的每一个内容应该都有安全控制的。不允许越权查看和修改临床文档的任何内容。
5......
就写这些了，朋友们，有空帮我补补完整：-）

ironstone

有一个问题是现在的国内医保体系对医疗行为的影响应该如何处理？比如医保限制一次住院只能看一种病，或一次住院费用不能超过多少钱，因此医生可能会要病人以不同的名字入院，或者在住院费用到达某个程度的时候，让病人重新入院，这时候在医疗文书上已经全部是新的资料了，甚至住院号，姓名等都换了，这样对于以后的医疗数据的提取和挖掘工作的影响不知道有没有考虑过？

danelchen

的确，这些问题确实存在，但是我们仍然可以通过一些非常规的手段来尽量减少它对数据提取和挖掘的影响。科研为什么要使用统计学的方法，其实其中的一个目的也就是为了使结果更加客观和符合实际。其实，如果谈到数据的严谨性我们更应该担心的是冒名看病的问题，这比合并两份档案的困难更大，因为，这种数据我们更本没有手段可以区别出来。

tianma

下面引用由ironstone在 2002/12/13 10:04am 发表的内容：
医生可能会要病人以不同的名字入院，或者在住院费用到达某个程度的时候，让病人重新入院

各地的情况可能不同。
通常参加医疗保险的人员都要凭社会保险卡就诊才能享受到医疗保险待遇。否则系统不可能按医保结算。以不同的名字入院是没用的。
重新入院的事可能在按定额结算的支付方式的情况下会发生，但也能反映在结算数据中，同样会被发现。

sbf2000

临床文档结构化、电子化的目的，应该有一项是“规范医疗行为”。因为一些非正规的医疗行为（就如：“医生可能会要病人以不同的名字入院，或者在住院费用到达某个程度的时候，让病人重新入院”），确实可以影响临床文档的正确、合理记录，使科研统计的数据不可靠。但这种规范对医院经营管理者来说却是不太容易接受的。因而，要想全面实现电子病历，在当前医疗经营规范不太严格的情况下是不行的。只能在一个更为理想的医疗环境下去想象电子病历。而现在，如果在某些局部能较好地实现电子化病历已经是很不错了。
当电子病历不能直接解决现在的实际矛盾时，我渴望电子病历能够成为化解这类矛盾的“强酸剂”。由此看来，电子病历的发展过程将是漫长的、坎坷的！
希望大家接着谈一下临床文档电子化的目的和意义。