[尹小山]改革之痛-关于江苏省人民医院的报道

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[这个贴子最后由danelchen在 2002/10/06 11:24am 编辑]

改革之痛-关于江苏省人民医院的报道
记者 尹小山
---- 无论到中国各地的哪家医院，都有一个共同的特点，人满为患，位于南京市广州路的江苏省人民医院也不例外。每家医院的电梯都有专门的人员来升降，江苏省人民医院也是这样。电梯慢悠悠地升上去，电梯门慢腾腾地打开，记者来到信息中心，首先看到的是技术培训主管王韬。他原来是神经生理学方面的研究生，从1997年开始与信息中心主任励建安一起从事信息系统的开发与推广。这是一个很健谈的年轻人，很多东西都能够谈得很透，特别是一些枝微末节的事情。
---- 励建安因为有其他事情要处理，稍候才至。由于从1996年开始就围绕着这套信息系统打转，因此励建安的思路更加系统一些。但励建安比较低调，很少提及他任改革办公室主任的那些事情，对于信息系统中遇到的阻力和困难也只是稍加概括，一笔带过而已，而把大部分时间用来讲述遇到的特定技术问题，例如电子病历和电子签名，还有医嘱编码等。记者当然知道他实在不想把自己与其他人挂起钩来，所以很了解他的难处。
---- 所有的难处都可以归结到一个管理问题。励建安喜欢用外壳与内核作比喻，而王韬则用现代化生产线打比方。“一条现代化生产线用在仍然是处于自给自足的小农经济的农村，效果会怎样想必大家都清楚，因为那里没有实现现代化生产的管理基础。”就像大多数国有企业喊着“向管理要效益”一样，励建安认为没有一套新的管理模式，新瓶装旧酒，或者说穿新鞋走老路，是没有多大意义的。管理制度要改革，业务流程要改革，干部人事制度要改革，一有改革就会有痛。
---- 励建安在1996年开始建设医院信息系统时，曾经有一个颇为超前的想法，那就是将信息中心实现公司化运作。励建安解释说，如果不进行公司化运作，那么信息中心的人员将会跑到外面精彩的世界里去，信息中心将无法生存。励建安所构思的公司的牌子至今仍然挂在信息中心的门外，但他却告诉记者，那个构思中的公司“已经死了”。励建安没有说出具体的原因，但记者推测，这与医院信息系统没有像他预想的那样顺利应用有很大的关系。
---- 1996年，江苏省人民医院（即南京医科大学第一附属医院）院长助理兼改革办公室主任励建安不得不从这两个位子上退下来、转而赴任院信息中心主任时，他清楚地知道，自己在这期间推行的一系列医疗改革措施遇到了来自下层，特别是科室中层干部的强大阻力。院长虽然非常赏识这个头脑思路清晰、敏捷的年轻人，并委之以改革重任，但改革遇到如此强大的阻力，院领导却也不得不做出一些暂时的让步。
---- 终究是做了一年多的院长助理，励建安当然非常明白领导的苦衷。国家既然把医院划归为行政事业单位，医院里的干部人事制度当然也要按照行政事业单位的人事规矩办事。医院里的任何一位工作人员就如同国家公务员那样，生活、工作中的任何事项都要由国家给托着，因为国家规定医院属于非盈利性的事业单位。在这种情况下，医院领导对于那些由于人浮于事而产生的不良现象除了教育、批评，基本上也是束手无策。中国的医疗机构正在从计划经济下的社会福利型向市场经济下的社会保险型转变，原有的管理模式和管理制度存在着相当大的漏洞。就像在经济转轨过程中的政府制定了如此多的政策法规、但执行效果却大打折扣一样，转轨中的医疗机构也有各种规章制度，但是按不按照规定办是另外一回事。
---- 励建安知道，院领导对医院中的各种管理漏洞和传统陋习非常清楚，但却缺乏行之有效的一揽子解决方案；励建安也知道，院领导将他放在原来并不是非常重要的信息中心做主任，也是对他有所期待，那就是利用计算机所提供的技术手段建立一种新的医院管理模式，在提高医疗效率的同时，遏制管理漏洞的出现。因此，对于励建安来说，信息中心也为他这样一位不甘于平庸、总是想做出一些东西的年轻医学教授提供了一个施展自己能力的舞台。从这个意义上来讲，信息中心的工作所具有的开拓性丝毫不亚于改革办公室推出的系列医疗改革措施。励建安感到庆幸的是，院长是一个思想开放的明白人，更重要的是，院长依然很赏识他，同时依然支持他。
---- 励建安做了多年的医生，对医院的业务流程清楚得几乎底掉；但他过去虽然出于自己的兴趣对计算机曾有一些接触，然而信息中心主任这个角色对他来讲仍然是一个很大的挑战。第一件事情要做的，励建安认为，是应该到全国各大名医院，特别是首都北京的大医院，进行一次信息化工作的考察。于是，他马不停蹄地到全国有关各地跑了一趟，但在考察过程中，却感到越来越不对味；他发现这些医院的信息系统基本上都是围绕着财务收费这个环节建设的。收费是核心，那病人应该放在什么位置？直觉告诉他，以客户，即病人为中心才是医院未来的发展方向，而与客户关系最直接、最密切的人就是医生，所以医院的信息系统应当以医生为核心，更确切地说，应该以医生所下的医嘱为核心。更重要的是，医嘱是与医院的各个系统功能，例如划价、收费、化验、医疗等密切结合的，这样，以医嘱为核心的医院信息系统（HIS）就能够将整个医院的各个功能有机地联系在一起，从而克服了别的医院中出现的各个系统各自为政的现象，而这正是出现管理漏洞的最为根本的原因。
---- 在系统的选型上，励建安选择了IBM公司。选择IBM，是因为它是一个世界知名的大公司，没有人因为选择IBM的产品而遭到解雇。IBM的软件为信息中心提供了很多符合励建安以医嘱为中心的信息系统的功能，例如医院挂号的计算机化这个瓶颈问题，诊结功能（即医生要用桌面上的计算机下医嘱），住院功能。然而，这个从西方引入的软件也有一些不符合中国国情的东西，励建安不得不要求它做了较大的改动。但是，就是从这个时候开始，励建安认识到，每个医生的桌子上都应该有一台计算机，医院业务流程的信息化的大趋势将会使之成为必然。
---- 励建安和他的助手王韬从1996年开始，全心投入到信息系统的开发工作中。但令励建安所始料不及的是，就像当初他作为改革办公室主任积极推行医疗改革措施遇到强大的阻力一样，这套以医嘱为中心的医院信息系统在推行过程中也步履艰难，几乎到了搁浅的地步。程序开发工作基本已经完成，但在各科室的应用方面其效果却并不能够令励建安满意。开始时信息中心向12个科室配发了计算机并联网，但到今天只有两个科室仍在坚持使用计算机。其中一个就是励建安的信息中心，另一个是皮肤科室，该科室的主任对计算机非常感兴趣，现在使用这套系统已经到了熟能生巧的地步。而其他的科室则是机器放在一边，仍然使用传统的手工方式。这套系统前后投资了1000多万元人民币。群众不满的意见也出现了：“像这样花了这么多钱，可只出了这么几个水漂，这不是糟踏粮食吗！”
---- 这到底是怎么回事？对励建安和王韬来说，心里就像明镜似的，十分清楚。这套系统改变了一些医生原有的习惯，而且更触动了某一部分人的既得利益。就像他们不满于改革办公室的改革措施一样，他们对这套系统也抱有抵触情绪。按照这套系统的要求，医生下的医嘱应该全部使用计算机，这样就避免了医嘱由护士抄来抄去可能出现的各种疏漏和错误，因此这套系统大大解放了护士；同时，这套系统可以对医嘱进行各种分类，一天之中病人的病情信息、用药信息、住院信息、收费信息都能够使管理者一目了然，了透于胸。但医生们不干了，因为手写的医嘱如果有什么样的错误，护士可能会发现并及时提醒他们，帮助医生们改正；但信息系统却要求医生对自己的医嘱负责。曾有一位医生问王韬：“这套系统能不能允许护士帮助修正医嘱？”王韬回答说：“不能。”那位医生说：“这怎么能行？”王韬反诘道：“护士修改医嘱符合规定吗？你既然知道不符合规定，为什么还要求信息系统违规操作？” 实际环境中的非正规操作，导致了要求正规操作的信息系统在实施过程中遇到极大的阻力，因为这些非正规操作已经变成了事实上的操作规程。
---- 既然信息系统的实施无异于一场改革，那么信息系统带来的改革不可避免地会触动到一部分人的既得利益。在手工条件下收费与其他环节的脱钩可能带来的黑洞，由于信息系统将它与医嘱联系在一起，从而被堵住了。在医生下医嘱的同时，计算机会根据统一的收费标准为病人提供一份非常细致的明细账，告诉病人哪位医生下的医嘱，进行了什么样的检查，开了什么样的药品，药品的收费标准是多少，而不像过去那样给病人一个收费数字，到底花了什么样的钱病人心里一笔糊涂帐。有了信息系统，任何暗地里的名堂都再也不能搞出来。技术手段的一个特别优势就在于它能够使各种环节做到非常透明，因此计算机在有些人眼里就成了带有恐怖色彩的钉子。
---- 来自于科室干部的抵制还可以理解，令励建安没有想到的是，这套系统对门诊挂号也造成了巨大的冲击，连挂号部门也一哄而起，反对信息系统。新的信息系统要求在挂号工作人员在病人进入医院的这第一关就应当将病人的各种信息输入到计算机中，这样可以解决以后各个环节中信息重复抄录可能带来的误差。因此，挂号在信息系统中的重要性可见一斑，励建安也认为这是一个瓶颈问题。但挂号处的工作人员对计算机颇为不满，认为计算机降低了他们的工作效率。“我们过去干得多快啊！一个病人撕张条，一秒钟就可以打发一个！”但这种所谓的高效率只是低水平的高效率，传统的挂号仅仅起到一个证明病人就诊的资格问题，对于病人的信息搜集工作却完全推到了以后的环节中。实际上，正是这个瓶颈的高效率，部分导致了以后各种环节的低效率。
---- 励建安意识到，医院这个庞大的组织，由于多年的计划经济运作，已经形成了积重难返的痼疾。信息系统的药到了，但病并不能立即去除。这需要时日。为了方便医生们使用计算机，励建安和王韬确实下了一番功夫。他们在计算机里为医生建立了各种模板，医生只要一次性输入常见的症状名词以及常开的药物名称，在下医嘱的时候只要用鼠标点击所需名词就可以很快地完成医嘱。但即使如此，只有很少几个医生能够独立做出模板，更多的还是使用老方法手工开医嘱。因此，励建安认识到信息系统的实施有两个关键：一是思想开放的医院领导，二是科室主任这些中层干部。但励建安在就任改革办公室主任的时候已经得罪了一批人，要让这批人转而支持他，其难度可想而知。
---- 症结在什么地方？励建安最近在苏州召开的一次会议上做了一个题为《医疗体制改革是中国医院信息系统进步和建立现代化经济体系的前提》的报告，提出医疗体制改革是医院信息系统成功的关键，而在医疗体制改革中，干部人事制度的改革是医疗体制改革的核心。就像在国有企业中一样，医院中传统的人事制度使得干部只要不出事，就可以稳稳当当地做官，就可以顺顺利利地被提拔。在这种体制下，干部没有闯劲，没有突破意识，不求有功，但求无过。对于这些干部来讲，只要按照医院现有的规章制度办，绝对没事。
---- 但是，规章制度自从执行的那一时刻起就已经落后了，因为现实的客观情况是不断变化的。当现实情况与规章制度的矛盾积累到不可调和的阶段，规章制度就需要随着客观现实有所改动。计算机并不是医治百病的灵丹妙药，信息系统可能带来的潜在效率的有效实现，要依赖现有管理模式的更新和升级。用一个比较好的比方，信息系统如同生产力，而管理模式如同生产关系，生产力的提高要通过生产关系的改善来实现。医院信息系统遇到了传统的管理模式这个难题，就像中国的其它改革一样，都属于同一个性质的改革之痛。
---- 励建安现在遇到的一个规章制度带来的难题，就是电子病历是否合法的问题。医生的医嘱下到医院信息系统之后，还要把它打印出来，因为按照现行的规章制度，电子签名无效，不合法。这样，医生就增加了打印负担。而且，就因为多出来这个打印环节，使得门诊出错率高出许多。励建安发现，门诊出错率中有80%属于打印问题：或者是由于医生操作失误，或者是计算机程序错误，或者是打印机本身的问题，最常见的是打印卡纸。打印机发出的噪音也很大，而且很占地方，科室的医生们对此心烦不已。更要紧的是，病房医嘱还要打印出来进行核对，通过屏幕进行核对是不合法的，因为屏幕上的医嘱没法签字。于是，励建安的信息中心就成了救火队，频频出现在打印机的身旁。
---- 信息系统为医院的传统管理模式带来如此大的冲击，它的实施遇到了如此强大的反对声音，它的效果又为如此多的群众所不理解，励建安不清楚院领导是否了解他的难处。医院里的信息中心，就像大多数大中型国有企业一样，仅仅是一个技术部门。对于管理上的事情，励建安感觉实在是无能为力，唯一所能够做的就是对职能部门作宣传，向院领导呼吁改革。励建安试图用信息系统这个先进的外壳包装传统管理模式这个陈旧的内核，并尽力改变这个内核，使之与其外壳能够完美地结合到一起，但却发现这个陈旧的内核仍然在不断地变化、膨胀，使得包装努力的效果大打折扣。无论是怎样先进的网络体系，无论是多么强大的数据库，如果管理体制是落后的，流程是落后的，那么无论多么高、精、尖的技术都无能为力。
---- 但是，励建安并不是那么容易悲观的人，他自己说是第一个在医疗体制改革还没有到位的情况下就“敢吃螃蟹的人”，所以遇到大的风险、阻力也不以为怪。他说，他觉得自己已经见到了曙光，因为医院的信息化趋势是任何人都无法逆转的；他认为自己始终在走一条正确的路。他的助手王韬说，他们现在正处于整装待发的阶段，内部的信息已经发出去好几天了，医院的外科，大概有将近20个病区都要上线，对信息中心来讲，这是一个很大的工作量。
---- 这不由得让人轻声唱起台湾歌手郑智化的那首《水手》老歌：“他说风雨中，这点痛算什么！擦干泪，不要怕，至少我们还有梦。”
---- 记者：这套信息系统将会为医院的管理模式带来哪些变革？
---- 励建安：现在不敢说，因为这套系统至今没有全面运作。等到全面运作的那一天，我相信我们的体制结构就要发生配套性的变化，比如流程体制、财务体制等。但是，系统设计了的功能并不代表就能够产生现实的效益，因为这需要配套的管理措施。我觉得在大部分科室还没有到位的情况下，这个效率体现不出来，所以我们现在还要等待。对医院的整体效益的提高，我想可能需要半年的时间就可以看出来。
---- 记者：我看关键还是医院仍然在吃大锅饭，干部体制改革是医疗体制改革的一个重要组成部分。
---- 王韬：其实好多事情在私营企业倒好办得多，真的。
---- 励建安：但是，在这种环境下，你不坚持你就会屈从于现状，但现实的压力实在是强大。每个部门都说我们这个不行，绝对不行，而且还闹，这是一个思维方式问题。说到底，就像国有企业一样，这是一个干部体制问题。干部只要不出事就可以稳稳当当地做官，还可以提拔。这样，干部没有闯劲。但信息系统是一项开拓性的工作，没有突破怎么谈得上先进。
---- 记者：所以有人说，医疗机构是改革攻坚的最后一道关口，最后一个堡垒。
---- 王韬：所以还是一个管理体制的问题。比如，关于医院的临时工，谈了半天，我看也没有多裁掉几个人。人浮于事，院长也知道，但我还没有看到有什么好方法。你看，我们院长实际上已经意识到这个问题，但大部分还没有意识到，思想还停留在计划经济那个时代，总是认为国家会包着你的，今后也不会有问题；但他们没有意识到今后医院也要走向市场，也要参与竞争，以后医院也可能会倒闭。
---- 记者：励主任，您本身是一个医生，却担任了信息主任这个差事，是不是觉得比较棘手？
---- 励建安：我顺便讲一下个人体会。医院里面，像我这样一个医生作信息主任，从现在看不见得是一件不合适的事，因为我毕竟对医生的感受会比较深刻一些。我敢说这东西（医院信息系统）从长远来说无论对医生还是对病人都有好处，那我就敢朝着这个方向走。你看，我们两个都不是搞计算机出身的。
---- 王韬：原来信息中心的负责人都是专门搞计算机的，但现在大家都逐渐地认识到，信息系统已经不仅仅是一种技术问题，更多的是属于一种管理问题。专门搞计算机的技术工程人员，他对整个医院的流程不熟悉，他不知道医院到底存在哪些管理问题。因此，现在总的一个发展趋势是，熟悉医院业务流程的技术人员，或者是对计算机基础比较熟悉的医生，来做这套系统。励主任是一个医生，他对于医院的整个管理非常熟悉，而且他原来是一个改革办公室主任，他知道医院的难处，弊病在哪里，而且对计算机也非常爱好，所以我觉得他做这件事情挺合适的。

wanglei

我们这里的HIS的医嘱处理和江苏省人民医院的不大一样,这里医生不用电脑,医嘱还是一样的写在纸上,事后由护士录入电脑,而且还有核对、复核、总对等多道检查工续。这样就解决了医生不喜欢用电脑，医嘱不能由护士核对的问题，也许这样更适合中国国情，不知这样是不是好点，又存不存在新的缺点？

ironstone

其实这篇文章只说到了部分的原因，并不是医生不喜欢电脑，而更重要的是电脑给医生带来的利益是否真的有那么大？
比如说这一段：
---- 这到底是怎么回事？对励建安和王韬来说，心里就像明镜似的，十分清楚。这套系统改变了一些医生原有的习惯，而且更触动了某一部分人的既得利益。就像他们不满于改革办公室的改革措施一样，他们对这套系统也抱有抵触情绪。按照这套系统的要求，医生下的医嘱应该全部使用计算机，这样就避免了医嘱由护士抄来抄去可能出现的各种疏漏和错误，因此这套系统大大解放了护士；同时，这套系统可以对医嘱进行各种分类，一天之中病人的病情信息、用药信息、住院信息、收费信息都能够使管理者一目了然，了透于胸。但医生们不干了，因为手写的医嘱如果有什么样的错误，护士可能会发现并及时提醒他们，帮助医生们改正；但信息系统却要求医生对自己的医嘱负责。曾有一位医生问王韬：“这套系统能不能允许护士帮助修正医嘱？”王韬回答说：“不能。”那位医生说：“这怎么能行？”王韬反诘道：“护士修改医嘱符合规定吗？你既然知道不符合规定，为什么还要求信息系统违规操作？”实际环境中的非正规操作，导致了要求正规操作的信息系统在实施过程中遇到极大的阻力，因为这些非正规操作已经变成了事实上的操作规程。
为什么不能？护士转抄医嘱是有责任提醒医师关于医嘱的错误的，虽然医嘱开错，医师负全部责任，但并不意味着护士就可以将错就错，那么为什么不能允许护士帮助修正医嘱呢？系统的目标在于提高工作效率，而不是死板的执行什么规章制度！为什么用电脑就不能用电脑核对医嘱呢？好像也没有这么死板的设计吧。比如一个急救，医师是直接去抢救病人，还是现按规定问问姓名啊，书写病历啊什么的？死板的依照手工流程来设计，而不是按照新的计算机方式提供优化的更好的流程，对于用户的使用习惯视而不见，难道这样的问题要推卸到用户身上去？
当然可能还有一个原因就是这个作者并不完全了解医院的情况，在一些地方说不明白，那我就不好说了。
当然其他大部分地方我还是很赞赏励主任啦，比如门诊，比如关于体制问题。
至于你们医院的做法，好处就是把重担压到了护士那端，而护士在医院中的地位和影响力当然不如医生啦：），呵呵，要说缺点也是有很多，比如可能会出现转抄差错，输入差错，加大了护士的工作量，同时也没有减轻医师的工作量，效率仍然比较低下，获得好处利益的部门是药房、出院处和医院。顺便问一句你是那个医院，用的是那家的系统啊？是不是众邦？

discoverer

LDHIS

xjunsh

医院的信息管理系统,必须有一位专门的领导来抓这件事情.计算机是人给它指示然后它去执行的,在这个过程中,存在着是规范还是不规范的问题,这反过来又让我们看医院的领导在是否规范管理是是不是要求员工严格执行,特别在中国目前的情况下,规范管理势必触动了某些人的利益.这就需要医院领导是不是有改变目前状况的决心,还要在人事制度上进行一定的改革,同时将信息管理作为中层干部的任期目标考核的内容之一,也就是将信息管理的电脑化和效益管理挂钩.另外一个,为什么中国的医院没有国外的医院的管理规范,我看还是在如何区分医生和护士的工作职责上有误区,在中国的医院,护士是最苦的位置,样样事情要护士来做,从医嘱的校核,打针发药,病人的日常护理,而医生做完了事情就可以什么事情都不不管,这也养成了一些医生的坏习惯,反正有护士给我校核医嘱,我开错了也没有什么关系,这样有的时候也加重了医生和护士之间的矛盾(本来医护之间的收入差距就比较大),也不利于病人的诊治,实际上,到头来受影响的还是医院自身.我们使用医院信息系统的初衷就是要改变目前的由人工管理引起的某些不必要的混乱,减少差错,提高责任,提高诊疗水平和医院的管理水平,要达到这种目的,管理者必须要有一定的决心和铁腕.

熟透番薯

文字太多，而且字体又小，看起来真累，建议字体放大些

liulina888

一样一样。
都不容易!!
象我们这样只有200张床的小医院我做起来也很难的!

tianma

以医生所下的医嘱为核心建立医院信息系统可能有问题。
另外，我感觉作者好像是在为谁作广告。 ？