医院信息系统适应医疗保险的管理对策

乖乖兔

医院信息系统适应医疗保险的管理对策
王筱慧　项耀钧　王寿萍
第二军医大学长海医院 护理部，上海 200433
关键词: 医院信息系统；医疗保险：管理
　
摘要：全国医疗保险(简称医保)制度的实施，给医院信息系统( HIS)的运行带来一定的困难，如：医保政策对医疗费用有严格的限制；医保制度规定了不同类别的医保患者享有不同政策的优惠比例系数及范围；医保患者在就诊与住院过程中常发生收费类别的变更；医保要求与系统的流程和传统的工作习惯不相适应等。将相对独立的医保体系和医院信息系统有机的结合在一起，使之既符合医保的需求，又适合医院的实际，我们从软件的开发和应用管理等方面采取了相应的对策：更新观念，提高认识；扩展系统功能，满足医保需求；建章立制，加强管理；强化培训，提高水平。
中图分类号：R47　　文献标识码：A　　文章编号：1008-9993(2000)04-0047-02
　　近年来，医院信息系统己成为现代化医院必不可少的基础设施与技术支持环境。我院1999年以来，先后运行了“军字1号”医院信息系统的门诊、急诊挂号、收费、住院登记、住院收费、药库管理、护士工作站、医生工作站、临床检验、综合查询、病案编目等24个子系统， HIS的应用有力地促进了医院管理模式的转变，提高了医院的综合管理水平，并在实际工作中产生了良好的经济效益和社会效益。在全国实行医疗保险制度的今天，如何将相对独立的医保系统和医院信息系统有机地结合在一起，使之既符合医保的需求，又适合医院的实际，是管理者面临的实际问题。在HIS运行中，我们结合上海市医保政策的特殊性，从软件的开发和应用管理等方面采取相应的对策，收到良好的效果。
1　医保制度的实施给HIS运行带来的困难
1.1　医保政策对医疗费用的发生有严格的限制　如门诊就诊患者的病种不同，其处方药品的限量范围则不同；在门诊与住院使用的药品中，100余种药品属医保自费药品和限指征用药，患者必须使用时，应自费购药和按指征用药；住院患者药品的费用必须与医嘱的起始与停止时间相一致；辅助检查项目必须医嘱与化验单或报告单相一致等。这与系统的设置和传统的工作模式不相适应。
1.2　医保制度规定了不同类别的医保患者，享有不同政策的优惠比例系数及金额的界定。如：离休医保、退休医保、在职医保、少儿医保、部分项目医保等对不同类别的病人就诊时发生的医疗费用规定了不同比例的支付标准。这就要求收费系统应按照不同类别医保的收费标准来设置，并在患者入院登记预交金处准确录入费别，建立个人帐户；挂号系统也应设置相应的医保分类信息录入，对初次就诊的医保患者，按照医保凭证准确录入患者的基本信息。
1.3　医保患者在就诊与住院过程中常发生费别的变更　如：急诊留观患者、住院患者往往在留观或住院时未办理医保凭证，而出院或出院结算前又要求纳入医保，而急诊留观患者费用支出未超出2 500元则要求按门急诊医保收费。这就要求系统设置非医保患者与不同类别医保患者费别的转换功能。
1.4　系统初始化工作要求高　初始化工作是系统运行的前提和条件。系统中的各类字典库、医嘱项目、诊疗项目与价表对照等初始化内容不但要求名称规范、编码准确、对照可靠和项目齐全，还必须符合医保要求和临床习惯，如同一种药品，国产与进口、不同厂家、不同的商品名则医保的范围不同。有些项目不但规范时有难度，而且涉及面广，需多科室协作和反复论证。
1.5　系统流程、医保要求与传统工作习惯不相适应　应该说“军字一号”HIS系统是在充分考虑了医院的管理模式和工作习惯的基础上设计的，基本符合医院医疗工作规律和工作流程，但不同地区、不同类型的医院又有其各自的特点、要求和传统的工作习惯，要改变这些流程和习惯时难度较大，不仅需要一个适应过程，更需要规章制度作保证。
2　管理对策
2.1　更新观念，提高认识　医院信息系统不仅仅是为替代手工、提高效率和堵塞漏洞，更重要的是用来辅助决策和促进管理模式的转变，它又是一个计算机系统与医院管理体系有机结合的、尚需不断改进和完善的系统，不可能一蹴而就。因此，决策层和领导层必须树立坚定的信念和长期建设的观念。同时，提高各类工作人员的认识，他们的认识水平和综合素质直接关系到信息的及时性、准确性、完整性和安全性，直接影响系统运行的质量。
2.2　扩展系统功能，满足医保需求　HIS的设计者和开发者不是医院的管理者，他们不可能十分了解医院管理者的需求和不同地区、不同医院的运行规律，但是他们可以根据用户的需求和医院的实际情况设计、修改程序，这是软件使用者、管理者和工程技术人员共同合作的过程。我们针对医保制度实施过程中HIS运行的困难，对各系统的功能进行了修改、完善，强化了门诊挂号、诊疗、收费、住院医疗等管理，最大限度地满足了医保的需求。如：在门诊收费子系统设置了不同病种处方药品的限量范围，超量时计算机自动显示提示窗口，替代了专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，方便了患者，提高了效率。在门急诊收费、中心摆药、医生工作站、护士工作站等子系统的药品字典库中，对100余种医保自费药品和限指征用药品做了特殊标记，在工作人员操作时，即时提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员掌握医保患者用药范围的准确性。在收费子系统中，根据不同类别医保方案、不同政策优惠比例系数及金额的界定，设置了相应的收费对照以及非医保患者和医保患者费别的转换功能，并有专人负责，根据医保局的通知随时调整、变更范围，同时做好收费、药品、检验等部门的协调工作。在住院收费与药库、检验、检查、血库、手术室等子系统中，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免了多收费或漏收费，确保了患者和医院双方的利益。在门急诊挂号、收费、摆药子系统中，采用了磁卡挂号、收费、取药的就诊流程，初次就诊的患者必须做基本信息和医保类别的身份登记，保证了患者信息的准确性，也解决了就诊、取药不挂号造成的诊疗秩序混乱和漏费等现象，为医院带来了经济效益。
2.3　建章立制，加强管理　HIS的运行和医保制度的实施，使传统的工作观念、工作流程、工作方法和管理模式发生了变革，如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查、检验的计价、收费等，从方法上、程序上、操作环节上、要求上均发生了根本性的变化。因此，完善相应的管理制度，规范操作行为，调整管理模式显得十分重要。在参照军队《医疗护理技术操作常规》(第4版)有关计算机应用与管理要求的基础上，我们制定了《长海医院 HIS运行操作规程汇编》，如：《护士工作站操作流程》、《医生工作站操作流程》、《护士工作站医嘱制度》、《中心摆药操作流程》、《药品、收费子系统运行程序与要求》等33项管理制度。同时，根据医院诊疗工作特点调整管理模式，如：通过协调护士工作站与住院药房的紧密配合，采取病区备2日用量的药品基数并加强管理，中心药房改隔日摆药为当日摆药，避免了医嘱更改、病人转科、出院、手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，最大限度地满足上海市医保政策的要求。同时，将系统的运行纳入质量考评，从网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等方面落实质量控制。若发现问题，不将矛盾推施诿在患者身上，先保证患者治疗用药，事后明确责任，奖罚分明，确保了 HIS运行安全、有序、优质、高效。
2.4　强化培训，提高水平　HIS的应用者是医院的全体员工，由于员工的年龄、专业、素质不同，决定了对计算机的接受程度参差不齐；由于人员的流动，决定了计算机的培训工作不能一劳永逸；由于应用程序的不断改进和系统的升级，决定了已经掌握了计算机应用技术的人员还要接受再培训。这些都提示管理者必须把培训工作作为一项系统工程来抓，有计划、有步骤地进行。
2.4.1　抓住骨干，强化培训　系统运行初期，由院信息科分批组织各单元应用系统的模拟网上培训，从计算机基本知识和基础操作到“军字一号”工程系统以及各个应用系统的窗口功能操作等进行系统强化培训，达到全面了解、熟练操作的要求。由医教部、护理部组织医生、护士和收费员等学习医保政策和有关规定，领会医保制度对计算机网络的运行要求，掌握操作程序，适应新的工作流程。尤其是各应用系统的骨干力量，在网络运行与管理中，将发挥关键性的承上启下的作用。
2.4.2　以点带面，全员培训　在网络运行中，由首批培训合格的骨干担任计算机操作教员，组织科内其他人员的培训，同时，发挥医护间、科室间相互交流、帮带的作用。
2.4.3　现场指导，有针对性地培训　HIS网络管理组成员每天下科给予具体指导，解答特殊科室存在的个性问题，对于普遍存在的共性问题，有针对性地组织培训和集中解答问题，收到明显的效果。
作者简介：王筱慧(1962-)，女，安徽合肥人，主管护师，本科，主要从事 血液病临床护理、造血干细胞移植护理研究和护理管理工作
参考文献
［1］ 季　健.医疗保障制度改革对医院的影响与适应［J］.中华医院管理杂志，2000，16(3)：172
［2］ 李伟光.医院信息系统实施中的问题与对策［J］.中华医院管理杂志，2000，16(3)：180