（转贴）医嘱标准化的研究与应用

wanghanhan

医嘱标准化的研究与应用
张亚勤　李信春　黄茂辉　王玉兰　李泽　钟光林
　　医嘱作为临床医疗工作信息的主要信息流之一，是医院卫生经济信息的主流信息源，在医院医疗信息交换中起着承上启下的桥梁作用，是医院医疗诊治信息接收并转换为卫生经济管理信息的关键和枢纽。我们在参与“军卫Ⅰ号工程”的研制和开发过程中，组织专门力量，规范了医嘱的名称和分类，创建了标准化医嘱词库，并将其与医疗服务收费项目建立了对应关系，使医、护工作站和各收费系统的运行具备了前提条件，促进了医院卫生经济管理自动化的实施。
　　一、资料与方法
　　(一)研究对象：医院各临床科室实际应用的各种长期、临时医嘱约920多万条，以及医嘱与医疗服务收费项目价表的对应关系。
　　(二)研究方法：组织收集临床各科室近3年来书写使用的各种医嘱，从中筛选出常用的医嘱条目9 600多条(药品除外)，根据医嘱的特性和有关医嘱管理规定对医嘱进行整理、规范和分类；按照医疗服务收费的有关规定，将标准化医嘱逐一与医疗服务收费项目相对应。
　　(三)医嘱规范的原则：①必须使用医学术语；②表述的语句、符号必须正确；③表述的内容如给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确；④语句必须简明［1］。
　　(四)医嘱的分类原则：以科学性、系统性、综合实用性为基本原则，以医疗业务性质、学科专业划分、管理系统的要求为划分基准，将内容相同、性质相同、需要统一处理的项目归并在一起［2］。医嘱项目类分为西药、中药(含中草药、中成药)、化验、检查、治疗、手术、麻醉、护理、饮食、其它共计10类。其中西药、中药、化验、手术、麻醉类直接从标准化的医疗服务收费项目词库中提取，对医嘱中常用给药剂量单位、频数表达形式、各类操作及给药途径，以及检查、治疗、护理、饮食、其它等项目分别进行了规范。
　　二、结果
　　(一)建立了标准化医嘱词库，使得原来混乱、复杂、重复、不规范的医嘱得到了规范，从而强化了对医师按标准书写医嘱的约束力，同时简便了医嘱的录入方式，提高了医、护工作站计算机录入的工作效率。
　　(二)医嘱标准化使计算机系统能对医嘱信息在定义、内容、表达方法等方面有了统一的语言和共同标识，利于医嘱信息的存储、识别、检索、交换和共享，从而保证了医嘱信息源的时效性与准确性。
　　(三)建立了标准化医嘱与医疗服务收费项目的对应关系。从而方便了将病人的临床信息转换为医院的卫生经济信息，使得医嘱与医院卫生经济活动相关的其它子系统之间建立了有机的联系，协调了由医师工作站、护士工作站发出的医嘱指令与价表子系统、收费子系统、费用查询、成本核算等子系统的一致性，避免了重复录入、重复收集、重复统计造成的费时费力、数据失真，减少了误差，保证了数据的真实性和准确性。
　　(四)建立标准化医嘱与医疗服务收费项目的对应关系，由专职物价人员将其与医疗服务收费项目相对应，从而满足了管理部门对医疗服务收费和价格监督的需要，避免了手工操作中许多人为的干扰因素，强化了医院收费与物价管理功能。
　　三、讨论
　　(一)医嘱标准化是实现医院信息管理标准化的重要基础：医嘱标准化是实现信息转化和信息标准化的基础和前提。对医嘱标准化的研究与应用，目前国内尚未见有关报道。我们通过对医嘱标准化及其应用的研究，力图建立一个标准化的医嘱词库和标准化的医疗服务收费项目词库，使军队卫生系统在统一组织实施“军卫Ⅰ号工程”的同时，得到推广和应用，从而保证全军卫生系统的医院卫生经济信息具有统一的定义、统一的标识，使医院之间的卫生经济信息更具有科学性、规范性、可比性、与共享性。
　　(二)医嘱标准化是病人临床信息转变为卫生经济信息的枢纽：医嘱信息源自医师或护士工作站，它是不同医疗服务项目在临床应用的综合表达式，也是医疗服务收费和价格检查的依据［3］。各种病人的临床医疗信息是通过医嘱与医疗服务收费项目的对应关系而完成计价和收费，从而使临床医疗信息转变为卫生经济信息。因此，医嘱标准化就成为两种不同信息转化的基础和枢纽。
　　(三)建立标准化医嘱与医疗服务收费项目的对应关系，使相关的卫生经济子系统实现了信息共享：以往，病人的医疗费用都是划价人员根据医嘱或病历记载，手工划价、汇总后录入计算机、手工或计算机自动结帐。划价员要熟记数千种药价、检查治疗、手术、医用材料等收费价格，工作量极大，且人为因素多，误差大，更由于不能及时掌握调价信息造成多收、漏费而损害病人或医院的利益。另一方面，手工计价或单一系统数据的录入、存储，使得医师工作站、护士工作站与药房摆药、医疗收费、成本核算与效益分析等子系统不能有机地联系起来，不能实现信息共享。建立标准化医嘱与医疗服务收费项目的对应关系后，利用网络技术将其它子系统有机地联系起来，可以实现一次录入信息，多系统共享，避免了以往手工操作带来的重复、误差、遗漏、不及时等弊病。
　　(四)医嘱的多样性是制约医嘱标准化的难点和关键：用计算机按医嘱自动计价收费，所面临的最大难题就是医嘱的多样性和不规范，使得计算机难以自动识别。首先，医嘱书写不规范使计算机难以辨认，例如：头部术前备皮就有诸如理发、剃头、剃光头等非医学用语表述的医嘱；又如医嘱吸氧，不写明是持续低流量吸氧或是间断低流量吸氧，是加压给氧或是经呼吸机给氧，则无法对应不同的收费标准。其次，医嘱的多样性与收费标准的唯一性难以对应，例如，术前备皮可按不同的手术部位书写医嘱，而收费标准却是一样的；皮试有各种药物的皮试，且分(-)或(+)，而收费标准也是同一标准；其三，医嘱中含有多项收费项目时，计算机难以自动识别累加，例如：医嘱“超声引导下肾穿刺+病理活检”，同时对应超声检查费、肾组织穿刺取活检费、病理检查中的免疫荧光病理检查费、活体组织病理检查费、一次性穿剌针、一次性注射器、盐酸普鲁卡因等7项收费项目。若不能按医嘱自动计价而逐条输入计价，既不符合医嘱要求，又费时费力，造成重复录入。建立标准化医嘱词库，并且与医疗服务收费项目相对应，是解决上述问题的最佳途径。
　　(五)建立标准化医嘱与医疗服务收费项目的对应关系，使医疗物价检查监督落到实处：因为，并不是所有医嘱都能收费，如按某科常规护理、半卧位等，其中有很强的物价政策要求，而要求所有医务人员掌握医疗收费的政策法规、正确计价是不可能也是不现实的。我们将所有标准化医嘱项目逐一与医疗服务收费项目相对应，确定哪些项目能收费，哪些不能收费，确定可收费医嘱应当对应哪项或几项收费标准。如医嘱环丙沙星2g、生理盐水100ml静脉点滴，就对应了环丙沙星2g，生理盐水100ml，静脉穿刺费、一次性输液器及头皮针的收费项目。既保持了医嘱的真实性和专业性，又使得整个医疗服务收费处于专职物价员的监督之下。
　　(六)医嘱标准化要从实际出发，以临床实用为前提：标准化的医嘱必须覆盖面广，必须保证临床诊疗项目及时、准确地得以实施，必须符合临床医疗文件书写的管理要求。从实用性出发，为满足临床习惯用语的使用，扩大医嘱书写的覆盖面，有必要将药品或检查项目的商品名、英文缩写简称、同一项目不同名称等均设定为别名，建立良好的人机对话环境，最大限度地方便了临床医务人员的操作。
　　(七)医嘱标准化有待于在实际应用中不断完善和发展：由于医院信息计算机管理是医学、管理学、信息科学与计算机技术等学科相互交叉的新兴领域，随着计算机在医院领域中日益广泛和深入的应用，原来手工的管理模式、技术操作方法、工作流程都发生了很大变化，而医嘱标准化工作的研究与应用才刚刚开始，临床上还将出现新的医嘱形式，与其相关的其它子系统可能会对医嘱形式提出新的需求，所有这些，有待于在今后的实际应用中不断补充、完善和发展。
作者单位：张亚勤（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
　　　　　李信春（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
　　　　　黄茂辉（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
　　　　　王玉兰（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
　　　　　李泽（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
　　　　　钟光林（100853　北京，解放军总医院卫生经济科）
参考文献
［1］　王建中，主编.标准编写的基本规定宣贯讲义.北京：中国标准化出版社，1994.148-151.
［2］　李春田，主编.标准化概论.第三版.北京：中国人民大学出版社，1997.344-346.
［3］　中国人民解放军总后勤部卫生部.医疗护理技术操作常规.第四版.北京：人民军医出版社，1998.54-55.

ywh

越是写得那么宏大的项目,就越是完成不了.
中国的科研就是这样的,
不是针对上文, 而是对普遍现象.

下面的举例中,漏收了一个配药的注射器的费用,如果是PG, 还有皮试的注射器和注射费,很麻烦的.
"如医嘱环丙沙星2g、生理盐水100ml静脉点滴，就对应了环丙沙星2g，生理盐水100ml，静脉穿刺费、一次性输液器及头皮针的收费项目。既保持了医嘱的真实性和专业性，又使得整个医疗服务收费处于专职物价员的监督之下。"