“现场控制”在医院病例判定中的应用
娄鸿恕
娄鸿恕 先于四野战军卫生部医训队学习，后毕业于北京卫生事业管理学院。抗美援朝胜利后，转至天津医药站，六0年又调入天津人民医院、从事医院管理卅多年。在长期的医院管理实践中注重管理理论的学习与研究，先后对医院科学管理、质量管理和经济管理共写出20余篇文章在全国刊物和会议上交流。
（摘要）传统的医疗质量综合评价方法所形成的终末医疗质量指标体系，多是国家规定的指标，对医疗质量形成后的评价，在管理上将信息反馈于临床，对下一循环（时期）的医疗活动有指导意义。
近几年推行的“病例分型分级质量包罗模型评价法”，弥补了传统的医疗质量管理评价中缺乏以病例为医疗质量单元的不足，以及它的局限性和不确切性。
由于传统思想的影响，在实行以病例为单元的医疗质量评价中，对病人入院至出院接受诊疗全过程的工作质量缺乏有力保障。笔者提出，要在病例判定中，不仅要外在质量，而且更要内在的质量。就是在病人医疗服务的全过程中，实行“现场控制”，完善控制机制，把病例质量控制在病例质量形成之前，才能保证以病例为单元的病例终末质量，不断提高优质病例率。
医疗质量是医院工作质量的生命线。是医疗服务效果的综合反映，它体现在每个病人的感受到热情的服务．正确、及时的治疗。这些医疗活动，包括着服务质量和技术质量。服务质量是医疗道德的反映，技术质量既包含工作人员的技术素质和思想素质，还体现医院的管理水平。医院改革的各项措施和目的，都必须落实到提高病例（Case）质量上去。医院传统的医疗评价（Medical Audt）是以病床使用率、病床工作日、病床周转率、平均住院天数等医疗工作效率指标，及治愈率、好转率、病死率、诊断符合率等医疗工作效果指标构成医疗质量评价指标体系。它的基本特点具有综合性又有分解性。其中的任何一项指标都不能孤立地说明医疗质量，而必须将各项指标综合起来评价，才能说明医疗质量。
由于传统的医疗评价指标综合性与分解性的特点，说明传统医疗评价指标对评价医院工作的终末质量具有可使用性，另一方面也还有很大的局限性。
马骏教授依据现代质量学的观点提出：“任何一种质量管理都应该明确其质量单位或单元。医疗质量应以病例为质量单元，就是以每个病人接受诊断、治疗、护理等医疗服务的全过程的工作质量为质量单元。”（马骏：《医院质量管理》）以病例为单元的“病例分型分级质量包罗模型评价法”还明确了所要管理的质量特性．医疗质量特性是：a．疗效的高低、b．疗程的长短、c.超过限度的医疗损害的有无程度。
将这三者联系起来，采用计算代用值的方法，综合判断医疗质量并使之数据化。这种以病例为单元的综合判定病例的质量是医疗质量具体真实的写照。传统的综合评价法缺乏以病例为单元的评价。以病例为单元它不仅具有综合性、集中性的特点，而且还是一个连续的整体，集医疗、护理、技术各环节协调于一体。因此，抓好以病例质量为单元的判定提高医疗质量的基础，它不仅解决了病历的外在的质量同时也提高了内在质量；即医疗全过程的效果。
一、实行以病例为单元的判定是现代医院管理的需要
多年来，我们实行以病例质量为单元的判定工作列为医疗质量管理的首要环节，同时也是推动全面质量管理逐步落实的基本内容。现代质量学的要求，任何一种管理都强调质量单元。工厂企业以每件产品为质量单元，医疗质量管理也应以病例为质量单元．它不仅解决病历的外在质量，同时又保障了内在质量。通过统计分析，对失控存在的医疗缺陷，每月以简报形式反馈给医疗科室，在下一循环里加以控制。病历的质量管理和其它管理相同，控制的过程均是“确立标准、衡量成效、纠正偏差”，控制的基础是“信息反馈”。另一方面使每个病人在住院过程中，通过对病人的诊疗计划、护理计划等反复地审正，每项医疗活动都取得预期的效果，使病人感受到医院认真执行全心全意为病人服务的精神。
从1986年开始，对病历的管理由外在质量，转移到外在质量和内在质量一齐管。病案室主管人员和病例质量管理医师重视病例的判定，形成制度，每月督查各科室病例自检的完成，按月收回病案室进行全面复检。复检后及时将排列出的主要问题，对不同控制的对象反馈回不同的控制信息，依照循环管理的方法，采取下一循环的纠正措施．通过病例为质量单元的判定，病例的质量不断提高，每年市卫生局组织抽查、均取得较好的水平。
但是，值得提出的问题是，以病例为单元的质量判定，大多是在对住院病人出院以后的病学进行分级分型查找缺陷判定级别，进行分析．仍然沿袭的是终末判定的方法．信息的反馈从时间上来看，这种信息的反馈于患者出院以后，对病人在住院医疗活动的全过程中，则属于“时滞信息”（即时间滞差）。这种信息应用于病历质量的控制只能解决其外在质量的提高：如病历的书写完整性、整洁住、逻辑性和规范性。而对病历的真实性、诊断准确性、治疗有效性等内在质量，不能在患者住院过程中及时纠正医疗缺陷，保证医疗质量。
总之，实行以病例为单元的质量判定，其终末判定的方法，在宏观病历管理上，对下一循环不失其有效性；在微观上，病人住院期间所接受的医疗活动过程中，不能得到医疗质量上的及时控制和保障，终末的反馈和控制在现场仍然属于“亡羊补牢”式。
为了弥补病例为单元的判定，在病人住院医疗过程中存在的局限性，使病人得到及时有效的治疗，在病例判定之前．也就是在医疗质量形成的过程中，实施“现场控制”是一种提高病例内在质量的有效方法。
二、实施“现场控制”，完善管理体系
由于病历有其多层次、多环节、综合性、集中性的特点，使病例质量达到最佳水平，必须完善管理体系。
1．健全、建立病案质量管理委员会（弹性组织）、一般是由业务主管牵头，各业务科室带头人参加组成，病案室为执行机构。
医院建立质量管理委员会；
医疗科室建立质量管理小组；
科室设立专（兼）职病例质检医师；
病案室设专职病例质检医师。
2．实行目标管理，由院级目标病历级别完成率分解至科至人，由职工参与讨论制定，完成标准和保证措施，形成目标体系，并将科、人完成情况，经考核列入技术档案，作为晋升、奖金挂钩依据。
3．抓好病例质量，重视人的因素。
只有管理者的质量意识，而没有群体的质量意识，抓好病例质量仍是一句空话．在病人住院医疗全过程中实施现场控制，首先是自我控制，重要的是提高职工的质量意识，提高思想和技术的素质，管理者要把以工作管理和对人的管理结合起来。职工参与管理，必定产生兴趣，再指导职工提高质量意识，提高素质，从而实行自我控制，保证质量目标完成。
三、实施“现场控制”方法
1．首先强化“现场控制”重要性、必要性的教育，要达到医疗质量管理在职工头脑中占重要位置的目的，为质量体质建立坚固基础。
2．健全组织。层层建立责任制，责、权明确，依据目标、规范、医疗活动现场及时检查、指导、改进，避免主观随意性带来不良影响。
病案室主管病例复检医师，按规定时间，亲自临床抽查。核对每份病历书写、入院志、体查、病程等是否一致，对缺陷及时修改、补充，促使医务人员格守各项规范，确保医疗质量。
3．加强医务人员梯队建设。影响医疗质量的因素是多方面的。有些医疗缺陷，病人出院以后在病例质量上重复出现．经排队分析，主要是对病人治疗过程中“现场控制”不利，原因是管理组织不健全、职责不明确、措施无力、个人素质不高、质量意识不强，可归纳为管理意识和职工个人的质量意识两个方面。各级岗位质检医师不得力，一名素质不高的主治医师，是无法带领好下级医生的。
4．全方位管理，现场审签。病例质量集中反映医、护、技各环节协调服务质量，每一活动都应及时有规定岗位审签，不能等病人出院以后，再算总账进行判定。
一般对新入院者的三天病历，主治医师应再次查体及询问病史、审阅入院志、指导修正，这样既指导医师提高素质，也及时纠正偏差，有利于提高临床疗效，避免病人出院后，病例检定才发现诊断依据不全、各项记录不全的问题出现。
为了对病历质量达到全方位管理，对各个环节的质量还应根据存在的不同问题，确定重点进行审签。一般应抓住：
五个质量指标：门诊与出院诊断符合率；出院与住院诊断符合率；手术前后诊断符合率；临床与病理诊断符合率；死亡与尸检诊断符合率。
五个治疗指标：治愈率、好转率、病死率、无菌手术感染率、平均住院天数。四个护理指标：输血反映、输液反映、五种表格。
三个管理质量：病例判定等级、病种管理、病人费用管理。
四个控制：住院医师自控；提高自主管理能力。指标明确、任务到科、责任到人、人有职责、费有规范、有章必循、有据必依，以求在医疗工作中减少随意性和盲目性。科室自控：职责明确，措施具体，充分发挥科主任、护士长和质量小组的管理作用，有职有权，落实医院标准，实施管理。奖有理由、罚有依据。病案室监控：对病例判定定期复检，平时抽检，现场纠偏．科间协调：质量管理职能部门，随时组织协调各临床医技科的医疗实践活动，横向联系，及时纠正医疗缺陷，提高每一病例的医疗效果。
总之，实施以病例质量为单元的质量判定是医院现代管理的需要，有利于提高医疗工作质量，有利于提高医务人员的素质，有利于在病人住院医疗全过程中，及时纠正医疗缺陷。
有群体的质量意识和在这种意识支持下的行为，在病人住院医疗的全过程中实施“现场控制”，才能取得更好的病例外在后质量和内在质量，提高病例优质率。 |
发表于 2004-8-23 20:46:34
发表于 2004-8-23 20:55:54