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［日本电子病案开发研究状况综述］
北京中日友好医院病案室 田红卫 100029摘要
在HIS日趋成熟的基础上，日本厚生省已开始有组织、有计划、有步骤地研究开发CPR。本文对CPR的研究目的意义、组织实施、技术标准、研究方法以及CPR研究应注重解决的保密制度、安全技术、诊疗过程分析和书写标准化等作一概述。回顾和展望我国信息技术和HIS的发展变化，研究CPR已是摆在我国有关领导者、医疗信息管理人员、计算机技术人员和医务人员面前的重要课题。
关键词
病历 综述 日本 信息系统
一、引言
早在60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。在70年代末，日本的一些大医院开始研究建立医院信息系统（Hospital Information System 简称HIS）。进入80年代，在一些医院内部就形成了HIS的雏形。随着计算机信息技术的迅速发展和系统功能的不断完善，使得HIS日趋成熟，至今已有20多年的研究、开发、建立、使用的历程。由于社会的进步和信息网络技术的提高，人们对信息需求的数量、质量、速度也越来越高，加上国际医学信息标准化、电子化的推进，促使人们在HIS的基础上开始研究和尝试由现在的纸张医疗信息处理向电子化（电子病案系统Computer-based Patient Record systems简称CPRs）迈进，实施CPR也是时代发展的必然趋势。从90年代初，日本厚生省就组织开发CPR的研究，对CPR的研究目的、组织实施、技术标准和研究方法等做了大量的基础工作，就此笔者认为这些都对致力于此项工作的人们有所借鉴。
二、研究CPR的目的和意义
CPR的目的
（一）本国作为国策推行CPR的研究，是为了病案信息的标准化和电子化，并将统一的标准化信息向全国推广应用。
（二）研究CPR具有快速读写和检索功能，而且占地少、效率高，是医疗部门最佳选择方案，也是医务工作者乐于接受的方法。
（三）CPR的诊疗记录标准化和医疗信息规范化，能够为社会的不同部门提供良好的、快捷的、准确的信息服务，为国家的医疗制度改革等国策的制定不断打下良好的基础。
（四）研究医学用语的统一，使围绕HIS的各个部门及制作相关医疗信息技术都能容易理解和利用。如制作保健医疗卡系统、医疗网络系统等。同时，对凡符合国家统一用语的各种软件都可以在计算机上使用奠定了基础。
（五）CPR的形成使各种医学检查、治疗、用药等数据能自动进入CPRs，在统一管理和调用的同时不断反馈于诊疗系统中进行诊疗指导。
CPR的意义
CPR的概念应该是医院全部医疗信息的统称。也就是说每一位患者在医院所做的检查、治疗、用药、病情记录、护理记录、费用、主管医生等信息最终全部归入CPR管理。它具有以下意义：
（一）易检索：病案储存集中，占空间少，信息传输快.
（二）数据利用广泛：日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等。
（三）改善劳动强度：医务人员、信息管理人员对CPR的操作更加省力。
（四）具有通讯功能：用于医学文献检索、医学专家会诊、医疗随访等。
（五）促进实现全球性规模医疗记录网：避免重复检查、治疗，使患者随时得到广域范围内的诊疗。
三、研究CPR的组织实施
日本厚生省成立CPR开发委员会（由财团法人医疗情报系统开发中心 MEDIS-DC协力和监督），由东京大学医学部教授、国立大藏病院长开原成允先生为CPR开发委员长，直接组织和领导三个委员会及下属三个研究组。三个委员会分别是系统研讨委员会、试点医疗机构实地考察委员会、诊疗模拟委员会。其中诊疗模拟委员会下属三个研究组，分别是CPR构造技术中心组、医学用语体系标准化技术中心组和诊疗模拟技术中心组。三个研究中心组都有自己的目标，其内容如下：
1. CPR构造技术中心组：研究CPR构造和设施间的数据交换技术的标准化，使用医学用语的标准化，诊疗标准的标准化技术和CPR的安全技术。
2. 医学用语体系标准化技术中心组：收集所有现用的编码系统，归纳整理各编码系统，定义和完成编码体系的确认工作。
3. 诊疗模拟技术中心组：CPR影像管理技术输入标准化的研究。对实施实验医院的应用研讨。有关医疗报酬的成本核算机能的研讨。影像管理技术的情报交换，共有网络构造设想的研讨。
4. 资金保障：此外，由日本厚生省和通商产业省主管的财团法人医疗情报系统开发中心（Medical Information System Development Center MEDIS-DC）除予以CPR开发和研究的经费支持外，还主持HIS的基本调查、研究、开发及实验，以及HIS的开发成果的普及、HIS的教育、研修等。例如有关进行HIS的各种调查；根据多种研究开发经验和计划实施进行商讨；关于HIS的构造的基础调查分析及系统的设计的咨询等。同时，为了HIS知识的深入和对开发研究成果的推广，对每年的讲演会、研修会、研究班的举办、有关HIS的各种出版物的发行等提供资金予以保障。
四、研究CPR的技术标准和方法
1. 技术标准
参照和采用的标准有日本医学会用语集、日本文部省学术用语集医学编、美国医学术语集标准（SNOMED）、国际健康分类（ICH）、国际健康领域数据标准—7（HL-7）、国际疾病分类—9操作（ICD-9P）、国际疾病分类—10（ICD-10）、图像保留和输送标准（IS&C）、国际医学数字图象输出标准（DICOM3）、日本工业标准（JIS）中的有关医疗设施编码、地址编码、职业编码、福利分类编码、保健卡系统等。
2. 制作方法
⑴ 根据国际和国内的有关医学用语标准，制作CPR文件。如利用文书型定义（DTD Document Type Definition）制作CPR的医学标准语言，制作病案的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、身体所见、检查所见、病情记录、手术和麻醉记录等。
⑵ 根据国际国内的有关数字图像处理标准，制作图像、影像的储存和传输系统。如采用医学数字图像和通讯规格（DICOM）制作CT（Computed tomology）、MR（Magnetic Radiology）、核医学、超声波、CR（Computed Radiography）、录像图像等信息的储存和传输。
⑶ 根据国际疾病分类标准（ICD-9、ICD-10）、美国医学术语集（SNOMED）为标准制作疾病名称数据库，将庞大的疾病名称数据库分为三个，分别为一般病名（27651条）、产科病名（668条）、围产期病名（457条）。这一标准病名库已经从98年5月开始在全国约220所医院、医疗机关等试用，并不断征求意见和进行评价，以进行最后的验证。正式版在1999年开始实行,运用于日常诊疗、统计处理、接收处理等，作为国家保健医疗的基础病名体系，为国家保健福利情报系统的开发做好准备。
⑷ 将这些制作内容分别与患者的一般信息（如姓名、性别、住址、电话等）、检查信息、病程记录、疾病诊断、手术名称、特殊治疗、费用等结合，构成患者的CPR。同时反映出CPR的静止和动态的两个方面，如出院小结记录静止性传输和数字性图像动态性传输等。采用国际网数据传输控制协议技术（Transmission Control Protocol / Internet protocol TCP/IP），使CPR更直观、更具体、更生动、更快捷、更准确地被利用。这些功能的体现是人工所不能比拟的。
五、目前注重解决的问题
1. CPR的保密制度的制定：作为具有档案性质的患者个人病史记录，医疗部门已经制定过与病案有关的保密制度。例如患者的个人隐私的保密；不利于康复的疾病对患者保密；重要人物的病案保密；特殊医疗等保密制度。随着时代的进步，以前纸张病案完全以人工方式实行的保密制度和措施，从保密内容到制度都已不适应CPR管理，因此，对于今后实行CPR需在计算机信息处理技术上研究和建立一系列的保密措施。
2. CPR的安全技术的研究：对于人工的纸张病案是能看得见和摸得着的，而实现CPR后则是人工所见不到的，因此对于CPR的数据完整、准确，不能随意修改等，其安全性显得更为重要。为此，在实现CPR的同时必需有CPR的安全技术的保障。
3. CPR的有关法律条文的制定：病案是医务人员和患者在维护人身权利不受侵犯方面的重要法律依据。对于纸张病案是由医务人员亲手书写的，具有法律效力。然而CPR完全由计算机处理完成的，它能否得到法律的认可？在研制CPR的同时，必须保证每一个CPR在计算机的处理制作中能有它的及时性、真实性的技术保证和切实可行的法律条款保障。
4. CPR的书写和诊疗过程分析等需要进一步的标准化研究：为了CPR具有统一和规范化的标准，对书写用语和诊疗过程分析必须深入探讨研究，以便今后更好地推广应用。
六、结束语
综上所述，日本多年来国家有组织、有计划、有内容、有步骤地潜心研究CPR，是社会进步的具体体现。是医疗信息管理和应用的一次深刻革命。是一个有划时代历史意义的举措。在HIS不断完善和不断发展之下，迫切需要医疗信息的标准化、规范化和法制化。研究电子病案已成为信息时代的需求，是HIS发展的必由之路。实现CPR不仅改善了医务工作者的劳动强度，使他们用更多的精力做好患者的医疗工作，而且提高信息的利用，促进医学事业的发展，达到医疗信息社会化服务。用日本财团法人医疗情报系统开发中心理事长仲村英一的话说：“日本在科学技术和信息技术迅速发展的时期，面临21世纪多媒体社会和超级网络的到来，在考虑国家经济发展战略、医疗费用改革、确保国民医疗保健和福利，以及面临老龄化社会保险等问题的同时，加强对信息技术和信息标准化研究是当务之急，使医疗信息社会共享，提高信息的利用率，促进国民福利的提高和形成信息化社会需要而积极努力工作。”
借鉴日本研究CPR的经验，回顾和展望我国信息处理技术的迅速发展及HIS的发展变化，我们在医疗信息管理方面已经具有一定的基础和经验。为了促进信息化社会的形成，赶上世界先进水平，致力于研究CPR是摆在我国有关领导者、医疗信息管理人员、计算机信息技术专业人员、医务工作人员面前的重要课题。也是我国提高国民医疗保健水平，促进医疗制度改革，制定合理的医疗费用并达到医疗信息资源共享的重要任务。
参考文献
1. 日本第十六次医疗情报学联合大会论文集，19962
2. 日本医疗情报处理关连的标准化动向调查报告书，1997
3. 日本电子病案北欧调查报告书，19974
4. 日本用语标准化组织活动方针和进步状况，19975
5. 日本电子病案构造技术中心组报告，1996
6. 日本诊疗模拟技术中心组进步报告，19967
7. 开原成允，日本电子病案开发委员会委员长“电子病案计划的意义”，1998
8. 仲村英一，日本财团法人医疗情报系统开发中心理事长“财团医疗情报开发中心的概要”，1998
9. 日本关于提供标准病名23. 基础（ICD-10与计算机编码系统的对应），1998
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发表于 2002-8-7 17:35:21
发表于 2002-8-15 17:30:02