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医院信息标准化应遵循的几个原则与主要内容
刘丹红1 张玉海1 徐勇勇1 焦志勇2
【摘要】医院信息标准化是医院信息化建设的基础。本文论述了信息标准化过程中应该遵循的几个原则，提出了标准化工作的步骤和医院信息标准的内容。
【关键词】医院信息系统 信息管理 标准化
Principles and Contents in Standardization of Hospital Information Liu Danhong, Zhang Yuhai, Xu Yongyong, et al, The Health Statistical Department of Preventive Medicine, Fourth Military Medical University, Xian, 710032
【Abstract】 The standardization of hospital information is the fundamental of the construction of HIS. This paper put forward some principles should be considered in hospital information standardization and discusses the sequential steps of information standardization and m contents of data standard in hospital information.
【Key words】 Hospital Information System Information management standardization
信息化是21世纪社会发展的重要标志之一。医院是信息高度密集的行业，医院现代化离不开信息技术的有力支持。近年来，飞速发展的计算机和网络技术及其在医院的广泛应用，正在使传统的医院工作模式发生着根本的转变。医院信息系统在我国部分医院的运行已经表明，信息在提高医疗工作的质量和效率方面有巨大应用潜力。目前存在的问题是，作为信息化基础的信息标准化工作严重滞后，阻碍了信息的利用和医院信息化建设的持续高速发展，信息标准的制定已经成为当务之急。所以，信息标准化工作受到了卫生行政部门和卫生信息研究人员的高度重视，信息标准的研究和制定工作已经启动。为了使信息标准更加科学实用，标准化工作应该遵循一定的原则和步骤。
一、制定医院信息标准的原则
现阶段我国医院信息标准化工作应坚持的原则是：立足应用，服务管理；全面考虑、科学遴选；统筹安排、自成体系；适当超前，兼顾可行；急用先行、逐步完善。
1. 立足应用，服务管理。我国已经制定了1400多个卫生标准和规范性文件，涉及劳动卫生、工业卫生、环境卫生、医用卫生产品、疾病诊断治疗等方面[1]，但医院信息系统的开发和运转所必需的一些数据标准、特别是一些信息分类代码标准却很欠缺，这已经成为系统开发与维护的难点和信息分析与共享的主要障碍，严重制约着医院信息系统的发展和信息效益的发挥。必须立足这个现实，从医院管理者和医务人员分析利用信息的实际需要出发，解决当前所面临的主要标准化问题，为提高医疗质量和效益服务。
2. 全面考虑、科学遴选。医院信息标准化工作是一项庞大的系统工程，涉及面广，应编标准的收集要尽量做到全面，然后对收集到的数目繁多的标准项目，进行细致地整理和筛选。在为信息化服务的原则下统筹考虑，科学遴选，合理引用和制定标准，形成全面、精练的医院信息标准体系。
3. 统筹安排、自成体系。建立医院信息标准体系，要对所有标准化对象进行统筹考虑，对标准之间的相互关系做深入分析，将标准之间横向、纵向的复杂关系反映在体系表和标准的分类和编码当中，从而形成一个全面完整的、层次清晰的体系。
4. 适当超前，兼顾可行。信息标准的选择、分类、命名、定义技术要求是一项科学性很强的工作，涉及医疗服务的各个方面和各个层次。标准化要充分反映医学及医院管理学科的发展趋势，并起到引导医院信息系统的发展的作用。同时，因为标准是为当前应用服务的，而且具有强制性和规范性，所以在制定过程中，还必须充分考虑当前工作的实际水平，考虑标准使用人员的知识水平和操作习惯。只有兼顾先进性和可行性，才有利于标准的应用和推广，从而切实发挥标准的作用。
5. 急用先行、逐步完善。由于医院信息标准化已经滞后于信息系统的发展，积累了大量问题需要解决，标准化不可能一步到位；而且随着医院信息化的深入发展和标准需求的增强，还要不断制定新标准。所以标准化不是一劳永逸的，必须分步进行，逐渐完善。
二、研制医院信息标准的步骤
根据我国目前医院信息标准化的现状，制定标准首先要在充分调查研究的基础上，编制医院信息标准体系表。通过编制标准体系表，确定医院信息标准体系的组成和结构，明确各项应定标准的名称及其代号、宜订级别，并说明采用国际、国外标准的程度，描绘医院信息标准领域现有、应有和预计发展的标准的全面蓝图，并使之随着科学技术的发展而不断地得到更新和充实。[2] 然后，按照体系表的内容，逐一整理、制订各项标准。标准化的整个过程包括以下主要工作步骤：
1. 了解医院信息标准化现状：查阅国际、国内标准化资料，深入医院信息工作实际，征求有关方面专家意见，对我国现有医院信息系统中使用的字典做全面了解，掌握医院信息标准的现状、需求和发展趋势，明确当前医院信息标准研制工作的主要任务，构思制定标准的原则、指导思想和标准的基本框架。
2. 整理资料形成草案：在调查研究和明确指导思想的基础上，根据医院业务流程将标准化对象按照系统、科学的原则进行归类，将应定标准划分成若干个层次，构成一个有序的、可扩展的分类体系，并按照标准在体系中的位置编制标准号，从而形成医院信息标准体系的基本结构；其次对医院信息系统涉及的词条或字段逐个罗列并定义，字段名称要规范，定义要准确、简明，避免歧义；最后对系统中需要分类的字段做分类和编码，代码要用适当的、统一的格式和长度，做到含义明确、正确无误，易认易读。[3 ]
3. 草案论证：就标准体系结构、词条及其定义和分类代码草案广泛征求医院信息系统开发和应用人员的意见，确定体系是否完整和全面并根据实际需要对体系表进行扩充或删减；字段的名称和定义是否能做到准确无歧义；分类是否包含所有可能的情况，编码是否容易理解，符合逻辑。同时就一些专业问题咨询有关专家，使标准的制定既具有可行性，又不乏先进性。
4. 形成医院信息标准：在上述工作的基础上，按照标准的编写规定和程序编制医院信息标准。内容包括标准名称、标准体系编号、适用范围、技术要求、术语定义、引文等，对涉及信息分类编码的标准要编写分类代码标准。经过征求意见稿、送审稿、报批稿等几个阶段，最后形成标准出版稿[4]。
三、医院信息标准的主要内容
1. 医院信息标准的编制规范：该规范规定医院信息系统指标的确定、命名、定义以及指标分类与编码的基本原则、方法和编写要求，包括标准的适用范围、引用标准、标准化对象的确定、命名、分类和编码原则与方法，是整个医院信息标准的总则，是其它标准的依据和基础。
2. 医院信息标准的体系结构：该标准规定医院信息系统信息的结构、名称、分类与代码，适用于医院信息系统的数据采集和交换，也是信息系统开发、推广和信息分析的规范。该体系结构首先按照医院各个部门的业务类型将信息划归为若干类别，如门诊、住院、药品管理等；然后按照具体的工作流程或内容进一步划分为若干细类，如药品出入库、摆药、制剂等；最后一层为词条（字段）名目，如病人姓名、住院日期等。体系结构描述了医院信息的组成及其相互关系的总体框架。
3. 词条定义：对医院信息系统中涉及的词条或字段进行定义和解释。内容包括规范的字段名称、文字定义及一些必要的说明。该标准实质上是医院信息系统通用的数据词典，保证了整个系统及不同的系统之间使用共同的语言实现信息交流。如病人入院病情是病案首页中的一个字段，首先要明确定义入院病情是指病人入院时所患疾病的严重程度，然后对病情危症、急症和一般的具体内涵给出确切解释。这样就可以避免由于数据录入人员对同一词条产生不同理解而导致的信息交流和共享障碍。
4. 信息分类代码：对于信息系统中需要分类的词条（或字段）进行科学合理地分类，并赋予每一类别一个代码。该标准规定了医院信息系统中分类型词条的分类方法及其代码值，使医院信息系统中同一字段有相同的分类和代码，从而为信息的采集和分析利用提供了基础。如现在通用的疾病诊断ICD编码，就为疾病的诊断提供了统一的分类与代码规范，解决了直接使用疾病名称可能产生的表达不准确、含义不明确、无法实现计算机自动处理等问题。医院信息系统中有大量需要分类编码的信息，包括病人信息、费用信息和物资信息等各个方面，如病人身份、病案首页费用分类、药品分类代码等。
5. 其它有关规范：为了充分发挥信息的决策辅助功能，方便信息的分析和利用，还需要研究制定医院信息系统有关数据库的内容、结构和格式要求，为决策者分析问题和研究对策提供基本素材，为宏观管理服务。如首页数据库、医院必须定期提供的上报数据库等。另外，还要制订有关的信息系统软件开发规范、信息系统数据交换标准、数据分析规范等标准文件，从整体上规范医院信息系统的运行，提高信息的利用效率。
来自中国卫生信息标准化网 |
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发表于 2004-11-30 20:30:53