表格病历是病历文档的最佳录入方式吗？

sbf2000

我在研究CDA文档编辑，想请大家讨论一下病历文档的录入方式。

ironstone

我不认为表格式病历式最佳的方式，我曾经花费了一个多月的时间去希望整理一个通用的或者是半通用的表格式病历，但最后发现如果要完全实现表格化的所需要的工作量非常巨大，而且给医师使用的感觉和方便性非常差，特别是在电脑上使用的时候，想想看进行多项选择的时候是不是很傻。我现在更倾向于编辑器方式，让医师自己控制编辑书写格式和内容，而采用xml来标记，但也还没有一个完整的思路

abcdef

en..两者结合吧。先用基本通用的表格录入(1)，
生成一个文档再让医师编辑(2)...
不过好像医师都很“懒”，做完(1)后就不愿做(2)了..
非要逼着你把(1)做到他想要的程度。。然后一个医师
一个想法...hoho..

sbf2000

固定格式的表格病历是很难实现的，现在有了XML和CDA构架，是否可以使用对象导向和对象模板的方式，动态生成病历表格？具体是：1.安照CDA将内容“类化”；2.通过模板和类属性录入数据；3.以XML形式保存。

熟透番薯

我觉得不要企图让所有的信息都结构化，结构化的内容也要有层次之分，另外，不知道各位打算采用哪些标准，如SNOMED,LOINC?总之，电子病历的研究目前还是有一定难度的，最困难的部分可能是病程记录信息。

sbf2000

根据CDA规范的定义，对文档信息的结构化程度可以使用不用的构架级别（Level）来实现。“标记粒度”最粗的可以用Levelone，Leveltwo在Levelone的基础上可以区分不同的文档类型，Levelthree定义了文档内详细的内容。在Levelthree中的信息将使用HL7 V3 RIM定义的信息模型。HL7 V3 Datatype也是CDA的一个重要基础，希望能在论坛找到相关有用的资料。
LOINC网上有下载，而SNOMED不知那里可以得到？两者都是英文，不可能直接用到我们的系统中，需要翻译和重整。谁有中文的比较完整的HIS数据字典可以提供？
对于病程记录，最有用的方法可能是模板，如果能够实现CDA Levelthree，再加上灵活地设置和使用类属性模板，那么病程记录信息也是可以实现的。现在最主要是要研究CDA Leveltwo和Leveltree的内容。还有就是信息编码标准。

tianma

固定格式的表格病历不太可行。病历最重要的往往是固定格式以外的部分。
对象导向和对象模板的方式也可能造成千篇一律。
中医的病历更不合适。

sbf2000

中医病历不太熟悉，不知有何特殊性？

upon2000

不过用表格的输入也是很不错的
给我选择就用表格了

tianma

中医的表述更不易表格化。

upon2000

对中医可以增加备用栏的

sbf2000

我准备采用三种录入方法相结合：
1.类似于编程工具（如VS.NET）中的属性编辑，通过属性模板，对已经“类化”的内容“塑形”；
2.文本编辑，对已转化为XML文本的内容直接作修改；
3.动态表格，使用类似于XMLSPY中Document Editor的XML文本编辑。
对以上三种录入方法，是否可行，请大家讨论。
另外，我对这三种方法的编程实现技术还没有把握，特别是3.动态表格的实现，如果不用ActiveX控件，自已如果去实现？还有XML文本和“类”的对象间的实时转换也是一个编程难点。如果有编程高手或知道那里有相关资料，请指点一二！

甘卓慧

用xml存储记录电子病历是可以实现的。
xml结构比较灵活， 电子病历可以不采用表格形式。实际上我觉得电子病历结构复杂，灵活性大， 采用表格的方式会有很多局限， 表格病历是一种简化的病历，
但不能成为通用病历（我是觉得做成表格的病历被医生接受的可能性大些， 医生
都不太愿意自己动手去搭什么框架），但是，从病历的意义上来说， 表格病历
限制太多， 迟早会被淘汰，当然这中间有一个过程的。
另外， 要医生以xml文本的方式来修改病历，我估计所有医生都会怨声载道的。

甘卓慧

采用表格病历可能比较容易被医生接受， 因为医生并不愿意花太多精力在电子病历
上， 但是我觉得表格病历限制太多， 表格病历没法跟上病历的复杂度，表格病历
最多是个过渡， 被淘汰是迟早的事， 就等着更清晰明了但是可以适应病历复杂情况
的电子病历出台。
另外，我觉得要以文本的方式编辑xml， 不可取。就算是程序员，你要他编辑xml都
会让他觉得眼花缭乱，心烦不以， 医生就不用说了。
可能属性编辑比较可以接受一些。

甘卓慧

不好意思， 没换页， 发了两次， 版主看着删吧