中国医疗体制改革面面观：医改究竟为谁而改

medsoft · 发表于 2005-6-20 21:03:58

<table cellspacing="0" cellpadding="0" width="560" border="0"><tr><h1>中国医疗体制改革面面观：医改究竟为谁而改</h1></tr><tr><td><hr /></td></tr><tr><td align="center" height="20"><a href="http://www.sina.com.cn" target="_blank">http://www.sina.com.cn</a> 2005年06月20日10:10 《小康》杂志</td></tr><tr><td height="15"> </td></tr><tr><td class="l17">　　编者按　　中国医疗体制改革走到今天，恰似一个人正身处十字路口，何去何从，至为关键。却因来时匆匆，道阻且长，此际也颇为疲乏，大有力不从心之感。然而下一步总得迈出去，需要尽快迈出去，否则，拖得越久越被动，越艰难。不过在迈开这一步之前，也十分有必要进行反思，并修正前行的方向。<table cellspacing="0" cellpadding="0" align="left" border="0"><tr><td></td></tr><tr><td></td></tr></table>　　二十年来医改的成就自不必说，不能低估，不容否定，不可抹杀。但更为重要的、更为迫切的，是当下！而当下的情形实在不能乐观：昏昏然，飘飘然盲目者有之，糊涂者有之。然清醒者亦有之。　　考察医改的重点，无外乎医院和农村，这也是难处所在。设医院之目的，在荟萃名医，治病救人而已，可现而今，医院自身竟不能健康生存，难以为继，又如何担当保障、提升人民生命健康的重任？所以，必得先为医院“输血”、“降压”，是为急务。　　毫无疑问，担负起这个职责的，应该是我们的政府、中央和地方的各级政府，而不仅仅是其卫生部门。因为说到底，在目前条块利益分割、冲突、转型的复杂背景之下，单单一卫生部门根本无法应对此种局面。而对于农村，原本底子更薄，困难更大，需要花的心思、下的功夫就更多，非政府莫能。　　政府责无旁贷，必须来主导医疗体制改革，让所有中国人都能看得上病、看得起病，都能享受更好的“生命小康”！　　为谁而改？由谁主导？非市场化不可吗？　　作为医疗体制改革重中之重的医院改革正处在关键时刻。原先认为，医院改革的关键问题即产权改革，不过历来也引起激烈争论。目前，种种迹象显示：医院改革的风向已经发生变化，由政府来主导的思想似乎开始代替市场化成为主流。　　“望”：市场化的饕餮？　　“名医荟萃植炎黄龙根，群英倍出育华夏栋梁”，这是北京新兴医院挂在大堂里面的一幅对联，横披：“新兴送子”。经过2004年一场疾风暴雨式的媒体抨击后，2005年初夏，新兴医院门前依然是车水马龙。来自全国各地的求医者，慕广告之盛名而聚集于这栋只有两层小楼的治疗“不育不孕的航母”。　　尽管在北京，新兴医院的媒体广告投放已经受到很大限制，但其在许多二三线城市电视台的广告投放却一直没有停止。治疗“不孕不育的航母”在密集的广告轰炸之后，“深入人心”。在这一点来说，北京新兴医院在市场开拓和品牌营销方面真是可圈可点。　　新兴医院在市场推广方面的大手笔投入带回的是巨大收益。湖北襄樊的黄先生对记者说，“我跟我老婆一上午仅化验就化了近5000块钱，还不知道药费要多少呢。” 黄坐在医院大厅的椅子上，他的身后挂着许多大红纸的感谢信。　　黄把当天所做的化验单收费单递给了记者。这张收费单上面，化验项一栏通篇只有“化验”二字，并无具体化验项目名称。“来之前根本没想到会有这么贵的化验和药费”，黄说，“而且医生也不能保证我们肯定能治好。”　　下午3点半，黄拿到了处方单。和其他患者一样，他夫妇俩将要连服三个疗程的药。药费为1万多元，拿到的药需用一个巨大的编织袋才能带走。此时，他对记者唯有苦笑。　　“新兴医院的案例应该说是极不正常的。”一位知名医疗体制改革专家表示“，这也许是我国这么多年医疗改革结果的一个表现。无论是监管体系、还是激励机制以及医院的产权制度改革等等方面都存在着许多问题和漏洞。”　　新兴医院并不是唯一如此行事的医院。打开任何一个地方电视台，都能在屏幕上看到治疗不孕不育、美容、前列腺类病症的广告，这些医院都有着深厚的市场化背景。但不论实际效果到底如何、医疗费用是否高昂，可以肯定的是：对于这些市场化运作的医院，国家并没有专门的监管体系以及相应的监管力度。　　因为监管体系的缺乏，许多市场化运作的医疗机构在最大程度上表现出其逐利的本性。2005年4月，媒体揭发的河南新郑某医院将病人抛弃荒野的行为更是走向了极端。然而，谁能说这个案例也仅仅是个案呢？到底有多少已经被隐藏了？　　“闻”：几轮改革过后　　对医疗机构的市场化运作，争论或赞同均属正常，可是二十多年的数次改革之后，出现如此混乱的局面，着实令人越来越看不懂了。我们的医疗改革，为谁而改？　　医疗体制改革究竟为谁而改？　　面对这样的问题，谁看了都可能觉得好笑。然而，二十多年的几轮医疗改革下来，其结果却多少让人笑不起来。　　有调查显示：1993年，农民患病应就诊而未就诊率为33.7%；1998年，该比率为33.20%；到了2003年，则上升到45.8%。2003年农民年人均纯收入为2622.24元，而当年城市医院平均每次住院费用4660.38元(县医院为1851.8元)。　　高昂的医疗费用无疑成为影响人们就医的门槛，直接的后果就是导致健康水平的下降。这也许是改革者们没有想到的一个结果。建国时，中国大陆居民人均寿命只有35岁，1990年为68.6岁，到了2000年为71.4岁。很明显，人均寿命的增加速度在后面的10年里面下降不少。农村婴儿死亡率在90年代中期是城市的2.9倍，到2000年则上升到了3.4倍。　　并不是否认这么多年来医疗改革取得了相当的成果，然而几轮改革下来，最大的问题还是仍然有相当多的人无法享受应有的基本医疗服务。他们并不是没有意识去就医取药，而是没有足够的支付能力。　　20世纪80年代初之前的免费医疗多少让人感到怀念，但这种免费医疗制度后来自然无法维持下去。不过现实往往从一个极端走向另外一个极端，人们现在拷问的是，为什么现在医疗费用那么高？　　答案：以药养医的机制仍然没有得以改变。这实际就是医院的激励机制问题。　　那么，为何出现这个以药养医的机制呢？原因在于，对医院无法投入足够的资金之时，只有对其提供宽松的政策，让医院发挥积极能动性自谋出路。回过头看此段改革经历时会发现，政府方面需要承担部分责任。　　湖南省辰溪县的一位副县长坦言，过去辰溪县对县人民医院的财政投入实在少得可怜，拨款还不到医院一年业务收入的2%。县里并不是不愿投钱，而是实在没钱可投。辰溪县为省级贫困县，不过其案例并不是唯一的，即使在那些经济相对发达的县市，对医院投入也是捉襟见肘。　　没有钱怎么办？没钱给政策——这是许多地方政府和部门在解决困难时的高招。正是给了政策，医院在维持自己生存之时找到了法宝。在这类政策之下，催生出卫生行业的“三补”：医疗亏损药费补、买药受控检验补，主业受困副业补。这就是所谓的“以药养医”。　　有统计显示，2000年湖南省53家医院的医疗收入与支出相抵后净亏1.689亿元，若加上药品收入，收支相抵则节余2.472亿元。在这种情况下，日子难过的不会是那些医院及其职工，而是那些低着头来就医的患者了。　　“问”：政府主导改革？　　“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗体制改革的观念逐渐被高层和众多专家所接受。”在某个内部场合，北京大学中国经济研究中心副主任李玲博士表示。　　李玲说，“我们倾向于由政府主导医疗体制改革。这样的观念在过去20年没有得到重视，可以说无论是高层、还是地方政府以及许多专家都并不认同。这种观念在过去是非主流的。” 不过，“我们有信心，它将会成为医疗体制改革领域的主流思想。”　　李玲并没有夸大其词。目前已经显露的一些迹象值得注意：2004年呼之欲出的《公立医院改制指导意见》和其修改版本，直至今日还没有出台。有人认为，卫生部对于公立医院的产权化改革的态度已经发生了变化，过去那种采取国有企业改革经验来对公立医院改革的方式将不会予以采纳。　　在上述的内部场合，卫生部专家李长明教授更明确地表示：“以经济体制改革来指导医疗体制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益来衡量医院的效益，而应该以人民的健康水平来衡量。”　　这样的一些说法，主要是基于这样的一些理由：公立医院不是企业，其宗旨是非营利性的。医院不能变成一个企业，而应该更多承担社会公共责任，给老百姓提供基本的医疗保障。然而在当前，公立医院如果仅靠财政拨款维持运营几乎不可能生存下去，这对于一些欠发达地区尤其如此。不改其产权，那如何来维持运营？　　对此，李玲的建议是，吸取美国的运作模式，健全监管体系。公立医院在提供基本医疗服务同时，还可以进行高端医疗服务，为公立医院解决资金缺口的问题。对于荒废基本医疗服务的，则可以通过建立有效的监管机制来防止。对于这种多元化经营模式，李玲给予了很大的信心。　　李玲认为，要使得医疗体制改革沿着正确的方向进行下去，政府的观念必须调整过来。必须放弃那种片面追求经济发展的观点。同时，对地方政府及其领导人的考核体系也必须相应地加以调整。　　医疗体制改革并不仅仅是医院的改革，还包括公共卫生体系、医疗保险制度、医药制度等等方面的改革。医疗体制的改革要想成功并不在其本身，而是在改革之外。　　“切”：专家的具体主张　　在上述的内部场合，不少专家和官员都发表了自己的观点。北京大学常务副校长韩启德教授说，医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。　　韩启德认为，要想搞好医疗体制改革需在城市和农村分别找到一个切入点，便可以顺利进行下去。在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院。　　对于韩启德的观点，李玲予以认同。她特别提到，在农村的医疗体制改革中，要尽量保证低成本的运作。李玲建议继续发挥旧有的那些乡村医生(赤脚医生)的作用，在对他们进行定期的业务培训之余，还应该由中央财政来保证他们的基本收入。　　至于医院的激励机制问题，李玲的观点在许多人看来也许比较理想。她认为，对医生最好采取固定工资制，防止医生收入与用药价格及数量相结合。那么，如何保证医生的积极性呢？李玲说，可以吸取大学教授工资制的办法，把医生的奖金与其接诊数相结合。　　李玲同时也表示，并不是反对民间资本办医院，但是民营医院只能作为一个补充，不能成为国家医院体系中的主流。民营医院可以做得很好，在许多情况下，民营医院还可以承担一些社会公益性的责任。而目前来说，制约民营医院发展的主因是人才的问题，其次就是缺乏有效的监管体系。　　最后，要想整个医疗体制改革能成功进行下去，关键在于政府整体对卫生工作的看法，关键在于卫生体系在整个政府眼中的地位问题。这不仅仅是中央政府的事情，也更多地需要地方政府予以重视。</td></tr></table>

medsoft · 发表于 2005-6-20 21:05:35

一份来自基层的“病相报告”--湖南辰溪：在政策边缘游走　　本刊记者颜剑特约记者胡名发周后文报道　　滕树良没想到，当年的冲动会是这样的结果：他成了全国首家租赁制医院——辰溪县人民医院的董事长。 辰溪县属湖南省怀化市辖下，一个偏远的贫困山区。2002年3月13日，滕树良从辰溪县人民政府取得了为期40年的县人民医院租赁权，回到了17年前他做过的老本行。1988年前，滕是这个医院的一名医生。之后，他当过辰溪县政协副主席、副县长。1993年，滕树良辞职下海，事业似乎颇为成功。现在，除了这个医院外，他还在怀化经营着其他三个医院。　　辰溪县人民医院由滕接盘，有着众多的必然因素，更有许多偶然性。改革是静悄悄的，然而也暗流汹涌。　　刻不容缓，非改不可　　辰溪县位于湖南的西部山区，戴着省级贫困县的帽子。坐火车从长沙到辰溪需要7个多小时，期间要穿越过不少隧道、翻过不少山岭。出火车站，到县城还有25公里路程。辰溪县并不大，只有50来万人口，群山环绕下的县城显得极为安静。　　刚进城，马上就看到了辰溪县人民医院。不过，“今天的辰溪县人民医院不是过去的辰溪县人民医院”，滕树良对记者如此说道，“早来三年，你很难想象一个县人民医院会是那个样子。我们很多职工在外面都不好意思说自己是县人民医院的，怕人家看不起。”　　其时，全院在职职工没有一个高级职称，医疗水平仅较乡卫生院略高一些。除了一台黑白超声波可正常使用外，已经少得可怜的仪器设备都无法正常使用，化验室的仪器所做的检验结果常常出错。医疗事故导致的纠纷每月至少5起，院长和医师被围攻、挨打曾是家常便饭。　　混乱的管理局面导致了更为严重的后果：骨干医生离职而去，留下来的职工也是人心浮动。从2001年起，先后有4名主治医师外出打工，另有15名技术骨干离职搞承包。麻将桌搬到科室办公室；上班织毛衣，离岗买菜；用苍蝇拍在手术台上拍苍蝇；把病人暖脚的盐水瓶里的热水当作液体输入病人静脉，如此等等，事情无奇不有。医院内鸡鸭成群，狗叫惊人，垃圾遍地，臭气扑面。　　究其原因，投入严重不足导致医院运营困难。辰溪县分管卫生工作的新任副县长贺艳春博士说，在改制之前，县财政对县人民医院、县中医医院等公立医院的投入实际上都不足这些医院每年业务收入的2%。医院靠政府投入来维持运转，几乎不可能。“在卫生事业上面，县里并不是不愿意给予更多的投入，但辰溪的财政状况实在非常困难。”　　到2002年2月，辰溪县人民医院外欠债务累计已达2000多万元，而其所有资产仅800多万元。严重资不抵债，医院举步维艰。一栋4000平方米的内科大楼，修了9年没有完工，一直停工待料打官司。单位欠债，职工吃亏，全院540(包括88名离退休人员)职工曾经5个多月没发过工资。这种局面，激起了许多医生拼命追求经济收入的冲动：开“大处方”，把病人转移到自己私下开的诊所就诊，比比皆是。　　贫困山区的百姓拼命攒下的几个钱，在拿到医生的几张“大处方”之后就所剩无几了。更甚的是，交了钱，能否在医院看好病、养好病又是个大问题。“想想那个时候，医院苦，老百姓看病的时候更苦啊。”滕树良说。　　针对辰溪县人民医院的这种状况，辰溪县委、县政府并非没有引起过重视。县里为此调整过医院领导班子，加大了资金投入，甚至当年怀化行署的领导都亲自过问，然而都没能解决问题。也许，辰溪县人民医院的事例只是个极端，但其问题却在许多欠发达县域内存在，区别的只是程度上有轻重。　　事情到了刻不容缓的地步。辰溪县领导也许都理解，如果问题不予以解决，后果将不仅仅限于医院本身，这也将是对全县人民群众健康的犯罪。2003年，辰溪县决定采取“所有权归国家，经营权属于租赁人”的思路来对县人民医院进行改革。　　租赁医院40年　　辰溪县的改革思路事先征得了怀化市委、市政府的同意，但在具体操作之时，却只能以别的名义上报湖南省卫生厅及相关部门。当时，对公立医院的改革，特别是租赁承包制还不为卫生部门高层所认可，或者说，这些是被严格控制的。　　2003年3月13日，辰溪县人民政府与滕树良签订了关于县人民医院的租赁合同。合同规定，租赁后的辰溪县人民医院仍保持公有制非营利性医疗机构的性质不变；医院的医疗服务社会功能不变；在职医务人员的个人身份保留不变，依然享有国家所有政策待遇。承租人滕树良承担医院的一切债务；两年内建好高标准的门诊大楼；承租人在租赁期内所添置的一切器械、设备、仪器、房屋产权，门诊大楼内一切医疗设施全部归医院所有；租赁期为40年。　　滕树良完全料想不到的是，他在一接盘之后，突如其来的会是雪片般的传票。原辰溪县人民医院所欠下的债务、医院事故的赔款、债权人的诉讼，等等，官司几乎在同一时间内蜂拥而来。而在医院有所起色之后，来医院查账的、打秋风的(吃拿卡要)络绎不绝。　　滕树良更没想到，医院职工对他的到来并不领情，一句“不同意滕树良买下医院”的话就让他够呛。按照合同，滕树良有权力裁减分流5%的工作人员，尽管如此，他至今没有对任何一个人进行下岗或者分流。“并不是说当时的540个人全都在这里，我还是对那些严重违反规定的人员进行过除名，不过只有一两个人。”滕表示，“要办好这个医院，关键是从管理上着手。”　　滕树良认为，辰溪县人民医院作为全县唯一的人民医院，按道理怎么搞都可以搞好，之所以没能办好，关键就出在管理上面。“问题首先出在院长，他不是靠医院职工选出来的，只要跟县里的主要领导关系搞好了，他就能当这个院长。其次，缺乏监督，出了问题没有责任追究制度，由于前面那层关系，那么出了问题，怎么也不会追究到院长头上来。”　　滕的观点也许偏激，但也不失在理之处。接盘后，滕树良开始对医院的管理进行制度整顿，其中关键的是分配制度。他认为，最重要的是要卡掉医生的“灰色”收入，加大他们的“红色”收入，体现出市场的原则，技术骨干应该拿得更多。而在此之上，必须保证社会效益第一位。很快，医院的职工收入差距凸显出来，骨干医师最高月薪已超万元，护士最高月薪也超过2100元。在辰溪这样的地方，这一收入绝对是最高水平了。　　市场的原则还不只体现在医院内部，更体现在外部环境中。医院与医院之间的竞争压力，不容许那种牟取眼前利益的行为。靠“大处方”、乱开药、多化验来牟取利润，只会让医院慢性自杀。滕树良说：“以药养医就相当于喝那种糯米酒。虽然酒很甜，很好入口，但是你喝得太多，很容易被醉死。”　　与此同时，医院硬件建设并没有为滕和他的董事会所忽视。在投资了2100多万元之后，辰溪县人民医院的基础设施、医疗设备等方面得到根本性的改观。“可以这么说，我们有的设备和技术，连怀化市第一人民医院都不一定有。”看得出来，滕树良对他的投资效果非常满意。　　基础条件有了，职工工资也有保障了，那么，老百姓又能否来看得起病呢？医院是否还会愿意承担社会公益性责任呢？对记者的疑问，滕树良的回答是：“我们就怕自己失去承担公益性业务的责任。很简单，要是我们连公益性业务都不做，谁还会认可我们是人民医院？要是我们这里见死不救，费酶叩美肫祝垢业轿艺饫纯床。俊?/p> 　　“每年为了免除那些经济困难的患者的费用，我都要花上10多万；当年为了抗非典，我们自己就投入了79万，为此，很多人都说我这个人很蠢。”滕说，他自己有时也搞不清自己到底什么身份，感觉像个企业家，但是有时又不像，“在一开始就想到赚钱的话，改革这个医院还不如不改”。　　其实，若从市场角度来看待滕树良的行为，就不会觉得奇怪。很明显，滕对“人民医院” 存在的品牌优势看得非常清楚。社会公益性责任是他的生存基础。　　据悉，2002年3月改革后到年底的这9个月，辰溪县人民医院的业务收入就达到了1100多万；2003年，为1700多万；到2004年，收入则为2600多万。而这段时间内，辰溪县人民政府没有对医院进行过投入。　　在记者提出以收入来衡量改革成败不妥之后，滕树良表示，“那就请你去我们的住院部看看。通过病床的利用率，你是可以看出一个结果来的。在改革之前，医院每天只有50人左右住院，但现在每天几乎都在280人左右。如果老百姓看不起病，又会有多少人敢住在这儿呢？” 　　也许评价改革效果最好的途径，还是从医院的收入来衡量。尽管这个评价方法为业内人士所诟病——因为衡量一个医院的效益，应该从人民群众的健康水平出发，而不是收益多少——但在目前无法对人民群众的健康水平进行量化统计的情况下，也只能取其一方面，对医院的收入进行比照。　　落子收官，为时尚早　　贺艳春副县长认为辰溪县人民医院的成功在于，医院能在接受国家监管的前提下，实现各项收入。医院的收入增长是建立在硬件建设、内部制度和人才建设上面。不过这位复旦大学管理学院的博士同时说，很难说辰溪县人民医院的改革能够被复制，因为在这里面滕的个人因素起到了相当的作用。　　“要是当初这个医院以股份制方式来改革，也许无法达到今天这个效果。许多职工也许会认为他们还是一个小股东，这种意识将有可能会对改革带来一定的影响。并且，股份制还存在股东内部的磋商机制问题。”贺说。　　并且对于辰溪县政府来说，即使县人民医院的改革进入到一个良性运行的阶段，但全县的医改工作还是没有进入落子收官的阶段。一场任务更艰巨、涉及面更广的改革才刚刚开始——这就是乡村卫生院改革。正如大部分欠发达地区一样，辰溪的乡级卫生院状况堪忧。全县大部分卫生院濒临倒闭，有的甚至已经只留下一块牌子，卫生院的房子被用来养猪养鸡，卫生院人员去向不明。“上面领导要求我们赶快扭转这个局面。”　　要解决这个没问题，得首先有足够的拨款才行。“如果没有，那我们得另想办法了。”而这一点，贺艳春告诉记者，“我们已经在开始着手做了，但是现在还不便说。但有一点我可以向你保证，我们是要让卫生院活起来，能让农民有基本的医疗保障。”　　贺说，对于卫生院的改革，不能简简单单地就把它们卖掉，“这也如同辰溪县人民医院的改革一样。”虽然许多卫生院已经人去楼空，可一旦要动它的产权归属，原有职工的身份转换问题就会凸现出来。发达地区也许可以对职工身份进行买断，但是欠发达地区不行，因为财政补偿会存在很大问题。所以，“今天回过头去看辰溪县人民医院改革的时候，对其为何采取租赁制的方式，我们也许可以从职工身份置换成本上找到一点思路。”　　滕树良也在关注着这场卫生院的改革，他试图与乡级卫生院建立起联盟合作的关系。对单个卫生院，他愿意或者以租赁方式经营，或者与卫生院进行业务合作，最终形成一个以人民医院为核心，乡级卫生院为网点的网络。在他看来，乡级卫生院的复活不但有利于老百姓的医疗保障，更有利于人民医院更稳固地占据辰溪的医疗市场。　　不过，贺艳春对于买断公立医院行为并不拒绝。他认为，对改制后的医院所承担的公益性职责问题，是可以在合同里“签死”的。在买卖协议中进行严格规定，如果受让方接盘后拒不履行职责，那么就可以处罚，或者收回合约。“但前提是必须有着严格的监管体系才行。”　　贺与滕均表示，农村卫生医疗体系要得到真正的改观，必须对卫生院的改革下功夫。改革任重而道远，他们面临的第一个问题就是政策。如何在政策允许范围内，又在没有款项拨付的情况下，达到改革预期目的，还要试验、试验、再试验。　　体系学英国运作学美国？　　本刊记者张志整理　　目前在国际上，主要有下列数种不同的医疗体制，它们各有其优缺点。据悉，国家卫生部将可能参照以英国、加拿大为代表的国家福利型的模式来改革、构建适合中国国情的医疗体制。用一位专家通俗的话说，即是：体系学英国，运作学美国。　　市场主导型(美国为代表)　　美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国的医疗机构分为三种类型：(1)非营利性医院(社区或教会组织开办)；(2)营利性医院(亦可称私立医院，私人企业或组织开办)；(3)公立医院(联邦政府或州政府开办)。1995年，非营利性医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占19%，营利性医院占25%。　　医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，而是作为监管者。政府的责任主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求,在医疗卫生领域的责任主要是体现一种救助、托底的特征。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不尽如人意。2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%。可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。　　国家福利型(英国、加拿大为代表)　　英国卫生服务的特点是国家推行福利政策,实行国家卫生服务制度(NHS),卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费,居民享受近乎免费的医疗服务。卫生费用年度增长率在3%左右。2000年,卫生总费用约占GDP的7.3%,政府筹资占卫生总费用的81.0%,私人筹资占19.0%(包括支付保险费和自费支出)。　　1948年,英国对医疗机构实行国有化,规定医疗机构的医护人员属于国家卫生工作人员。初级卫生保健服务主要由全科医生(GP)和开业护士提供,超过99%的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务。GP承担了“看门人”的职责,除急诊以外,一般的专科治疗均需通过GP转诊。公立医院提供二级医疗保健,慢性病在公立医院的等候时间较长。为了减少排队等候的时间和方便病人,满足医疗服务的不同需求和增加服务供给,英国修改了有关法律和措施,发展了一些私立医院,主要提供专科医疗服务,具有较好的医疗设施、技术和环境,但收费昂贵。　　公共合同型(德国为代表)　　德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用比较高。　　公私功能互补型(新加坡为代表)　　新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。　　新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准。

medsoft · 发表于 2005-6-20 21:06:12

4月27日，新华社发布消息，经第十届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议讨论通过，副总理吴仪不再兼任卫生部部长一职，新部长由高强出任。此番人事调整，外界并不感到意外。 　　自两年前临危受命出任卫生部党组书记、常务副部长以来，高一直主持卫生部的实际工作，职务名称上的变化，只是时间问题。外界评论认为，当初吴仪以政治局委员、国务院副总理的身份亲任卫生部长，也是防治SARS期间的非常之举，此次“交班”，在一定程度上表明，因SARS突发而一度陷入应急状态的中国卫生工作，已恢复常规运转。　　与媒体相比，网民对高强关切程度则高得多。新华社消息发布后的48小时内，数百网民在人民网发表评论，“寄语高强‘新政’”。在对医疗卫生服务现状表示强烈不满的同时，大多数网民对高寄予了很大期望。　　人们期盼：在未来几年中，高能扮演一个“华佗”的角色，对“身染沉疴”的卫生系统施以妙手神术。对人们而言，这是个美好的愿望；但对高强而言，却是个巨大的压力。　　殷切期望　　高强是河北盐山人，毕业于中国人民大学经济系世界经济专业。在任国务院副秘书长之前，高一直在财政系统工作，历任河北省财政厅副处长、副厅长；财政部财政预算管理司副司长、司长，部长助理、副部长等职。2003年4月，SARS肆虐之际，高被中央调入卫生部。　　当时舆论猜测，高在财政部和国务院工作过的背景，有助于协调部与部之间的关系。“起用高强是中央把劲使在了‘刀刃’上”，当时有媒体如此评价。　　而且，高在做财政部副部长期间主要负责文教卫生口，这一点也让外界在他身上寄予了更多的希望——解决中国积累多年的卫生欠账问题——公共卫生投入不足当时被视为SARS蔓延的重要原因之一。　　《财经时报》当时采访卫生部卫生经济研究所的专家，得到的资料是：尽管“中国卫生投入增速在20世纪80年代后期、90年代初期已经超过GDP增速”，“全国卫生总费用占GDP的比重由1991年的4.11%提高到2001年的5.37%。但是，投入结构上存在着很大问题：居民负担在增加，而政府对公共卫生的投入相对下降。”　　“原来政府、社会(企业)和个人投入各占1/3，但现在政府预算卫生支出所占比重，由1991年的22.8%下降为2001年的15.5%；同期，社会卫生支出比重，由38.4%下降为24%，而居民个人卫生支出比重，由38.8%上升为60.5%。2001年分别为800亿、1236亿和3113亿元。”　　基于这种背景，高一度被外界、甚至被部分卫生部官员视为代表卫生部向中央争取预算的代言人。事实上，经历SARS之后，中央已有意加大对卫生领域的投入。2004年的“两会”期间，高强接受央视《经济半小时》栏目采访时说：“今年的中央预算对于公共卫生对于重大疾病传染的防治，都增加了很大的预算，增长的幅度都超过了过去任何一年。而这些钱最主要的恐怕是投入在一些重大疾病的防治上，比如说艾滋病、血吸虫病。另外在公共卫生体系方面，一些人才的培养，设备的购置，也要增加一些投入。”　　帮助卫生部争取预算——仅仅如此，这不会是中央起用高的主要理由。更何况，中国卫生领域所面临的矛盾，也并非仅靠增加一点预算投入即能解决。　　虽非医学专业出身，但两年主持卫生部工作的经历，足够让高强清楚地知道卫生系统所面临的困境。　　当务之急　　“改革开放二十多年来，我国卫生事业规模空前扩大，服务能力空前提高。但必须看到，卫生事业面临的矛盾和问题还相当突出，”今年年初，高强在2005年全国卫生工作会议上的工作报告中提出，矛盾和困难主要集中在三个方面：第一是突发公共卫生事件的有效应急处置机制不健全；第二是重大疾病的流行蔓延仍在严重威胁着人民群众的健康；第三是群众“看病难”的问题比较突出。　　其中“看病难”问题，因与人们生活联系紧密，也常为人所诟病。2004年年底卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销已成为继家庭食物、教育支出之后的第三大消费；医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。　　“看病贵，看病难”是医疗卫生机构的痼疾，也是高强必须面对的当务之急。　　高强分析“看病难”的原因，得出五个结论：一是医疗资源总体不足。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，其中还有不少资源水平不高，群众不能享受到优质的医疗卫生服务。二是医疗资源分布不均衡。80%在城市，20%在农村，农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。三是医疗保障覆盖面太小。我国44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。四是医药费用上涨过快。近八年来，人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度，人民群众经济负担沉重。这里有合理的因素，也有体制、机制以及医药购销和医疗服务不正之风的影响，必须着力解决。五是政府投入不足。在目前的卫生总费用中，大约有56%靠居民自费，27%靠集体负担，政府投入仅占17%。　　“病因”找到了，怎么治？　　任重道远　　“看病难”的矛盾在很大程度是目前中国医疗体制矛盾的暴露。要解决“看病难”的问题，也就意味着必须从根本上解决医疗体制的问题。问题是，医疗体制的构建和完善本身就是一个全球性难题。　　一个适合中国国情的医疗体制应该是什么模样？目前，谁也无法给出正确答案。改革究竟往哪个方向去？　　中国医疗体制在改革过程中也走过弯路。十几年前，卫生系统改革提出两个口号：“把医疗推向市场”、“三年断奶”。在补偿机制没有跟上的前提下，突然要医院自谋出路，迫使一些医院不得不“以药养医”，最终使患者负担加重。　　“改革既要积极又要慎重，改革究竟往哪个方向走，值得深思。”全国政协委员、中国中医研究院李连达院士接受媒体采访时，提出忠告。　　而按照中国社会科学院经济研究所副所长朱玲的观点，医疗制度的改革与政府的设计理念、政策导向有很大关系。这就意味着，医疗制度改革的方案和效果，必然受政府的多项政策所影响，如中央与地方在财政上的分配、地方官员政绩考核。然而，这些问题又非卫生系统单独所能解决的。　　从这个角度看，高强需要面对的问题，并非想象中那般简单。正如一位理智的网民所言：这个职务要当好，困难诸多，任重道远。本刊记者颜剑张志报道

medsoft · 发表于 2005-6-20 21:23:26

有一段时间，医疗体制改革是大家谈论的热点话题，医院到底何去何从？从大规模改制到如今要以政府为主导进行改革，我个人认为应该算是向好的方向发展。片面强调经济利益，把医院推向市场，是置人民的利益于不顾！当然有很多事情不是一下子说的清的，对于医院信息化的参与者，我们是考虑到时候信息化的投资人是谁？如果信息化能使医院让群众享受同样有效的医疗服务下，能控制医疗费用，有效减少全社会医疗支出，是不是引起投资人的注意，推动医疗信息化的发展呢？或许这样能破解医疗信息化的目前讲的是“只有支出，没有收入”的困境？

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