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<p>无意中发现台湾长庚医院在电子病历方面的网站，感觉台湾在这方面走在大陆的前面了，特别是他们类似于区域电子病历方面。盼望有了解情况的人介绍一下详细情况。</p><p><a href="http://cyber.e-fpg.com.cn/gate/gb/eprmrp.cgmh.org.tw/index.htm" target="_blank"></a></p><p>背景说明</p><p>近二十年来医疗信息化发展已有长足的进步，实乃因主、客观环境交错影响促成，计算机科技的进步固然是重要因素，外在医疗制度的重大变革则更是推波助澜的动力。其中最显著的是各医疗院所为因应内外部变革需要，而将计算机应用操作系统由行政管理面逐步跨入医疗辅助面，大医院有人力也有能力自行发展医疗应用软件，小医院也依需要而委外设计医疗应用操作系统，间接形成有利推展病历电子化的条件。细探其原因背景，因五项因素： </p><p> 一、医疗服务体系结构的改变及病患意识抬头 </p><p> 二、政府政策的支持及法令依据 </p><p> 三、信息技术环境的成熟 </p><p> 四、保险给付制度的促成 </p><p> 五、医疗机构经营管理需要 </p><p>造成病历电子化实施的时机，兹归纳如下： </p><p>一、医疗服务体系结构的改变及病患意识抬头 </p><p>(一) 医疗服务体系结构改变 </p><p> 国民教育普及知识水平提高，所得增加，相对的对医疗的认知与需<br /> 求也大幅提高。由于新设之公、民营机构陆续加入医疗服务体系后，形<br /> 成新的竞争环境；再者全民健康保险开办，消除民众就医的财务障碍，<br /> 医疗需求迅速扩张，新的医疗机构宛如雨后春笋一般逐一出现，医疗机<br /> 构大型化发展，医院连锁化经营以及医疗服务的多元化，医疗机构间病<br /> 人流通量增加，也间接促成医疗相关信息科技与应用作业的投资增加；<br /> 目前医疗管理及医疗信息已有朝向国际化发展之趋势，医疗信息网络化<br /> 传递交换之发展更具有其重要性。 </p><p>(二) 病人的医疗权益意识抬头 </p><p> 民众既希望医疗健康之隐私获得充分保障，又期盼医师诊疗时能有<br /> 更完整的医疗信息，以提供高质量的医疗服务。但由于现状的客观环境<br /> 缺乏诱因，医疗院所均不愿轻易释出病历资料，病人仍需透过申请程序<br /> ，才能拿到片段的病历资料，不仅耗时而且花费金钱，这样的程序不利<br /> 于病人之连续性医疗照护，无法满足民众对医疗质量的期待。倘若能藉<br /> 由本次试办而建立机制，不但能充分保障病人的隐私，又能有效整合相<br /> 关的医疗信息，对病人以及医师之诊疗都将具有正面的意义。 </p><p>二、政府政策的支持及法令依据 </p><p>(一) 卫生主管机关的认同与支持 </p><p> 政府于民国七十五年公布实施「医疗法」，如今我国的医疗生态结<br /> 构已经大异于当年，法律规定医疗院所须保存实体病历之规定，于下次<br /> 修法后将会同意以电子资料形式储存病历。虽然医疗法修正草案尚未获<br /> 立法通过，但实施电子病历的法令如「电子签章法」已完成立法程序，<br /> 电子病历的推动已经于法有据。美国于1996年通过的HIPAA法案明确<br /> 的规范了资料交换标准、病人隐私保护及行政部门详细的推动时程表，<br /> 无形中也鼓舞国内医疗院所燃起突破革新的动机。推动病历电子化有其<br /> 社会意义及医院内部管理的必要性，目前信息技术发展已经领先法令的<br /> 规定，冀望藉助病历电子化试办计划，能引起主管机关与立法机构再思<br /> 考法令之周延性，并且配合做必要之修订，以符合电子化时代潮流之需<br /> 要。 </p><p>(二) 文献探讨 </p><p> 病历为医疗业务执行时各项诊察、诊断及治疗发生过程之记录，病<br /> 历由临床治疗上扮演重要角色、医院之质量保证、保险费用申请给付依<br /> 据及医疗纠纷之有效证据四方面可表现其重要性 (注1.) 。随著信息科<br /> 技的日新月异，网络技术之蓬勃发展，医院信息系统由行政管理逐步走<br /> 临向床医疗服务系统，将报告、影像、病历记录等储存于计算机系统中，<br /> 形成电子病历。惟病历电子化后，由于信息传递无界限，病患隐私及资<br /> 料安全即成为病历电子化后重要课题需深思及探讨，在推展病历电子化<br /> 过程中，需规范如何就病患医疗信息隐私保护。 </p><p> 就病历之保存，依现行医疗法第四十八条规定：『医院、诊所之病<br /> 历，应指定适当之场所及人员保管，并至少保存十年。病历内容应清晰<br /> 、详实、完整。医院之病历应制作各项索引及统计分析，以利研究及参<br /> 考。』，在医疗法尚未修正病历得以电子文件保存前，病历仍应以纸本<br /> 为主，如发生医疗纠纷，如何在病历电子化后，提供医疗争议及诉讼案<br /> 件辨证之依据。 </p><p> 在信息发展脚步较为早之美国，于公元1974年推出隐私权法后，<br /> 陆续于1986年推动电子通讯隐私权法、1987年计算机安全法、1991<br /> 年通讯消费者保护法，直到1996年8月21日通过重要的医疗保险法案<br /> ─医疗保险可移植性及青任(Health Insurance Portability and <br /> Accountability Act-一般简称HIPAA)，电子化对于健康产业的影<br /> 响才直正备受瞩目。综观国内，于民国85年8月公布施行计算机处理个人<br /> 资料保护法，规范计算机处理个人资料时避免人格权受侵害，仅就业务使<br /> 用范围规范，就病患医疗隐私权及机密性并无保障。由于国内并无相关<br /> 法律来保护个人健康信息的隐私权，拟以HIPPA为基础，订定「病患<br /> 隐私权操作手册」来加强病历电子化后，相关人员在使用医疗信息时对<br /> 病患隐私的保护。 </p><p>(三) 法令依据 </p><p> 有关病历之制作、保管责任、保存年限、病历之保密有以下相关法令规<br /> 范： </p><p> １、广义的病历包括： </p><p> Ａ 医师执行业务时制作之病历及体检表(医师法第12条) <br /> Ｂ 诊疗实况而制作之诊断书、死亡证明书或死产证明书(医疗法第<br /> 54条，医师法第17条) <br /> Ｃ 病人手术同意书及麻醉同意书(医疗法第46条) <br /> Ｄ 病理检查及各种医事检验报告、暨检查造影片(医疗法第45、<br /> 47、51条) <br /> Ｅ 转诊病历摘要、病历摘要及出院病历摘要(医疗法第50、51、<br /> 52条) <br /> Ｆ 病人自动出院书(医疗法第52条第2项) <br /> Ｇ 人体试验同意(医疗法第57条) <br /> Ｈ 护理记录(护理人员管理规则第7条、护理人员法草案第25条) </p><p> 有关病历之制作依医师法第12条：『医师执行业务时，应制<br /> 作病历，记载病人姓名、出生年月日、性别、住址、职业、病名<br /> 、诊断及治疗情形』执行。 </p><p> ２、病历保管责任及保存年限： </p><p> 依医疗法第48条：『医院、诊所之病历，应指定适当之场所<br /> 及人员保管，并至少保存十年。病历内容应清晰、详实、完整。<br /> 医院之病历应制作各项索引及统计分析，以利研究及参考。』，<br /> 医院除有专责单位保管外并需保存至少十年。 </p><p> ３、病历之私密保护： </p><p> 目前病患隐私，就医师部份不得无故泄漏病患资料，就医院<br /> 部份如为计算机资料处理不得随便逾越使用范围并将资料用作他途<br /> ，相关法令如下： </p><p> (1) 医师法第23条 <br /> 『医师除受 有关卫生、司法、警察、治安等机关依法询，或受<br /> 委托监定者外，对于因业务而知悉他人秘密，不得无故泄漏。<br /> 』 </p><p> (2) 医疗法第49条 <br /> 『医疗机构及其人员因业务而知悉或持有他人之秘密，不得无<br /> 故泄漏。』 </p><p> (3) 计算机处理个人资料保护法第5条 <br /> 『受公务机关或非公务机关委托处理资料之团体或个人，于本<br /> 法适用范围内，其处理资料之人，视同委托机关之人。』 </p><p> (4) 计算机处理个人资料保护法第6条 <br /> 『个人资料之搜集或利用，应尊重当事人之权益，依诚实及信<br /> 用方法为之不得逾越特定目的之必要范围。』 </p><p> ４、病历以电子文件取代： </p><p> 病历电子化若以电子文件代替书面文件，则需结合电子签章<br /> 。但依公告之电子签章法第四、六、九条规定，行政机关得就其<br /> 应用技术与桯序另为规定，故医疗院所实施电子病历仍需主管机<br /> 构订定实施细则，依医疗法规定(未修订前)医疗院所则仍以书面<br /> 保存为主。有关电子签章法第四、六、九条分别规范： </p><p> (1) 第四条：以电子文件代替书面文件的要件。 <br /> (2) 第六条：以电子方式代替书面保存的要件。 <br /> (3) 第九条：电子签章代替实体签章的要件。 </p><p>三、信息技术环境的成熟 </p><p>(一) 医疗信息科技的进展与普及 </p><p> 近年来医疗信息科技发展迅速，各院所基于作业方便性，普遍设置<br /> 计算机工作站；配合诊疗所需的辅助性医疗设备也朝数码化发展，诸如超<br /> 音波、内视镜及CT、MRI等数码化计算机影像科技发展成功，医疗信息<br /> 已不再局限于传统的纯文字处理功能；医护人员人手一台PDA，即时蒐<br /> 集病人最新病况纪录的做法也逐渐流行。信息普及的主观环境是带动医<br /> 疗电子化的前驱。尽管各医疗院所均以致力于发展电子病历，事实上各<br /> 医疗院所皆各自在不同的信息平台上作业，除了少数隶属同一医疗机构<br /> 体系之医疗院所可于互相交换部份病历资料外，还有就是全民健保统一<br /> 的费用申报格式具有较大规模的信息交换功能，其余则均只是局部的试<br /> 验性交换信息，迄今未见有具体成效之医疗信息交流，更遑论以病人为<br /> 心中的医疗信息统合。故仍须有较大型且完备的试办计划来推展病历电<br /> 子化与医疗信息交流。 </p><p>四、保险给付制度的促成 </p><p>(一) 全民健保制度运作使然 </p><p> 实施全民健保不仅使国民就医方便性向前迈进一大步，它同时也是<br /> 带动医疗服务信息化发展的最大功臣。全民健保采论量计酬制度为主，<br /> 为了控制医疗费用支出，便在支付制度上架设了许多限制与障碍，以约<br /> 束医疗行为，各医疗院所为确保其应得的医疗收入，避免抵触健保之规<br /> 范而被删减费用，遂使得整个医疗信息操作系统设计的思考逻辑产生革<br /> 命性的改变，传统上仅是从事医院内部行政管理需要的作业计算机化，霎<br /> 时移转重心至第一线医疗作业，以便在提供医疗服务之同时就检核是否<br /> 符合保险制度之规定，除此之外，也间接提供临床医师较完整的病人就<br /> 医资料，希望能即时掌控病人更多更完整的就医信息，以提供更好的医<br /> 疗服务，因而逐步发展出电子病历的雏型。 </p><p>(二) 健保总额支付制度诱导有效整合，善用有限的医疗资源 </p><p> 全民健保保险费率无法调高，总体医疗费用支出受到严格限制，年<br /> 成长率不及百分之四，医疗提供者感叹医疗支出不足，惟恐影响医疗品<br /> 质，而民众则嫌保险费高且部份负担太沉重，此外多数专家学者则认为<br /> 健保的支付制度无法有效的遏止医疗浪费。这些外在环境因素，是促成<br /> 医疗整合与信息共享的动力，透过实施健保总额支付制度，酝酿医疗资<br /> 源必需有效整合的主观条件。而以病历电子化适时的传递交换医疗信息<br /> ，则是医疗资源整合最重要的工具。 </p><p>五、医疗机构经营管理需要 </p><p>(一) 医疗机构经营管理需要 </p><p> 由于全民健保让病人就医方便后，大量的病人加重了各医疗院所病<br /> 历档案储存空间之负荷，尤其是在寸土寸金的都会区医院，病历储存的<br /> 空间成本，更是医院经营的一大成本负担。一般而言，病历档案室每坪<br /> 约可存放约5200份病历，或是约4300份X光片，伴随e化的医疗信息<br /> 作业发展过程，因受制于医疗法规定必须保留实体病历长达十年之久，<br /> 医院反而须将已经电子化的病历资料再度打印并黏贴于实体病历，导致<br /> 病历平均厚度比纯手写者增加一倍以上，亦即病历室空间之储存效能减<br /> 半，更凸显各医疗院所病历存放空间不足之困窘，病历厚度加倍反而成<br /> 为阻碍医疗信息改革的一大障碍。另配合医院内部医疗教学、研究需要<br /> ，以及健保医疗审查等所增加之病历调阅数量，亦间接影响病历调送的<br /> 时效以及增加病历档案管理的困难。发展电子病历可以缩减病历储存空<br /> 间与缩短病历调阅时间，病人的就医纪录资料可完整的保留，这也是促<br /> 成医疗院所急于发展电子病历之主要动机之一。 </p><p>(二) 与医疗保健之相关性及试办之需求 </p><p> 实施电子病历后如何确保病患就医流程的顺畅及就医的权益，避免<br /> 数码落差；病历管理人员之转型规划；医事人员作业无纸化之适应。 </p><p> 实施电子病历以后，病人可以维持既有之就医流程，无须改变，诊<br /> 疗后须要给病人的处方笺、检查、检验通知单等，皆可在诊室打印出来<br /> 发给病人，凭以领药或办理检查、检验手续，如果未曾有过作业流程合<br /> 理化检讨的医院，则可以趁实施电子病历改善之便，检讨简化其医疗作<br /> 业流程，消除不必要的作业，可节约其行政成本。 </p><p> 在医疗作业上，医师执行诊疗的时候，原先面对面与病人沟通，手<br /> 写病历，改电子病历之后，医师必须在诊疗之同时便将所有的资料输入<br /> 计算机，医师须要花费时间处理计算机输入问题，而计算机必须摆设在不影响<br /> 医师与病人沟通的位置，所以医师在输入资料与问诊与触诊之间，须要<br /> 来回转向，可能会让人感觉对病人不够亲切之疑虑，尤其是医师不熟练<br /> 计算机键盘或对计算机系统生疏者，则可能会有反弹或抱怨挑剔之情绪化反<br /> 应。在使用实体病历的环境里，医师只要翻阅病历便能快速获得诊疗所<br /> 需的参考病历资料，进入电子病历时代，已无实体病历可供翻阅，医师<br /> 须要在计算机屏幕上点选所需要的作业功能，按部就班操作才能查到资料<br /> 。虽然可以透过计算机程序设计，尽量简化相关之计算机操作与病历资料输<br /> 入作业，但是医师人然需要熟悉整体电子病历系统架构以及操作使用方<br /> 法，尤其是中、英文以及图形之输入，更是需要靠练习达到熟练程度，<br /> 才能发挥效率，在达到熟练阶段之前，其医疗作业效率大概会低于全面<br /> 手工记录病历。因此对医师施以操作系统说明以及计算机操作之训练，是<br /> 相当重要的课题。否则医师看病需要参考旧病历或相关检查、检验报告<br /> ，却不知从何处查阅，或是花费很多时间才找到资料，则必定会引发很<br /> 多不满。 </p><p> 当制度改革进入新的作业环境，人的思考模式或行为需要改变时，<br /> 抗拒改革是十分常见的现象，要消除抗拒心理，除了高压强迫之外，透<br /> 过教育训练使相关人员能够接受必须改革的事实，同时训练他进入改革<br /> 后新环境所需要的能力以及相关工具之使用方法，也是很重要的事，当<br /> 然有周密的改革计划，以及将改革规划成有系统的执行步骤，使有关人<br /> 员能容易进入改革后的系统，或者设计诱因使人们争取加入改革行列，<br /> 则是消除抗拒心态最重要手段。 </p><p> 实施电子病历以后，全民健保审查需要之病历资料，或是病人要求<br /> 病历副本时，原先复印实体病历记录的做法，将改为撷取适当计算机档案<br /> 资料打印，或者直接提供电子档案。其实务作业方式从查阅病历资料，<br /> 影印复制病历、X光片，改为从电子病历之计算机档案搜询到所需资料的<br /> 正确档案位置，予以复制档案或打印出病历内容及医疗影像片子，某些<br /> 需要医疗专业能力才能正确判断选择之项目，则需另外委请医师查找资<br /> 料。至于全民健保报备、审查所需之资料，建议健改用电子档案取代实<br /> 体病历资料，健保局可以设定统一的或是数种可以兼容的资料规格，供<br /> 医疗院所参酌使用，医疗院所的电子档案经由网络传输或是储存于媒体<br /> 后送至健保局，而健保局增设计算机设备，审查人员于计算机屏幕读取档案<br /> 进行审查作业，任何意见皆可于计算机上作业，并且回传给原医疗院所。<br /> 如此做法可以省去大量复制的人工以及复印成本，同时也能加速资料传<br /> 送的时效，双方以电子资料传递之资料，也比原来书面资料更容易使用<br /> ，或统计分析运用。 </p><p> 全面电子化以后，病人挂号就医不必调病历，所有医嘱涉及需要计<br /> 价收费者可以自动转化为计价项目。所以病历调阅归档管理以及传送所<br /> 需人员大量减少，计价收费人员也因为计算机自动化而减轻其工作负荷。<br /> 现有之人力，则须预先予以工作训练，优先训练本部门之其它工作技能<br /> ，其次便是个人的基本条件，配合院内其它有适合条件部门之工作能力<br /> ，当病历雨季价收费人力过剩时，便逐步调到其它需要人手的单位。但<br /> 在事前需要项所有相关人员进行心理建设，避免人们因为不了解而产生<br /> 不当揣测，而流言四起，影响工作士气。</p><!--editpost--><br><br><br><div><font class='editinfo'>此帖由 medsoft 在 2005-08-28 14:51 进行编辑...</font></div><!--editpost1--> |
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发表于 2005-8-28 13:46:50