[转帖]我看2003年中国的RIS/PACS

蓝色川江鱼

注：这篇文章我是帮一位朋友贴的，出于某些原因不太方便公开其名，请大家见谅。不过欢迎针对文中的观点做进一步的讨论！
我看2003年中国的RIS/PACS
一、PACS/RIS在医疗IT系统中的地位：
在这里PACS（Picture Archiving & Communication System）是指单纯的医学影像系统，包括影像的获取、传输、存储和浏览等功能。而RIS（Radiation Information System）是放射信息系统，泛指医学影像科室的管理系统，包括登记、图文报告等环节管理。
在医院级别的IT系统中，虽然不同层次会有直接的交叉，但大体上各个系统之间的关系是按如下排列的：医保——HIS——RIS——PACS——影像设备。
从系统的距离上讲，RIS的参照物是HIS。而PACS的参照物是影像设备。因此在技术难度、价格、管理复杂性、顺应性方面有所不同。越靠近影像设备，技术难度越大，价格越高，使用者的顺应性越强，管理的复杂性越小。越靠近HIS系统，入门的技术越容易，价格越做不起来，使用者的挑剔越多，中国特色的管理成分越多。
区分这个问题，对于理解RIS/PACS的社会价值，以及国外、国内产品的力量对比非常重要。
二、PACS社会价值讨论：
PACS系统的社会价值和经济价值到底是怎么样的？已经有不少学术性的文章来介绍。探讨这些价值，本文的出发点不是单纯的学术观点，而是强调实际的经济产出。
PACS系统当前公认的经济效益目前主要是如下两个方面：
1、节省胶片：这点为很多专家所不齿。但是确实PACS最实际和直接的经济价值。
2、打印报告（如果不算作RIS的话）：在地方物价部门的配合下，可以多向患者收取一些费用。
其他已经讨论过的，有社会效益但经济价值不明确的方面如下：
1、PACS为临床医生的诊断提供了患者完整的信息资料，有助于提高诊断质量。这个方面是PACS最有社会价值的地方。但就现在国内的情况来看，影响诊断质量提高的其他因素很多，比如人的素质，管理水平等。这是一项长期的慢功夫，不是在短期内完成能看到实际价值的。
2、提高效率，提高病床周转率等。和上面的情况类似，很多其他环节制约着，不是一个单独的PACS能实现的。
PACS实现社会价值的过程中，有一些问题阻碍了其社会价值的体现。如果这些问题不能得到解决，那么PACS的社会价值转变成经济价值的过程就会延长。
1、影像科室虽然是提供信息的医技科室，但也需要其他科室信息的提供。如果完全提供信息供其他科室分享，而其他科室并未敞开提供信息，这从客观上降低了影像科室的地位。这种地位的丧失，不能不对影像科室推动PACS产生心理障碍。
2、影像科室采用PACS系统管理之后，将不可避免地减少胶片使用。这些胶片和药水的使用多少会给影像科室带来收益。当前的分配体制中有没有其他方法来弥补这种损失，因此影像科室的积极性受到制约。
3、一些地方的物价部门在医院使用PACS系统，节省下胶片之后，要求医院让利给患者，也使得PACS成为一项没有收入来源的负担工程。
目前国外比较公认的PACS项目的投资是200万—500万美元。从北美的情况来看，尚有大约80%的医疗机构尚未使用PACS系统。这些机构大多是按照经济效益和社会效益的综合价值来看待PACS系统的。这足以证明PACS系统价值体现的复杂性和系统性。我们对当前国情下PACS的价值不宜看的过高。
三、RIS的层次和社会价值。
RIS系统到底应该包括那些内容，有那些意义。说起来还是比较复杂的。我们不去从学术角度分析细节，还是从总体的社会价值和经济价值来讨论。笔者将RIS系统分成三个层面。
1、流程仿真：
RIS系统要记录预约（登记）、就诊（登记）、出片、报告、审核、发片等流程的环节。这点大家没有异议。这样一个仿真系统至少可以统计患者数量、部位、金额等科室管理所必须的数据。还能初步统计和查询工作量等信息。这是一个RIS系统的基础部分。
2、质量控制：
基础的流程仿真系统除了自动进行一些统计之外，对提高影像科室的诊断水平并无多少实际的价值。影响诊断水平的因素很多，主要的有设备档次、人员水平和管理水平。其中管理水平的影响非常大，而且是三个因素中最容易改变的。一个高档的RIS系统至少应该在提高诊断水平上有所作为。
质量控制要求下一个环节可以对上一个环节的质量进行判断，并将不符合质量标准的病例送到意外流程中进行差错处理。举个例子，一个登记为老年男性的患者，实际就诊来的确是一个小女孩。这可能是出于医保的原因。如果不进行特殊处理，使用老人的年龄和性别给小女孩进行检查，可能引起医疗纠纷。对这种情况当然需要一种特殊的处理方法。再比如，根据片子印象要求患者加拍，也需要一种可靠的方式能通知患者，并能将新的检查合并到这次检查中。
诸如此类的意外情况非常多。对于一个有6-7个主要流程的、多个MODALITY的医院。意外流程的数量可能多达20-30条。（在另外一篇文章中讨论这些流程）这些意外流程的设计有两个主要原则：
1、不能让患者跑来跑去。
2、防止工作人员和患者串通作弊。
意外流程的设计牵扯到MODALITY的通讯能力、科室的物理分布，以及原来的管理模式。这种管理模式需要针对客户定制，不能简单地拿别人的东西照搬。
有了这样一个质量控制系统，穿越系统的病例将很少出错。即便出错，也非常容易找到责任人和原因。
3、数字化的科学管理：
流程仿真虽然可以记录工作量，但对于科学化的管理还是远远不够的。配合上患者在这个流程中的条码扫描、科室人员使用IC卡上岗，以及RIS/PACS系统详尽的日志管理，科室主任可以轻易实时地看到当前在岗人员、岗位的工作压力。还可以统计出差错和效率对时间段、岗位，甚至人员的关系。（数字化管理的具体内容另外讨论）
这不仅使得科室主任能够实时了解科室的状态，还能够发现科室的问题，针对性地提出科学的解决方法，并通过这个系统的统计来进行科学的检验。
差错统计和质量控制如果没有一个管理制度配合，将形同虚设。因此除了人员的素质、科室主任的管理水平和意愿之外，RIS的高层次管理还牵扯到体制深层次的东西。如果没有第一把手的强力支持，有效率的RIS系统建设可能需要走很长的路。
4、社会价值：
RIS系统的直接经济价值主要是耗材的严格管理。比如胶片和药水、导管等到底用在那个患者头上，是那个工作人员使用的。减少不必要的浪费和漏费。
与PACS相比不同的是，RIS的社会价值离我们非常近。首先是可以记录科室的工作，帮助提高诊断的质量控制。这对当前举证倒置是非常有帮助的。其次科学化的管理可以帮助影像科室提高效率。
考虑到RIS项目投资比PACS小一个数量级，其社会价值就显得非常高了。
四、国内在RIS/PACS领域的技术情况：
总的来讲RIS/PACS的技术发源于国外，标准是在国外制定的。所以从战略高度上来讲，我们是无法挑战国外的先进技术的。短期内也不太可能参与到标准制定当中去。（中文化的标准例外）
国外的市场尚在不断开拓之中，而根据上述分析，国内的市场价值不能在短期内达到一个很高的水平，因此可以判断国外的品牌1-2年内尚无全面打开中国市场的愿望。最多是在一两个具有战略高地性质的项目上进行战略性的投资罢了。
中国的地区差异太大，从东到西，从南到北，不同规模、不同地位、不同阶段的医院需要的产品也不同。综合这些需求，大概有7-8个层面之多。
国内在RIS/PACS领域的公司非常多，据不完全统计超过200家。这些企业多数集中在市场的一两个层面上。从公司的数量来讲，是竞争很激烈的。但另外一方面，其他层面的市场几乎是真空的。并且RIS/PACS技术每隔5年就会有一个本质的变化，市场总是处在一个多层面整体前移和更新过程中的，远没有一些人担心的那样市场已经饱和。
国内在RIS/PACS领域技不如人，从行业上讲是设备的档次低，人员的素质低和行业协会的协调能力差引起的。从企业行为的角度来分析，市场需要引导和减低运行成本，笔者认为缺乏足够的风险资金，缺乏足够的技术交流才是更深的罪魁。
RIS/PACS领域技术发展快，需要足够的资金强度来进行研发、引进和市场宣传。限于当前PACS的社会总体价值有限，风险投资又没有明确的退出方法，因此投入到这个行业当中的资本多半是参与长期经营的实业资本。一个缺乏前卫引导的市场是不能高速发展的。
整体RIS/PACS市场缺乏一种新技术交流的机制和愿望，也造成了有限的资金投入到了低水平的重复开发当中。国外的公司的产品线可能不长，拉出来的一般都是高头大马。国内的公司通常产品线比较长，拉出来的大都是小驴子。技术交流和交易的不活跃，造成了行业内部运行成本的居高不下。
虽然总体的背景如此，但在RIS/PACS的三个不同领域，笔者认为有必要分开讨论：
1、在基础的PACS技术方面，中国有聪明的人才和低廉的成本优势，还是可以跟在别人后面跑的。跟上就可以了，目前是不具备超越的条件的。
2、在临床图像处理的产品领域（不是科研领域），比如图像融合和功能评价，国内产品几乎没有什么地位。国外的临床图像处理产品需要经过FDA(Federal Food & Drug Association)等机构的严格认证，质量有保证。即便是出现了差错，是FDA的差错，而非企业产品的差错。这种认证保护了企业和客户的双重利益。在临床影像学这样一个严格的领域，没有双重保护，会造成企业在信誉和社会教育方面非常高的成本，是得不偿失的。因此笔者建议在我国建立这种认证体制之前，采用国外有FDA等类似机构认证的产品。
3、在RIS领域，情况则完全不同。
RIS的入门技术不像PACS那样难，中国特色的文化和管理色彩很重，服务在其中的分量相对较重。RIS也不像HIS那样以电子病历为核心，没有遗嘱、治疗和观察等复杂的内容，不需要非常宏大和高远的设计思想，比HIS更具备一些标准化生产的条件。这些特色给国内公司的发挥创造了空间，限制了国外公司的进入。
RIS领域困难的地方是它和PACS及图像处理软件不同，不是拿着一个已经生产好了的产品按照固定的套路叫卖，而是需要针对客户的不同需求进行设计，然后进行生产的半定制过程。这是一种典型的新经济的模式，需要非常专业的人才，长期的贴心的服务，更需要在公司的管理体制上进行变革。
五、医院应该如何来选择RIS/PACS：
今年RIS/PACS市场被关注的程度高起来，很多医院都在计划如何搞自己的RIS/PACS项目。医院内部不同部门的人，有不同的想法。兜售产品的公司也非常多，价格、性能、品牌和服务各不相同，应该本着一个什么样的原则来判断的确是一个头痛的问题。
头痛的问题说明两件事情。首先，作为一个管理系统，RIS/PACS显然是有价值的，不然大家不会这样关心它。另外一方面，医院的决策者经常在完全不同档次的方案中来回选择，说明我们内心在质疑这件事情到底有多大价值，应该花多少钱来搞！
本质上讲，RIS/PACS项目投资和购买CT/CR一样是一种经济行为，是医院的一种经济投资。其他的社会效益和政治目的是围绕这个经济平衡点的。确认了这个问题，就有了明确的解决方法。
1、首先要对医院IT的发展制定一个长期的计划，并且将这个计划分成几个切实可行的、目标非常明确的步骤。（到底那种类型的医院选择那种目的和方式，我们通过另外一篇文章进行讨论。）这可能需要专业的咨询公司来提出分析的依据和指标。
2、对每个子目标，明确其各种价值，然后制定投入的资金计划。使用什么档次的产品不是根据医院的档次，而是根据当前的目的。
3、RIS/PACS系统最重要的特征是准确、安全和快速。其他的商业宣传可以淡化。如同汽车的主要指标是驾驶性能、安全性能、初次成本和运行成本一样。更重要的是看实际的使用，特别是客户的使用报告。
4、在PACS系统中，存储、网络和显示设备占据硬件投资的主要比例。这些产品每隔3-5年就会有一个比较大的飞跃。因此指望一个大型投资项目具有5年以上的先进性几乎是不可能的。
5、维护一个项目的总体目标，而不是维护一个公司的产品。如同软件工程中的目标文档维护一样，不能再维护每行代码了，要维护功能。不要指望一个公司给你服务一辈子。根据不同的目标，下一阶段完全可以换一家公司。对于一个公司的产品，不要要求太多的内部细节，应该要求他先进的总体外部特性。以便在将来更大的系统中将其作为黑箱封闭使用。这种思路的总体成本是划算的。
看看CT/CR这类印钞机项目中存在多少不理智的投资就知道，RIS/PACS项目要真正的回归到其价值所在有多么困难。这需要体制的变革来推动。
在此，笔者建议政府主管部门改变一下以RIS/PACS是否实施为医院评分的标准，改为RIS/PACS系统给医院带来多少进步和价值来评判。也许有助于减少档次工程和面子工程。
六、推动HL7的普及：
按照国际标准互联互通，是在项目中整合多家产品，降低整个行业运行成本的关键，也是使用标准的目的。
IHE的概念已经出现了两年，国内HL7的应者寥寥。是什么原因造成了这种局面？
HL7的普及工作应该是市场行为还是政府行为？HL7是具有社会和经济价值的，因此应该带有市场行为的性质。但是在国内企业缺乏信用机制，客户缺乏对HL7标准的市场价值认可的情况下，单纯依赖市场机制可能造成虚假和欺骗，对快速推进HL7普及是有伤害的。因此HL7的普及工作应该是企业和政府行为的结合。结合的方式应该如同国外的行业协会。企业以会员的形式出钱，政府出面，由中性的学术机构进行实际的操作。一旦这些机构是企业，特别是有政府背景的企业，国际标准的严肃性和公正性就值得怀疑了。
政府行为体现在如下功能上：
a)给企业和医疗机构提供技术服务：翻译HL7标准文档，并发给会员单位；推介国外的IHE进展。
b)HL7标准实施的计划性：提前公布实施HL7的国家计划，让企业和医疗机构为标准实施做出各种准备；确定HL7认证机构。
c)设立过渡保护期：在一段时间内，配合物价部门，认可HL7应用的价格标准。为企业使用HL7标准制定一定时期的利润保护空间。
d)有法规制约：制定相关的法规，对虚假使用HL7标准的企业和行为进行严厉处罚。
如果我们在IHE层面上快步赶上，是有可能将RIS/PACS事业带入一个新局面的。在这个局面中，医疗IT的整体成本下降，社会和经济价值会得到更大的体现。

litangel

嗯。。。
不错。。
对了，川江鱼兄，你在北京？
我也在北京。。。
呵呵。。
有空聊聊。。。

Hualaith

高屋建瓴；
呵，CT/CR为印钞机项目，那RIS/PACS多半不是，至少目前不会是。国内的RIS/PACS，各个厂商都得有个周期洗脑过程，各个医院都得有个玩味－有点意思－尝试－洗牌得过程。厂商们现阶段正在向“能够使用起来得pacs/ris"努力。长路漫漫，坚持下来的凤毛麟角，肯定NB。

balance2

我不能同意你的看法
1.RIS软件的复杂度/技术难度/价格并不比PACS低
2.RIS可以是与文化,政策无关的产品, 而不是每家医院都去修修补补的东西
3.国内也有同仁在追踪与设计具有国际先进水平的PARIS系统
4.PARIS软件开发的投入很大,管理及人员要求高,资源少了做不出好东西"没有销售量摊薄成本,很难再投入. 成本是成功的关键.
5.世界一流厂商已大幅投入中国市场/产品开发,价廉物美的产品很快会冲击市场.
6.我个人对缺乏资金,缺乏PARIS架构知识,缺乏市场能力的许多公司不看好.

magicdr

好文章！说得非常透彻，看来已经算是业内NB啦：）
有一点我想说一下，即RIS/PACS带来的利益这一点。
其实文中所说的社会利益其实也是从经济利益的出发的，不过是长期经济利益而已。
我认为利益一说，应该分别针对院长、设备科主任、网络中心主任和影像科主任来说。如影像科主任，就要重点突出人员管理、工作效率、图象质量、操作难度等说明。
站在客户角度想事情，这是服务的基本准则。

yxy0118

nod, 文章本身和评论的水平都很高！

jkingxu

楼上的评价也很够水平，现在国内做PACS的软件公司的很多！

无为

好文，顶一下。
各位大虾有没有对金盘PACS比较了解的，介绍一下，恳请！！

mouse

呵呵，我了解一些，但是作为业内同行，我不好说

JB

不错，我想我知道这篇文章是谁让你贴的。在沈阳见过面。