澳洲居民医疗保险制度启示

浙江倪莉

<p style="TEXT-INDENT: 24pt; mso-char-indent-count: 2.0"><font size="3"><font face="宋体">早在二十年前，澳大利亚就已经建立了全民健康保险制度。通过全民健康保险制度和各洲的卫生计划，全体澳大利亚人民均可享有医疗服务保险，获得公立医院的免费服务。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p><strong><span style="FONT-FAMILY: 宋体"><font size="3">　　一、基金的来源 </font></span></strong></p><p style="MARGIN-LEFT: 23.95pt; TEXT-INDENT: 24pt; mso-para-margin-left: 2.28gd"><font face="宋体" size="3">全民健康保险基金一部分来源于<span lang="EN-US">1.5%</span>收入税，占<span lang="EN-US">20%</span>，其余<span lang="EN-US">80%</span>来源于</font></p><p><font face="宋体" size="3">政府的拨款。目前个人收入税务比例为：年收入在<span lang="EN-US">5</span>万元澳币以内为<span lang="EN-US">1.5%</span>；年收入在<span lang="EN-US">5</span>万元澳币以上的部分为<span lang="EN-US">2.5%</span>（不参加私立保险者）；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。私立健康保险是全民健康保险的重要补充，其保险基金来源由个人缴纳。</font></p><p style="TEXT-INDENT: 24.1pt; mso-char-indent-count: 2.0"><strong><span style="FONT-FAMILY: 宋体"><font size="3">二、健康保险的待遇 </font></span></strong></p><p><font size="3"><font face="宋体">　　享受全民健康保险者的范围是：凡澳大利亚公民、永久居民身份和合法居住身份的人，每人都持一张<span lang="EN-US">Medicare</span>医疗卡，均可在公立医院住院治疗，公共医疗费用支出占总医疗费用<span lang="EN-US">72%</span>，个人自付比例约<span lang="EN-US">16.6%</span>。购买私立健康保险者，住公立医疗机构需个人支付的部分（如住单人病房等费用），在私立医院的住院费、伙食费、牙科、理疗、家庭护理、整容等费用均由私立健康保险公司支付。如一年未使用私立健康保险基金者，可获得奖励。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p><strong><span style="FONT-FAMILY: 宋体"><font size="3">　　三、医疗费结算办法 </font></span></strong></p><p><font size="3"><font face="宋体">　　澳大利亚私立保险实行的<span lang="EN-US">DRG</span>付费办法。许多州对公立医疗机构经费划拨也依据<span lang="EN-US">DRG</span>系统，比我国使用的<span lang="EN-US">ICD-9</span>或<span lang="EN-US">ICD-10</span>国际疾病分类法简单，由于付费更合理，更方便。澳大利亚使用<span lang="EN-US">DRG</span>付费办法近<span lang="EN-US">20</span>年，平均每年医疗费增幅在<span lang="EN-US">8.6%</span>左右。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p><strong><span style="FONT-FAMILY: 宋体"><font size="3">　　四、医疗行为规范措施 </font></span></strong></p><p style="TEXT-INDENT: 24pt; mso-char-indent-count: 2.0"><font size="3"><font face="宋体">澳大利亚政府为了规范医院行为，正在进一步完善临床指南，其内容是：第一，规定患什么疾病找什么人（找全科医生或专科医生）看病；第二，规定患什么疾病应该做哪些检查，不应该做哪些检查；第三，规定患什么疾病应该做哪些治疗，不应该做哪些治疗。用临床指南规范医院的医疗行为。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p style="TEXT-INDENT: 24.1pt; mso-char-indent-count: 2.0"><strong><span style="FONT-FAMILY: 宋体"><font size="3">五、认识和体会<span lang="EN-US"> <span style="mso-tab-count: 1"></span></span></font></span></strong></p><p><font face="宋体" size="3">　　<span lang="EN-US">1</span>、扩大参保覆盖面是降低医保风险的重要措施。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民健康保险，我国实行的是职工医疗保险。职工医疗保险人群参保率低，相对而言，道德风险增加，基金抗风险能力也相应减弱。目前我国已经意识到这个问题的重要性，正在积极主张扩大医保的覆盖面。</font></p><p><font size="3"><font face="宋体">　　<span lang="EN-US">2</span>、在确保政府对医院补偿到位的前提下，管理的重点应放在规范医疗保险供方行为上，澳大利亚公立医院是政府所有，其医院医护人员均为政府雇员，医院建设和个人工资均为政府拨款。这种机制相对医院而言，医院不会担心没有资金，但也有弊端，医院缺乏成本意识，资金的有效利用受到影响，医院与医院之间也缺乏竞争机制。我们国家对医院的投入不足，政府应该对医院加大投入。同时抓好两件事：第一，着手制定统一的疾病诊疗规范，以便医院在检查、诊断和治疗疾病时有规范文件可依。医疗保险机构便于监督、检查。第二，建立和完善社区卫生服务体系，真正做到大病到医院，小病到社区。小病或亚急性疾病到基层医院或社区卫生服务机构就医，这既方便职工就医，也减少在大医院住院天数，随着住院天数的减少，医疗费用也可适当下降，同时减少院内感染和并发症发生。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p><font size="3"><font face="宋体">　　<span lang="EN-US">3</span>、在医疗费用支付方式上应不断改进和完善。按病种付费是医疗费结算办法中一种较理想的付费方式。我们可学习和借鉴<span lang="EN-US">DRG</span>病种付费体系，有条件时可以应用该付费体系，实行病种管理，待积累数据，取得经验以及相应的管理措施到位后，可以逐步扩大病种付费的范围，减少总控在结算办法中的比重，使结算办法逐步趋于科学、合理。同时利用<span lang="EN-US">DRG</span>系统评估医疗服务系统，确定医院专科优势，提高服务质量；利用<span lang="EN-US">DRG</span>系统确定财政对医院的投入拨款。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><p><font size="3"><font face="宋体">　　<span lang="EN-US">4</span>、重视医疗保险信息系统建设。信息在医疗保险中非常重要，定点医疗机构监督、管理，合理医疗服务界定，费用结算，政策调整，财政投入都离不开正确详细的数据，在医疗保险领域应尽快做好医疗保险信息数据的标准化工作。医疗保险管理部门要做好数据采集、分析、利用工作。<span lang="EN-US"> </span></font></font></p><span style="FONT-SIZE: 10.5pt; FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-ascii-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-hansi-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">　　</span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 10.5pt; FONT-FAMILY: &quot;Times New Roman&quot;; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: 宋体; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">5</span><span style="FONT-SIZE: 10.5pt; FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-ascii-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-hansi-font-family: &quot;Times New Roman&quot;; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">、重视健康教育，减少医疗服务中的信息不对称。大力开展政策宣传，开展健康教育，出版就医指南，开展中介服务，开设咨询热线。让患者充分了解健康就医知识，促进健康、避免不必要医疗，减少医疗费用开支。</span>

echoboy

希望你把税收制度也给考虑进去，澳洲的income tax一般在30%，除非收入特别低的，一般人都在这个档次上。
然后就是health levy ，占1.5%左右 加在income tax 之上的
最后就是剩下的部分，取出9%最为养老保险
剩下的就没有多少钱了

再者，你对澳洲基础医疗制度的解释有很大的偏差，国外是医药分离的，Medicare cover的是基本医疗费用，根据的是一个叫MBS的表
买药是要到药房去的
基本上90%的病人在诊所看完病就不会被转到别处了，意思是只有很少的人才会去医院看病。
至于其他的就不多扯了