[原创]临床文档结构化

sbf2000

今天再次细看了http://www.miforum.net/cgi-bin/topic.cgi?forum=10&topic=26&show=0中“有没有朋友做过病历结构化设计？”一贴（简称“上贴”），觉得大家在临床病历文档结构化处理方面都有较深的思想理解和实践经验。于是，我想再做一贴，引发大家更全面的讨论，本人便可更深入地向大家学习学习：-）
上贴中，
首先是仙人掌提出了文本病历结构化的问题，他着眼的文本病历是现行使用的手工病历本中的内容，如现病史等，而“后期的查访记录、病程记录、交班记录、出院记录以及病案首页等”他是认为已经结构化的内容了。他还提出了文本输入的思路：“利用智能狂拼或黑马神拼的强大汉语库及它们的文本学习技术，从我搜集来的大量病历文本中提取术语词或短语”，“分发时要导入字库”。我想，他的思路是主要是用电脑简单地实现手工病历，在实现方法上比较简单，内容和流程照抄手工病历，但实现时工作量会巨大，难已通用，而且所实现的并不能称为电子病历，这在其它文章中写有很多人已提到。他实现目的主要是为目后的统计方便，这一点上，很多人的最初愿望都是这样的，这也是电子病历的最重要优点。
然后是ironstone发言，他的着眼点是通用的结构化病历（我认为）。他指出了技术和非技术都有难点，但强调了非技术难点：“文档结构的拆分”、“内容的分类”、“对他们通过大量的临床病历书写来提高临床思维能力的功效就要大打折扣了”等。他的思路让我们考滤得更多，不但是技术实现上，还有实际应用的问题。
接着，小城医生引出了“知识库的建立”的问题，starsshow认为“知识库的建立恰恰是个技术问题”。而tianma担心结构化病历“造成大量的雷同病历，而丧失个性化描述”，对此仙人掌有反对意见。
最后由starsshow将处理病历的功能总结为：1、方便的输入；2、能够检索、统计；3、病历质控；4、系统间数据/文档交换。我想再加一点：5、内容提取。我认为这点很重要，很难实现！
我在上贴中提了“对象导向；属性模板”的实现思路，这个思路是来源于HL7和CDA规范的，对此ironstone也提出了一点实际实现中问题，如文档树的分类，模板个性化要求等。这些都来源于实践经验，是不可以不考虑的。在今后的讨论中我将进一步展开“对象导向；属性模板”细节问题，我想以HL7和CDA为技术依靠，完善一套较全面系统的临床文档实现技术。
上面只是本人即时的理解，有曲解他意的，请多多包涵！
希望大家踊跃发言：-）

ironstone

纠正一下啊，以上ironstone的内容，实际上是danelchen的内容，呵呵，可不敢冒名了。

sbf2000

噢，对不起，看错名了，总以为你们俩是一个人。

tianma

再回顾朋友们的发言，感到有所启发。谢谢sbf2000。
我考虑有以下几点，请大家指正
1 结构化病历应该以CDA规范为基础。这一点应该成为我们的共识。
2 方便的输入方式是实际使用需要解决的难点。“对象导向；属性模板”应该可以作为基本思路。上面提出的输入思路大多可以列入属性模板的范围。
3 “对象导向；属性模板”实施还有许多难点。例如：由于医学的复杂性，属性模板可能过于庞大，结构层次过多。CDA的层次已经比较多，而属性模板还要在此基础上再加若干层次。制作一个病历记录的不同部份时，需要多次选择属性模板，操作未免过于麻烦。
4 对于病案首页这类格式固定的内容，用导向及模板生成文档比较合适。而对病程、查访等变化较多的记录还有些难点。例如，某患者患一非遗传性疾病，可检查发现其家族均有同类疾病。按此病种导向生成的文档就不可能反映这一特殊情况。虽然医生可以手工补写进入文档，但由于生成的文档通常比较全面，而且不会有大错。他未必会自找麻烦，将这个性化的内容补进来。我说的“个性化”就是这类情况，并不是指文体和结构的“个性化”。

sbf2000

看来朋友们对CDA规范和“对象导向；属性模板”持认同看法的。这里我想提一下基本概念定义的问题，以便讨论并达成共识，这有助于今后大家讨论时有一个相同的参照。
1.CDA规范：CDA规范是HL7 V3的一部分，它与V3DT、V3 Message、RIM、V3 Templet等有直接关系，是HL7 V3的组成部分之一。它现有的版本是ANSI/HL7 CDA R1.0-2000，最新的草案是http://www.miforum.net/distillate/HL7/CDA_Framework.1.05.5_21_02.doc（我只知道这个）。它的最近发展情况请看http://www.hl7.de/veranstaltungen/kongress/cda2002/progoverz.html中的内容，特别是：其中的“CDA Advanced Tutorial”和“CDA Introductory Tutorial”比较全面地介绍的CDA的过去、现在、和将来。
CDA规范是基于XML语言的，它早期用XML DTD表示，现在都用XML Schema表示。看看HL7 V3 Ballot3中的内容，大家就会明白XML Schema对HL7 V3有多重要了，而CDA是第一个采用XML的规范，它更依赖于XML技术了。
2.对象导向；属性模板：这是我自己想的一个提法，这几个字忘了是从哪个编程读者论坛中学来的。
2.1 对象：指RIM中定义的所有对象及其扩展，应该说这里的对象对现实事物的抽象是很完善的吧。
2.2 属性：指上面对象的所定义的任何属性或属性集。属性与数据类型（V3DT）的关系密切。
2.3 模板：HL7 V3有一个模板规范，正在制定，我还没细细研究过，不知能不能完全在这里用，但我想，这里的模板应该主要指的就是HL7 V3的模板。我想，首先可把模板分为两种，一、结构模板；二、值模板。前者可用于产生文档框架，后者用于填充文档内容。
3.对象与模板：两者关系是一对多的，由于对象这间关系是很复杂的，有关联、集团、继承等（去看看UML对象设计），所以模板之间的关系更复杂，一个大的结构模板可以有多个小的结构模板组成，每个小的结构模板又可以由多个值模板组成，这里的组成方式是多样化的，是由CDA规范定义的。正由于关系复杂的模板，它们的合理拼接产生了内容丰富的临床文档。
4.导向：讲了上面的三个内容，导向就不难理解了。它是简单含意是对象引导模板，也就是以对象层次为引导，从大的文档对象，分成文档头对象，文档体对象，再将文档头、文档体同样引到更小的对象。每个对象引出后，就可以选择或制定它的模板（模板可初始，也可以现制），也可以不用指定，因为父对象的模板可以直接包含子对象的模板。这样，导向到最终，就形成了一棵内容多样化的灵活的文档树，它可存为XML文档，再能过XSLT形成可视化文档。
这里导向用的就是CDA规定的文档框架。CDA是框架是可以作本地化扩展的。
要避免楼上所说的“属性模板过于庞大，结构层次过多”的情况以及一些“个性化”要求，需要我们在用户界面上下大功夫，努力使模板的选择套用成为很自然，很简单的事，这还有待于进一步的研究。
我上面的概念分析肯定有很多不恰当之处，希望各位指教！

ironstone

***** 版主模式 *****
本主题移动到HIS论坛，以保持和原来的主题的一致，对此带来的不便，论坛表示歉意。欢迎大家继续深入的讨论。
<a href=topic.cgi?forum=10&topic=40>该贴子已被管理员转移，请点击这里查看</a>