纸张病历的历史
•希波克拉底的病例记录
–以时间为导向的
–描述了患者患病前的状况
–有针对患者症状和体征的叙述
–每段叙述都记录了其经历的时间
–强调患者对症状的描述
–沿用了几个世纪
纸张病历的历史
•Laennec 1819
–记录的焦点从病人的叙述转变为医生的观察
•Mayo Clinic 1880s
–医生合作小组
–记录: 每个医生各自按时间为导向
•使追踪病史成为一件艰苦的工作
纸张病历的历史
•Plummer
–引进了以病人为中心的病历
•1920s
–建议医生注意关键的数据
–非结构化的
纸张病历历史
•Weed
–病症为导向的病历
–症状和体征知识库
–SOAP 结构 (主观, 客观, 评估, 计划)
–冗余的报告
现代纸张病历
•嵌套顺序
•资源为导向的病历
–数据的类型而非其作者
–更加简单的预后分析
•专科间的差异性大
纸张病历的缺点
•简单的记录越来越满足不了需求
•字迹潦草
•文档结构不严密
•数据的缺失和模糊
•时间和地点的局限性
•被动的，不能提供决策支持
•从纸张病历中难以检索数据
“纸张病历所谓的优点
•不需要特殊的训练
•便携
•不会“当机”
•数据记录中允许一定的灵活性
•易于浏览和扫描
电子病历
•已经实现的优势
–从多个地点访问
–不会出现潦草的字迹
–不需要分散患者的数据
•预期实现的
–如何结构化数据以便应用程序识别这些数据以及使用这些数据进行推理
电子病历
•早期的系统
–TMR, COSTAR, RMIS, STOR
–出入院管理, 财务, 计划
–包括容易被结构化的数据
•化验数据, 排泄物诊断, 药方
电子病历
•折衷的解决方案
–印制的记录表格
•对近期数据的表述
•记录新的数据
•由文案人员录入计算机
•转录错误，理解错误， 延时
电子病历中的数据结构
•从多个角度理解“结构”
–用户感觉到的结构
–数据库的结构
–底层概念模型的结构
•反映了设计者对应当如何收集和使用医疗数据的想法
•应当被良好的执行
How areas fit in one domain
病例中数据的分类
•人口统计学数据
•病症列表
•体征和症状
•…
•纸张病历 – 可自定义的
•电子病历 – 标准化的
•病症依赖的
•数据来源导向的
病人数据的时序方面
•医生咨询
•分析病情发展趋势
•重症监护
•…
•时间如何表述的
•哪些数据应当标记上时间
•哪些时刻应当受到特殊的关注
时间是如何表述的
•相对时序表述
–对关于一般疾病过程的知识的表达
–病人主诉
•实时表达
•定期表达
–时间间隔
哪些数据应当标记时间
•对于相关性的考虑
–主管决断的问题
–构成因果的问题
•数据使得我们可以
–获得因果关系
–预言性的推论
哪些时刻应当受到特殊的关注
•一般来讲
–被记录的时刻
–发生的时刻
•第三时刻
–数据可用或被评估的时刻
观察和解释
•患者的数据
–观察
–解释
–决策
•添加语义
•Rector: 两个级别
•Buekens: 解释随时间而变化
–重新解释
对患者数据表述的模型
•表格
–既定的
–产生冗余
•预先确定的词汇表 + 规则
–三联组: 对象-属性-数值
•概念图表
–自然语言处理 (NLP)
•Essin’s 动态数据模型
•超文本
标准化
•ICD9/10, SNOMED, READ, UMLS
–其中没有可以表述所有医学词汇的标准
•灵活的扩展性
•表述的特异性
•支持自然语言处理
•句子的产生
•映射到其他语言
数据录入
•自然语言处理
–对医生来讲很方便
–离目标很远
–不能改善收集信息的方法
•SDE (结构化数据录入)
–预先定义的词汇表
–建模
•动态 vs. 静态
数据录入
•结构化数据录入
–表达能力上固有的局限性
–适用于小的被良好限制的域
–数据录入需要更多的时间
未来一瞥
•给患者带来直接利益
–对数据快速的访问
–灵活地生成摘要
–提醒
–警告
–对保证协议得到贯彻提供支持
–决策支持
未来一瞥
•带来间接利益
–财务
–研究
–教育
–后市场监视
–质量评估
–结果分析
–医疗保健规程
未来一瞥
•如何使电子病历被接受
–着眼于用户最看中的优点
•对电子病历的要求
–电子病历应当完全取代纸张病历
–以用户为中心的设计
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发表于 2007-7-4 12:26:01