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美国医院近况
2006年9月l0日至20日，作为北京大学医院管理培训项目的一部分，我参加了对美国东北部一些医院的考察，包括纽约大学医学院医学中心(New York University，Medical School，Medical Center)、纽约骨科医院(New York Hospital for
Joint Diseases)、纽约贝尔威尔公立医院(New York City BellvueHospita1)、长岛北岸大学医院(North Shore University Hospita1)、长岛犹太医院(Long Island JewishHospita1)、Schneider儿童医院、纽约医学院Westchester医学中心、纽约玛丽亚儿童医院(Maria Fareri Children’s Hospita1)、费城杰斐逊大学医院(Thomas Jefferson University Hospita1)、宾州大学医学院医院、费城儿童医院、波士顿儿童医院等。与以往赴美学术交流不同，这次主要是就医院管理和运作方面的问题与美国同行进行切磋，实地了解他们是如何办医院的，感触颇深。
1、
美国医院的运作特点
这次考察的医院绝大多数是私立的，公立的仅纽约贝尔威尔医院一家，都为非营利性医院。但不管公立还是私立，医院运作基本相同，按企业化的形式操作，如医院日常管理由CEO负责；医院最主要的管理范围是财务、人力资源、医疗质量和安全、医疗设备和信息系统；其任务是收支平衡，保证医院的正常运营和发展。
美国医院的基本功能是医院进行建设，购置设备，招聘护士和管理人员，提供所需设施，为医师的执业创造条件。因此，美国在病人的诊治过程中产生的收入也分成两部分，医院的和医师的，其各由医院和医师分别向保险公司或病人本人列支，保险公司或病人本人再向其各自支付。医师行医的收入来自门诊、查房和手术，医院的收入则来自于与此相关方面，如诊治设施的使用、病人的护理和治疗、医用耗材等。简言之，医院是为医师执业提供工作平台，医院收取平台的使用费，而医师收取具体的工作费用。医师如获得教职，承担教学任务，则由学校另外给予报酬；如有科研项目和经费，则可获取经费中的人头费。
由于美国医院的上述运作特点，其收入主要来自病人就医的消费，从我们考察的医院来看，主要来自保险公司或保险项目，如Medicare， 占到80％～90％。政府的补贴极少。我们一直以为美国的公立医院是政府全额支持的，实际并不如此，而是要承担政府救助穷人的责任。在美国没钱的急诊病人不管是公立和私立医院都要无条件收治，但无保险的穷人慢性病的诊治则要先向政府机构提出申请，按照其收入状况予以不同比例的减免，到公立医院治疗。被减免的部分主要还是医院支付，因此公立医院的负担很重，这和我们的状况很象。纽约的这家公立医院中还有一监狱病房，为犯人提供诊治，因此医院中驻有20名警察。
总体上来说，各家医院的日子都不好过，管理层最担心的都是财务问题，因为医院的平台搭不好就没有好医师来，好医师不来，病人也不会来，医院也不会有收入，这个道理东西方之间都是相通的。美国院长的杂事也不少，Jefferson医院的CE0 Thomas Lewis就抱怨，有那么多的检查，那么多的机构或人来告诉你该做什么、不该做什么。
2、目前美国医院运作中面临的主要问题
2．1经济收人普遍下降
比较前几年，日子是越来越难过，保险公司越来越抠，医院和医师获得的保险给付率普遍只有他们所列账单的60％ ～70％，有80％那是极好的了。大概是工作太忙，保险公司从不告诉扣钱的具体原因，医师常常不知错在哪里，但问起来最常见的还是收费不合理，收了不该收的钱。一个内科医师跟我说，他感觉近两年病人数量在不断上升，但收入增加不明显。另外美国有一种保险为Medicad，允许使用的都是一些价钱很便宜的药品，好一点的抗生素都不支付，医师看到加入这类保险计划的病人都很头痛，因为几次三番看不好，病人就不相信你了，也不会再来了。
除此之外，由于医疗纠纷的上升，医师和护士的医疗差错(Malpractition)保险的保费直线上升，而不管是公立还是私立医院，其雇用的医师和护士的保费都是由医院支付的。
2．2竞争日趋激烈
我们乘坐的是美国大陆航空的航班， 翻开飞机上的杂志，就看到Cleave land Clinic，这是美国一家很有名的医院，登的他们肺移植的广告。
美国各种各样、大大小小、有名没名的杂志、协会每年都在进行各类医院、各种专科的评比排位，最有名的如U S News& Report的医院和专科的评比。在费城儿童医院，他们激动地向我提起在经历了长期的老二位置之后，他们2006年总算把波士顿儿童医院比下去，成了老大，可见压力之大。另外由于病人权力法案的通过，病人可选择医院、医师的范围明显扩大；加之保险公司支付比例的日益收紧，很多过去需要住院治疗或手术的都移至门诊进行，病人感觉到治疗程序和难度都较过去简化， 因此往往更倾向于选择附近的医院或诊所进行诊疗，反拉走了一些大医院的病人，使大医院的诊疗资源放空。而大医院为生存，只能不断去开发和应用更先进的技术、器械，投入大大增加。
2．3人力资源缺乏
不知什么原因，尽管自己不断培养，也有不少其他国家毕业的医师、护士加入，按照美国卫生和人力服务部Department of Health & Human Services)的标准总体上美国医师和护士的数量都明显不足。费城儿童医院泌尿外科的Howard Snyder医师刚从美国泌尿外科主席会议上回来，告诉我美国的泌尿外科医师也出现了不足，他们这次会议主要就是讨论如何解决这个问题。其他医院也列数了麻醉科、病理科、放射科医师不足的问题。有人提到，如果再任其发展下去，美国人看样子要把片子用PACS(图象存储和传输)系统传送到印度，让那里的医师读好，打出报告，再传回美国。当然这也
从一个侧面反映出印度开发欧美医疗市场已经在美国人中形成了相当的影响。最近参加的几次国际学术会议都有半天到一天的印度专场，我们一直在提要把上海建成为亚洲的医学中心，如果迈不过印度这个坎，就难了。
2．4运行成本上升
美国医院员工的工资和福利一般占到医院总支出的50％ ～60％，而为吸引那些有名望的大牌医师，医院更有额外投入，如专门为其组建一支包括护士、技术员和经理人的队伍，购置专用医疗器械，设置专科病房等。Maria儿童医院2004年才开业，但肝移植2005年就达近100例，其关键是引入了一位全国著名的肝移植医师，并建立了肝移植的一整套班子。医院为满足病人和业务发展的需要也不断改扩建，长岛犹太医院将其附近美国著名的洛克西德马丁公司的厂房租下，改建成肿瘤中心，配置了24排螺旋CT和1．5T的核磁共振，直线加速器，专用的门诊手术室以及化疗室，专门进行肿瘤病人的门诊治疗。Maria儿童医院的病房全部是单人间，面积约l5平方米左右，家人可陪住；费城儿童医院则将原有的病房改成双人病房，而新扩建成的都是单人病房。但上述两家医院的收费并未提高。
尽管有这样那样的困难，医院总归还是要办下去的。各家医院面对复杂又不利的形势，都使出了浑身解数。
3、对策
3．1 吸引人才，调整结构，不断开展新技术，形成新特色，增加治疗项目
纽约骨科医院位于纽约市中心，其大关节置换的病人占了纽约地区该病人数量的一半，最近他们又开始开展脊柱手术，以求增加收入。长岛北岸大学医院的神经外科原在脑血管畸形的治疗上很有优势，为满足其和长岛犹太医院合并后扩展业务范围的需要，为新成立的肿瘤中心提供病人，他们又专门引进人才开展脑肿瘤的治疗。
Jefferson医院的神经治疗中心配备有全部我们所能知道的放疗设备，包括直线加速器，γ刀，X线刀，以求能解决所有的脑和神经肿瘤问题。
3．2加强ICU的建设，提高重症病人的治疗能力
由于大量原来的住院手术被门诊手术所替代，病房内收治的往往是危重或并发症多的病人，为提高解决问题的能力，提高医院声誉，各家医院都加强了ICU的建设，尤其是专科ICU的设立。ICU装备精良，护士两班轮换，一位护士一般负责1～2位病人，操作台就在病人的单人病房内。当然，由于保险公司的严格监督，病人的转出机制也非常通畅。
3．3缩短住院时问
为应付保险公司支付上的问题，各家医院只能缩短住院天数，我们考察的绝大多数医院的住院天数都控制在7天左右。纽约骨科医院关节置换术后的病人，术后第3天即下床活动，第3天即出院。Jefferson医院的CEO Thomas Lewis本人3个月前就做了膝关节置换手术，也是术后第3天出院。有同行提出，如病人不肯出院怎么办，尤其是公立医院，有些穷人家里的条件可能还没医院好。Bellvue公立医院的人告诉我们，如发生这种情况，可报告给保险公司，并动员病人出院，如病人再不肯，可叫警察来将其遣送回家。
3．4护理专科化，技术专业化
由于大量病人被转至门诊，病房的重症病人相对大量增加，病人对医疗的需求和期望值也不断提高，因此护士的作用和工作量都比以往有显著增加。面对现实，各家医院都加速进行护士的培训和技术水平的提高，明显的倾向是学位的提高，护士的专科化。
而在著名医师和专家的引进中，医师本人也非常看重医院是否能为自己建立一支职业化水平非常高的队伍，搭建一个非常坚固的发展平台，专科护士即是其中重要的一分子。在病人教育、随访和重症病人的治疗中护士发挥着重要的作用。在ICU中，较之于住院医师，主治医师更信赖和依靠于护士。在临床中，具有硕士学位的Nurse Practitioner可以具备一定程度的处方权，并可经医师授权从事病人的治疗工作。
3．5 加快信息化建设
这次重返我曾学习或参观过的波士顿儿童医院、宾州大学医学院医院和费城儿童医院，最大的感触除了其病房条件的大大改善外，就是信息化建设的大规模实施。事实上在我们这次参观的所有医院都已建成了PACS系统并正常运转。凭借私人关系，我得以进入上述3家的手术室，在一间泌尿外科的手术室里至少有3套基本的信息系统，外科医师、麻醉医师和护士。通过其信息系统外科医师可以处理或调阅病人的资料，包括PACS中的图像；麻醉医师可以将病人术中全部的资料，包括生命体征、监护数据以及对病人状况的评价等输入系统；护士则通过系统进行病人的接送、核对，准备和核对手术器械，撰写手术报告，进行病人收费。费城儿童医院的手术室中还安装有一台小的服务器，而在手术室的走廊里则有两台大的服务器，我被告之这主要是因为医院的信息系统还在改造。而病房走廊里每隔2～3个房间就置有一台电脑，医师、护士凭密码可进入系统。该院已将病人过去所有的病案和图像资料以扫描的方式输入系统保存，并可进行调阅，我试了几次，发现调阅的速度相当快，可见其投入极大。Jefferson医院的超声中心据说是国际最高水准的，其全部的图像，包括静态和动态的，都由PACS处理，由主治医师在办公室里完成报告。医院信息化建设的最大成果就是改善了服务流程，方便了管理，方便了医师，方便了病人，降低成本，减少了资源的浪费。
3．6减少医疗纠纷
从医院介绍来看，90％左右的病人是好的，对医师和医院的工作是能够理解的，也即是可以合作的，我想这个比例和中国差不多吧!但美国医疗纠纷的处理成本极高，医院和医师必须分别向保险公司购买医疗差错保险，如医师是兼职的，则医院为其在本院的工作购买保险。如有医疗纠纷发生，一般由保险公司出面进行接洽和处理。目前保费排在第一位的是产科医师，因为一旦在胎儿或新生儿上失手，赔偿往往是天价。已有不少因有医疗诉讼历史而导致保费提高，医院或医师无力支付，医师为此而停止执业的例子。为尽量减少医疗纠纷的发生，医院都有医疗安全和督查机制，刻意保护和尊重病人的隐私和权利。基本上在每家医院我们都看到病房的墙上张贴着病人权利法案，由于华裔的增多，还有中文的版本，其内容包括平等、不受歧视、就医环境清洁安全、知悉一切诊治计划、得到关于本人诊治和结果的资料、院方为其病情保密、拒绝治疗、拒绝抢救、拒绝参加临床试验、不得因投诉而遭报复、表明捐赠器官的愿望等。在所有参观过程中我们被院方要求不得随意拍照，严格禁止拍摄病人，包括暖箱中的新生儿，涉及病人的讨论必须在会议室中进行。医院中都有社会工作者(Social Worker)，对重点病人重点照顾，及时、及早发现可能的纠纷苗子，给病人做思想工作，化解矛盾。
3．7加强医院管理
美国医院的管理更为宏观，其主要从两方面人手，增加收入和降低成本。除不断增加新的诊疗项目外，收入的增加主要来自政府的专项拨款和捐款，尤其是儿童医院。由于儿童没有Medicare这种比较好的医疗保险，除非其父母购买了支付能力强的其他商业医疗保险，儿科病人的支付能力普遍较差，导致儿童医院的生存压力非常大。Maria儿童医院是Maria的父母为纪念其病逝的女儿而捐资建立的，档次很高，开业后的运行成本也很高，院方为找钱而焦头烂额，CEO调侃说不知哪天就要关门的。波士顿马拉松赛是全球最著名的马拉松赛，要报名参加必须达到其入围标准，波士顿儿童医院每年从组委会获得1 00个参赛名额，可公开拍卖，收入归己。因此每年我们都可看到有参赛选手用24小时或更长的时间跑完全程的，不知其参赛资格是不是从波士顿儿童医院买来的。
在降低成本方面，一个主要方法是医院的合并或兼并。如长岛北岸大学医院和长岛犹太医院、Schneider儿童医院合并，Maria儿童医院被并入Westchester医学中心，费城杰斐逊大学医院牵头建立了一个有5家医院的集团。医院合并，成立医疗集团可以建立统一的财务、人力资源、医疗设备和信息、医疗质量管理及后勤保障体系，缩小行政规模，合理配置和共享资源，降低采购和运行成本，有利于人员的流动，最大限度地发挥著名医师、著名诊疗项目的作用。如费城杰斐逊大学医院的骨科在每家集团医院都有分部，由其统一调度领导；长岛的医院将其所有肿瘤病人的化疗、放疗都转至一家配置完全的肿瘤中心；Maria儿童医院的医师在Westchester医学中心进行成人肝移植等。医院合并后的人员安排问题大家都非常关注，院方介绍的主要方法有，重新招聘，竞争上岗；建立新的医疗项目，压缩或关闭病人来源不足的医疗项目。由于其医师收入与其执业的质和量密切相关，后一种方法往往比较温和，绝大多数人还是非常知趣的，如无法适应新的项目，则另投他处。
任何一国的医疗体制是与其国家的基本社会制度、治国理念以及经济发展水平密切相关的，美国的医院管理体系不可能成为中国的直接模板，而且其自身也存在许多问题，面临许多矛盾，不少医院的CEO说，照目前的状况，美国的医疗体系和医院总有一天要崩溃的。以他们的压力和处境，有这样的抱怨也是很正常的。我们从中可依以得到的借鉴是以人为本，注重管理、注重效益、注重最大程度地发挥医护人员的积极性和内在潜力，不断提升医院竞争力。
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发表于 2007-11-1 21:14:56
发表于 2007-11-2 16:56:18