门诊电子病历系统如何建立

ermulong

下面引用由我心依旧在 2003/08/04 09:36am 发表的内容：
把电子病历分成所谓的门诊和住院部分本身就是个设计错误！

我认为实现方式是不同的

ermulong

讨论条码输入和自然输入不能带来什么结果，
几个月来，我们在一位心血管内科专家帮助下做了高血压的输入模板，效果还可以。
这或许是一条可行之路

labsys

每个医生配一个小秘，提高挂号费５０元．　

ermulong

楼上的方法至少是可行

jerry-wu

各位好，看了各位的讨论，总觉得有一些不大对头的地方。
病历是什么？不但纪录了病患症状、体征和检查，还包括了医生的诊治过程。
拿最简单的症状询问来说，就是一个极不确定的过程。这是因为病患没有受过严格的医学教育，不能准确的按照你们希望的那样用某些标准专业术语描述出自己的症状。他们提供的往往是一些模棱两可的回答，大多数时候医生唯一能做的就是忠实地记录下病人的原话。同样在诊治过程中，绝不像各位想的那样能迅速的分门归类。很多结论都是一些不确定的建议。诊治是一个医生在迷茫中摸索的路径，是一些思路，成文都很难，更别说去把它模式化了，一百个医生有一百个思路。各位想必都是编程高手，你能把自己构建一个程序模块的思路去标准化么？
很多人都有这样的经历，或许是情绪低落、或许是天气、或许是被人心理暗示，一下子自觉浑身不舒服，到医院把医生折腾了一番，回来不久自己就好了，留下的是医院里面一头雾水的医生。这一病历的价值是什么呢？！
作为一个前医生，我认为病历只是一个能真实反映诊治过程的记录而已。各位不要想的太多，不要在诊治阶段就去分门别类，那样只会增加工作量和误导医师而已。在诊治阶段只要给医生一个框架，让医生在里面自由的对这个病患进行主观描述。现在不是有Tablet之类的电子墨水么，那就很好了。
归档、分类的过程是在诊治结束之后。一般临床医师对明确的病例做一个总结性的诊断（有标准），里面有病理科医生的病理诊断（有标准）、影像科医生的影像诊断（有标准）、检验科医生的检验诊断（有标准）。。。医院有自己专门的病史机构，他们能很专业的把这些标准的诊断粘贴成各位心目中的病历。
所以，有两种意义上的电子病历，一线临床医师的和归档中心的。对于一线临床医师的电子病历，设计思路应该是在如何利于2次输入到归档中心，以及方便病人划账、取药上面。

ironstone

下面引用由dongxi在 2003/09/01 04:02pm 发表的内容：
ironstnone果不愧是坛主，一下子就点到了一个很具体的问题。
在临床医学的特定范畴里，对疾病的诊断经常随着病理，生理，生化，分子生物 药理等领域的研究结果而更新，所以在临床医学的著作里，往往首先有一大段 ...

刘爱民是国内病案协会主任，ICD编目专家，协和病案室主任，在病案方面算是权威专家了。

guozhiwu

通常认为，门诊医生工作站应该包含两个内容：
1.门诊医嘱处理，包括医技检查、治疗以及处方等；
2.门诊病历书写。
第1部分是容易实现的，大部分门诊医生工作站都可以做到（好与坏就不说了）。
关键是第2部分，是否有必要在电脑上进行病历书写？医生习惯于在病历本上写，如果非要在电脑上写，第一、病人可能不答应，看了半天的病，什么都存到医院的电脑中去了，病人自己看不到，以后到别的医院就诊也看不到，更别说医疗纠纷的证据了（讲到法律又是一个头疼的事情）；第二、检查部门可能不答应。现在经常搞什么医疗质量检查，就是查查处方啊，病历啊什么的，现在都在电脑上了，他们怎么查？怎么才能相信没有经过人为的刻意的修改呢？
总之，对于所谓的电子病历，医生是不支持的，也认为没有必要。国外并没有建成真正意义上的电子病历，因为牵扯的方面太多了，虽然他们有医生助理的角色，但也只是把一些有用的或必要的信息进行录入而已，而很多东西还是仍然用手写的。
我认为，HIS的建设不能脱离实际，有所为，有所不为，不应该把所有的业务都要包纳进来，这是不现实的。

tyq

楼上的“医生是不支持的，也认为没有必要。”本人认为仅仅是你本人的看法，不代表全国的医生。
不管看法如何，电子病历都在发展，有的已经在医院正式使用，有的医院已经全院病历电子化，尽管还不是真正的电子病历，还需要打印出来签名归档，但实实在在的在发展，也看到了效果。
医疗质量检查的问题就更需要电子病历了，坐在电脑上就能看完全院的病历，全部的处方，不会说专家看不懂电脑上的东西吧？到于安全、签名这些，相对来说解决方案比较成熟一些，银行都能做到，病历还会难吗？至于病历存在电脑里面，一方面可以打印出来，另一方面以后可以跨院调阅，还可以存到个人健康信息卡中，病人还有什么意见呢？
电子病历不是需要不需要的问题，档也档不住，而是如何去设计的问题、如何做得更好的问题。

laotao

用手写板怎么样？

hlhlhlm

<table height="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" width="100%" border="0"><tr><td valign="top"><pre>用手写板和语音识别也是一条路</pre></td></tr></table>

jiushao

<!--quote-dongxi+2003-08-30 01:25--><div class='quotetop'>引用dongxi &#064; 2003-08-30 01:25)</div><div class='quotemain'><!--quote1-->UPON2000将我的意指范围扩得太大了。我以为您的”实行门诊电子病历，需要人员的素质要跟得上，首先就是医生的打字速度，虽然说可以提供大部分的选择，但是用鼠标点点，再用键盘输输补充一下内容，这样干会很累的，我想如果要实行的话，医生身边是否要加一个秘书——负责病历输入工作“这一大段话是指电子病历输入界面设计上的困难。所以我举例说明电子病历界面的设计的困难不在于操作人员的水平，而在于设计水平。
<br>一个临床医生，在使用电子病历的时候所关心的大概只有几个方面：“症状，诊断，治疗方案”，所谓关心只指他(医生)只想将这三方面内容记录下来就是了，他不会去想处方如何从诊室送到药房，送到计价处，价格如何计算。病历数据保存在哪个磁道，数据如何备份。。。。。。因此，电子病历界面设计的时候，首先就要满足这三个方面的需要。症状要用键盘输入吗？不必，症状是有规律并且是有限的，诊断要用键盘输入吗？不必，我们不是有ICD-9&ICD-10吗？治疗用药或器械要输入吗？不是有药物词典吗？所有的所有都是不需要用键盘输入的。这种情形就象我们去超市购物结帐一样。甚至比超市结帐更简单。
<br>为什么会更简单？？超市结帐，全场上万件商品都可能要在这里经过，而操作员无法记住编号为6914159000061感冒通条码会被放在第78页的左上角，因此不可避免要用数字键盘将货品的条码号输入电脑中(当然是在条码印不清楚的前提下)。但就算是这样，操作员仍然不须要使用字母键盘将“感冒通”输入电脑。而门诊的情况则轻松得多，专科门诊的症状最多只有三四十个，专科用药最多三四十个，诊断病名亦然。数来数去，只要三四页A3幅面的条码就已经可以完全足够了!!
<br>甚至鼠标都不用!!为什么？？比如“鼠标点击，从症状窗口转到诊断窗口”，您们都可以设计成条码，激光笔一扫，自然就跳到下一个窗口了。
<br>说到这里，UPON2000所提到的电脑操作水平的问题都可以迎刃而解了。
<br>TIANMA在HIS研究中要求我“就HIS的关键之处”阐述我的观点。很抱歉，一下子令我有江郞才尽之感。实在不知道从何开始说起。我是临床专业，电脑水平仅及菜鸟，实在无法系统阐述自己的观点。
<br>不过自己认为，从客户需求的角度，从界面设计的角度，以上的描述是能够为各位前辈提供一点有益的参考的。
<br>流程并不是轻如鸿毛，但重于泰山的还有客户的需求呀。
<br>请多多指点 。<!--quote2--></div><!--quote3-->
<br>每个医生都有自己的习惯啊，这样会造成所有的病历千篇一律，体现不出特点，并且模板并不是可以概括所有的，很多自由文本的描述，我们在回龙观医院，关于精神病方面的描述就很复杂。我们自己开发的一套语义分析的系统来作的，每个医疗专业都不同吧，各有各自的情况……不过，门诊的话，的确很难。

lvhongtao110

<p>那是你没设计好</p><p>看 <a href="http://www.ieta.com.cn" target="_blank">www.ieta.com.cn</a></p><p>msn:lvhongtao110@hotmail.com</p>