门诊电子病历系统如何建立

tianma

下面引用由dongxi在 2003/08/29 09:14am 发表的内容：
upon2000的想法有局限呀。
电子病历不见得要用键盘输入的呀。{用鼠标加条形码}就已经可以完全实现的了呀

电子病历可没这么简单。{用鼠标加条形码}是根本不够的。 :em13:

dongxi

UPON2000将我的意指范围扩得太大了。我以为您的”实行门诊电子病历，需要人员的素质要跟得上，首先就是医生的打字速度，虽然说可以提供大部分的选择，但是用鼠标点点，再用键盘输输补充一下内容，这样干会很累的，我想如果要实行的话，医生身边是否要加一个秘书——负责病历输入工作“这一大段话是指电子病历输入界面设计上的困难。所以我举例说明电子病历界面的设计的困难不在于操作人员的水平，而在于设计水平。
一个临床医生，在使用电子病历的时候所关心的大概只有几个方面：“症状，诊断，治疗方案”，所谓关心只指他(医生)只想将这三方面内容记录下来就是了，他不会去想处方如何从诊室送到药房，送到计价处，价格如何计算。病历数据保存在哪个磁道，数据如何备份。。。。。。因此，电子病历界面设计的时候，首先就要满足这三个方面的需要。症状要用键盘输入吗？不必，症状是有规律并且是有限的，诊断要用键盘输入吗？不必，我们不是有ICD-9&ICD-10吗？治疗用药或器械要输入吗？不是有药物词典吗？所有的所有都是不需要用键盘输入的。这种情形就象我们去超市购物结帐一样。甚至比超市结帐更简单。
为什么会更简单？？超市结帐，全场上万件商品都可能要在这里经过，而操作员无法记住编号为6914159000061感冒通条码会被放在第78页的左上角，因此不可避免要用数字键盘将货品的条码号输入电脑中(当然是在条码印不清楚的前提下)。但就算是这样，操作员仍然不须要使用字母键盘将“感冒通”输入电脑。而门诊的情况则轻松得多，专科门诊的症状最多只有三四十个，专科用药最多三四十个，诊断病名亦然。数来数去，只要三四页A3幅面的条码就已经可以完全足够了!!
甚至鼠标都不用!!为什么？？比如“鼠标点击，从症状窗口转到诊断窗口”，您们都可以设计成条码，激光笔一扫，自然就跳到下一个窗口了。
说到这里，UPON2000所提到的电脑操作水平的问题都可以迎刃而解了。
TIANMA在HIS研究中要求我“就HIS的关键之处”阐述我的观点。很抱歉，一下子令我有江郞才尽之感。实在不知道从何开始说起。我是临床专业，电脑水平仅及菜鸟，实在无法系统阐述自己的观点。
不过自己认为，从客户需求的角度，从界面设计的角度，以上的描述是能够为各位前辈提供一点有益的参考的。
流程并不是轻如鸿毛，但重于泰山的还有客户的需求呀。
请多多指点 。

xuyunxi

dongxi 关于电子病例输入的看法很对，电子病例对于用户而言，所呈现出的就是如何有效的进行“症状，诊断，治疗方案”这三方面内容的生成，而这三方面信息数据的生成既是电子病例界面设计又是电子病例体系设计的重点，因为电子病例中所应具备的辅助决策支持功能就是体现在这里，比如用药指导、临床指导、临床路径等辅助决策功能，而就“症状，诊断，治疗方案”来说在电子病例中又与知识库中的知识紧密相关的，需要根据相应的知识产生相应的模板，模板中与前面我说的辅助决策进行相互作用，提供使用者最大方便，另外对于电子病例来说，其主要目的之一就是医疗数据的集成，因而对于“症状，诊断，治疗方案”大部分数据都是来源于各种试验和检测设备中的数据，也就是意味着这些数据是通过标准的数据接口进行数据的自动采集的。
因此就电子病例的输入而言，包括两个大层面的意思，一个是体系结构层，包括决策支持，模板生成和数据采集，另一个是界面设计及输入层，包括大家上面讨论的各种有效方便的数据输入方法。

dongxi

您瞧您瞧，客家话翻译成世界语，多么通俗易懂啊

upon2000

dongxi认为病历就是几个名词而已,不过疾病的诊断毕竟不像在超市买东西,顺便扫扫条码就可以,病历要给人看的,如果上面只有几个名词,那么可以说是病历吗?干脆说是名词册算了.

ironstone

对于诊断来说，并不是简单的利用ICD就可以完成的。ICD毕竟只是一个疾病分类标准，并不是疾病命名和诊断命名的标准，比如icd只是疾病的名称，是不包含疾病的分期、分型，以及病程等内容。这一点是目前大多数HIS和电子病历开发中非医学专业的开发人员不太注意到的地方。

sbf2000

大家聊得很热闹，我也说两句：
1.症状，诊断，治疗方案的确是最终用户也就是医生最关心的内容。
2.对症状，诊断，治疗方案的记录也是门诊电子病历的最主要功能。
3、如果要把病历记录与超市购物记录相比较，我认为两者还是有本质别的。虽然都是记录，但超市物品都是事先登记入库的，而且每样物品都有统一标识的。但症状、诊断、治疗是不可能完全事先标识的，难道有个患者来了，你会给他一个贴一张条码，表明他是感冒还是癌症？
4.超市物品种类虽多，但收费员关心只是价格和数量。而医生不同，他不只是简单的记录一些事先有标识的内容，而是要用适当的语言来描述和记录症状、诊断、治疗。
5.虽然我们现在有ICD-10等医学术语标准，但是实际上人们能遇到的医学术语远远多于这些标准。人类可以用语言来记录各种事物，但只靠条码可能还不行。

dongxi

UPON2000的观点并非全无道理，如果所有电子病历的操作的电脑操作水平能提高到一定水平的话，输入界面的设计选择当然就多了许多，亦就方便了许多。
一个病历所包含的内容”绝对不能“只是几个名词而已，但根据医生(电子病历的直接使用者)的需求，设计出最简单有效的界面却是十分可能的。病历所包含的信息不是一大堆名词，但是病历书写时，输入到电脑中的所有东东，的的确确就是一大堆的名词。症状，病名，用药，治疗方案等等，都是名词。不信您可以翻一下SNOMED，里面除了“关联词”&“修饰词”之外，全部都是简单的或复杂的名词。解剖部位，病理现象，生物体名称，疾病、诊断，药物，操作。甚至连“功能”这项很象动词的词实际上所指的都是一系列生理病理现象的概括描述。
至于UPON2000所说“病历要给人看的,如果上面只有几个名词,那么可以说是病历吗?干脆说是名词册算了.”等的话，是否可理解为自然语言与结构化电子病历输入之间的优缺点与矛盾的范畴？？如果真是这样，我们都需要重新翻阅一下包含飞教授的<医学信息学>中相关章节内容后再作重新讨论。
我担心的是我上次解释的时候没有说清楚病历条码输入的实际情况。大家知道超市结帐时，如果有一些货品的条码没有贴上去或者是被撕损的时候操作员怎么办吗？操作员手中有一本条码簿，上面贴满了部分条码破损的货品的名称及其条码，当货品包装上的条码无法读入的时候，操作员就会从中找到相应的货品及条码，一扫。。。。。
(敲键盘敲得我真累呀   }_；

dongxi

下面引用由sbf2000在 2003/08/31 09:42pm 发表的内容：
大家聊得很热闹，我也说两句：
1.症状，诊断，治疗方案的确是最终用户也就是医生最关心的内容。
2.对症状，诊断，治疗方案的记录也是门诊电子病历的最主要功能。
3、如果要把病历记录与超市购物记录相比较，我认 ...

dongxi

下面引用由sbf2000在 2003/08/31 09:42pm 发表的内容：
大家聊得很热闹，我也说两句：
3、如果要把病历记录与超市购物记录相比较，我认为两者还是有本质别的。虽然都是记录，但超市物品都是事先登记入库的，而且每样物品都有统一标识的。但症状、诊断、治疗是不可能完全事先标识的，难道有个患者来了，你会给他一个贴一张条码，表明他是感冒还是癌症？
4.超市物品种类虽多，但收费员关心只是价格和数量。而医生不同，他不只是简单的记录一些事先有标识的内容，而是要用适当的语言来描述和记录症状、诊断、治疗。
5.虽然我们现在有ICD-10等医学术语标准，但是实际上人们能遇到的医学术语远远多于这些标准。人类可以用语言来记录各种事物，但只靠条码可能还不行

sbf2000所提的5点意见，我认为后3点可供斟酌。
1。症状，诊断药物等都是可预先标识的，SNOMED 和 ICD就提供了一条很可行的预标识途径。
2。sbf2000所提的后两点再一次提到了自然语言与结构化语言输入的矛盾与优缺点问题，我希望这个范围的问题在解决了其他主要争论的前提下再作探讨，毕竟这个问题在国际上尚在探讨之中。

dongxi

ironstnone果不愧是坛主，一下子就点到了一个很具体的问题。
在临床医学的特定范畴里，对疾病的诊断经常随着病理，生理，生化，分子生物 药理等领域的研究结果而更新，所以在临床医学的著作里，往往首先有一大段对某病的诊断标准历史的回顾。随着各专业新诊断标准的出现，旧的诊断标准，诊断代码等都要随之而更新，如何让这些变化体现在HIS及电子病历研发商虽要顾及的重要问题。由于国内电子病历及HIS制作的相对落后，这些方面都未能很好完善，值得大家努力。
其实这些反而会为医学信息学从业人员提供很多就业机会，为厂商提供很多商机的：)
怪不得那位叫“刘爱民”的前辈说：“国内目前没有一家真正的电子病历。。。。”
话又说回来，如果信息专业人员能够与临床专业专科人员密切交流的话，这个问题应该是不难解决的。不就是增加一个字段和更改一个选项的问题嘛。
看来这又是一个如何满足客户需求的问题。
多指教哦！！

dongxi

我想对SBF2000的意见再补充说明一下。
超市操作与病历操作本质上自然是有巨大的区别的。但在数据录入的时候，是没有本质区别的。超市人员甚至也不会关心价格与数量！！她们只想将数据输进去。比如将条码输进去，因为顾客买了三合感冒通，所以有时她们甚至要输入三次。而症状与诊断往往只需要输入一次，医生在输入症状的时候，早就已经对症状（在大脑里）作了很详细准确的定义，在这一刹那，输入症状与输入货品名其实是没有本质差别的，对吗？

xuyunxi

关于dongxi和大家的意见我有两种想法：
1、条码输入和自然输入对于电子病例的输入而言，并不是完全对于的，而是相辅相成的，本质表现为结构语言和自然语言的关系，在电子病例中一般来说会把自然语言纳入到结构语言的结构之中使用，也是说要根据具体实际选择使用条码输入和自然输入，两者并不存在严格对立；
2、至于对于“随着各专业新诊断标准的出现，旧的诊断标准，诊断代码等都要随之而更新”这个问题是电子病例系统中两个大的方面之一的知识生成和表现的问题；如果想建设真正有用的电子病例系统，必须不能离开知识库的建设，通过知识的使用把IT技术和医学知识紧密的结合起来，才能真正产生临床效率。

dongxi

下定决心排除万难，向楼上学习世界语

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非常同意，门诊病历在技术上的完善完全可以做到让老大夫完成工作。在很大程度上开发商和医院人员沟通的不足造成大家对此工作认识的不到。