客观化医学大纲(Outline of Medicine Externalization)

西风瘦马

医学客观化大纲(Outline of Medicine Externalization)
工程观点看医学：主观式vs客观化
茅海萼

1、“医疗服务”就是医生护士不断从病人获取人体病征信息、“看”到“活体内景(in vivo sight)”、据此决策治疗方案、并监控治疗所致病征信息(活体内景)的变化来不断调整治疗方案、使得病人从疾病状态转向健康状态的过程。此过程中的各个角色是：
l  病人——黑箱：能给出病征信息反映内部状态、并接收治疗措施改变内部状态；
l  医生——信息集成器/专家知识库/决策推理机：能根据病人黑箱给出的信息来“看”到病人活体的内景，决策和实施治疗措施从而改变其状态；
l  医院——使用信息、生产知识、管理知识与推理决策活动的信息/知识密集型产业。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-16 20:40 编辑 ]

西风瘦马

2、        医学，和人类任何其它技艺一样，都是让其工作对象从不良的状态(病态)迁移至良好的状态(健康)；但医学同其它现代科学技术的最大不同，是其工作对象——活人——不能像维修机器时反复拆开再组装回去那样，被大卸八块地分析调节更换后再组装起来。诊疗是为了让人体恢复到正常活着的状态，而对活体的任何拆卸割裂，都可能导致其状态从不良(病态)向崩溃(恶化、死亡)迁移，至少会有内部残废(形态学上的某器官缺损、或机能学上的变异如药物依赖性)，因此每次手术时面对要切开哪个部分的选择，实际是已经有了基本甚至完整的诊断结果、治疗方案和预后判断；即便是危急时刻为了维持生命而只保持基本生命功能，一个活体也不可能容许反复的大范围的拆开组装；只要拆卸割裂所致的恶化要甚于原病态所致的恶化，就不能开展这种拆卸割裂活动；用医学术语说，就是尽量地用微创伤甚至无创伤的手段来开展诊断和治疗。

西风瘦马

3、        不论是正常的还是病变的景象，都必须是活着的、正在运行着的，对于医生找到问题根源和调整运行状态才是有意义的，因为拆开或损伤到人体时，人体的内部运行景象就会发生变化。然而，对工作对象的任何判断(诊断)和维修调节(治疗)必须以了解其内部的运行状态为前提，因此，医学的最大挑战始终是如何能微创、最好是无创地“看”到活着的、正在运行着的“活体内景(in vivo sight)”，这里的景象，可能是某个器官内部一定局限范围内的组织异常变化(局域性病灶)，即可以看出形状的形态学器质性病变；也可能是存在于多个器官之间甚至全身的功能异常变化(功能紊乱)，即没有形状可看的机能学功能性病变；当然，首先要“看”明白，什么是正常的形态景象和机能景象。

西风瘦马

4、        活体内景的“看”到，自然是在医生脑海里，这自然是主观的，是医生大脑中的推理机，将其内积于脑中的(主观式的)和外在于书本机器中的(客观化的)知识库、同所收集的病人信息进行综合，而推演产生的。这里的病人信息，实际上也分为主观式的和客观化的：比如中医的望闻问切、西医的望闻问叩，所获得的病人信息是主观式的——由医生感官获取、在医生脑海里记录的，然后有一部分(一小部分)被客观化地记录到纸媒介(或其它脱离人脑的客观化媒介如电脑)，比如脉象滑或涩、舌苔厚或白、嘴唇有紫绀等；还有的病人信息比如X光拍片透视成像、心电ECG记录、生化检验的血球计数等，是客观化的——由独立于医生大脑主观的客观化仪器设备从人体获取并记录在脱离人脑的客观化媒介(纸张、胶片、硬盘)中。

西风瘦马

5、        中医和西医之分是不知所谓。客观地说，医学只有传统医学和现代医学之分，这是由医学信息的采集、医学知识的积累、乃至于诊疗决策推理是否“客观化”来区分的；换句话说，传统医学可以称为主观式医学，现代医学可以称为客观化医学。现代客观化医学，即人类活体内景的客观化为医学所利用，只有百余年的历史。这种客观化，首先起源于人体信息不是由医生感官来获取，而是由独立于医生主观的客观化仪器设备来获取；其形态学发端，就是Wilhelm Conrad Roentgen于1895年11月发现 X射线后，在1896年1月第一次报告时现场用X射线拍摄展示的Würzburg大学解剖学教授克利克尔一只手的照片，这是人类第一次客观化地看到了形态学意义的人类活体内景；而机能学上的活体内景，发端于1887年Augustus Waller用毛细管电位计第一次记录下了人类心电图ECG，这是人类第一次客观化地看到了机能学意义的人类活体内景。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 16:43 编辑 ]

西风瘦马

6、        现在的医学，仍是传统与现代混合、主观式与客观化混合的医学。人类的技艺发展和知识演进中，短时段主观式运作与长时期客观化积累，实际上总是密不可分的，历史长河中人类在不断地将许多活动客观化、外在化，典型的就是东西方几千年历史积累起来的各种医书这种客观化知识库。不论在东方还是在西方，自有人类起就有了医学，从有医学之日起医学承担主体就是医生大脑主观中的信息集成器/专家知识库/决策推理机，从有医学之日起人类就在不断客观化地积累医书，其中所包含的内容，有些已经被现代客观化技术手段替代，有些如验方等迄今仍在有效地为人类服务，有些如脉象等迄今仍没有为现有的科学技术所破译。可以说，医学服务的承担主体，迄今、到遥远的未来、甚至也许是永远，仍将是医生——医生的大脑和双手，仍将离不开医生的主观式诊疗，只不过在医疗服务的信息收集与集成、知识积累与调用、诊疗推理与决策中，客观化的内容越来越多、程度越来越高。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 14:45 编辑 ]

西风瘦马

7、       现代客观化医学，是伴随着现代科学技术的发展而诞生和发展的，如前所述，是发端于Roentgen-X光和Waller-ECG；现代医学的基本理念、临床质量和科研发展，是依托于现代科学技术的。但是，明确地宣称现代客观化医学，不是要否定传统主观式医学，恰恰相反，是要探索医学中的客观化能走多远——或者至少说，在目前科学技术和信息化水平的支撑下，医疗服务的信息收集与集成、知识积累与调用、诊疗推理与决策这三大环节的客观化，能走多远；同一硬币两面中的另一面则是，医生这个信息集成器/专家知识库/决策推理机中，又有多少是不能客观化的，而必须以“经验”这种主观式的、师徒传承式的人类知识演进形态，来积累和应用。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 14:43 编辑 ]

西风瘦马

8、        现在的医学界有这样一群工作者：医学工程(临床工程、生物医学工程)人员。他们一方面主要是保障医学中已经客观化的部分能够正常地启动、运行和完好，如CT/MR/NM/US和监护仪的客观化病人信息采集、和配在这些机器上的客观化临床决策辅助，又如临床信息系统CIS/电子病历EMR对临床信息的客观化记录与传输，换句话说就是保障已经客观化的信息采集/知识积累/推理决策之完整性、可靠性、及时性、有效性；另一方面，则要配合和促进医学和临床中尚未客观化而仍是主观式的部分，能一点点地更多客观化。这里的医学工程概念是广义的、泛指所有客观化医学内容的保障，包含了信息和设备等部门，因为医学工程正是伴随着现代客观化医学从人体信息的客观化起源的，而她在今天，已经发展到基于人体信息做诊疗决策支持CDS (Clinical Decision Support=算法可视化)和知识规范提示KPR (Knowledge, Protocol, Reminder=知识库)。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-14 18:03 编辑 ]

西风瘦马

9、        从工程角度来看医学的客观化，首先是要保障其有效性，这就不能惟我独尊地去“泛客观化”，恰恰相反，而是要严谨地明瞭客观化在医学服务中能达到的界限；既然医生仍然是医疗服务的承担主体，那就要严谨地明瞭客观化在医生诊疗活动中能达到的界限。若将医生定义为由信息集成器、专家知识库、决策推理机、治疗实施者等四个职能角色循环扮演的统一体，那么，首先要明确的就是，决策推理这个职能角色仍然是以医生的主观式运作为主，仍然不能客观化；其次，则是专家知识库这个职能角色的主要部分、至少是与推理决策直接相关的部分，也呈内建于医生大脑之中做主观式运作的形态，仍然没有客观化。因此，病人信息的采集结果、基于这些信息的临床决策支持的算法结果和知识规范调用的提示结果，不论达到怎样的客观化，都必须最终以能呈显给医生感官的方式，转化为医生诊疗主观式运作中的组成成分。
要强调的是，不能为了客观化或科学化而去客观化，客观化只是为了更好的医疗服务，但是若“泛客观化”盛行而过了头，完全否定“经验”这种主观式诊疗运作，那么受害的将不仅仅是医生，更为受害的将必然是病人！所以，是否实施客观化，要看现有科学技术提供的手段对于诊疗是否真正有效。医学工程人员在医院中的一个角色，实际上就是要对此做出评估，对于有效性尚未为医学界认可的各种新技术，是不能贸然上马的。这就是对于“有效性”的保障，否则，不仅仅是害了医生、害了病人，还将害了医学工程的本身。科学技术，不是目的，目的是为了人类的福祉。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 17:20 编辑 ]

西风瘦马

10、        信息的利用，有采集、存储、处理、传输、呈显这样五个环节，不论前面的四个环节如何客观化地运作，信息的最终利用者都是人，都必须能以人的感官能接收的方式呈显出来，才谈得上被利用。X光之被Roentgen发现，不是说之前没有人接触或产生过X光，而在于Roentgen把X光这种人类感官不能直接感受到的能量形式，通过卤化胶片在可见光这种人类可感受形式上，第一次让人类看见了。医疗信息呈显给医生时，呈显的媒介仍然是客观化的，可以是纸张/显示屏/指示灯等视觉可感渠道，可以是听诊器听筒/监护报警器/电脑语音拼读等听觉可感渠道等；呈显的信息模式也仍是客观化的，可以是采集来的原始数据，也可以是通过算法处理后以算法可视化方式给出的某种计算结果、或通过知识库和规范库调用来给出的比较结果或提示。但不论什么媒介和信息模式，都必须最终让医生感官能以主观方式能感觉到、甚至于方便地感觉到，才能最终在主观式的决策推理中被利用好。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 14:39 编辑 ]

西风瘦马

11、        医生的各项职能中，首先就是以尽可能无创伤的手段，获取病人活体内尽可能多的信息，来帮助医生建立和看清活体内景。由于任何信息都是由一定的能量形式携载的，而按照现代科学技术探索的结果，能量形式无外乎机械能、电能、电磁能(光能)、热能、核能、化学能等几种。诊断信息测量技术上，利用机械能的有超声成像、脉搏、有创和无创血压、呼吸力学测量等，利用电能的有心电、脑电、肌电、眼动电、电生理、阻抗式呼吸探测等，利用光能的有X光成像(包括CT/DR/CR)、磁共振、血氧饱和度、红外热成像、核医学成像、光谱法气体测量等，利用热能的有体温、热稀释心排量等，利用化学能的有经皮气体测量、以及大量的各种生化检验等，可以说现代科学技术所能开发利用的各种能量探测手段，都被应用到医学的客观化活体探测上。换句话说，医学的客观化需求，始终是超越科学技术能提供的解决办法的。

西风瘦马

12、        临床探测的能量，按照其来源，又可以分为两类：一是自发性的(spontaneous)，如心电、热像、血压等，是人体自身产生的能量，将其做客观化采集后，通过与以往病案知识库——不论这些知识库是在客观化的书本上、电脑里，还是在主观式的大脑里——建立映射，从而帮助医生看到活体内景；二是调制性的(modulated)或称转换性的(transformed)，如血氧饱和度、X光和超声成像等，是外部施加已知形式的能量到人体后，观察人体对这个能量进行变换调制后导致的变化结果，进而实施倒推逆算并与以往病案知识库建立映射，得出活体内景。由于现有科学技术提供的最广泛和强大的计算能力是电子式的和数字化的，也由于人类客观化仪器设备所用能量形式中电能是最容易传输的，导致医学上探测病人病征的各种客观能量形式，越来越多地必须通过传感器转换为电能形式，再进而离散化为数字化形式。所谓数字化医院eHospital、电子病历EMR等新型医疗服务进展，无不反映了这个趋势，而这些是以病征信息能量采集的电子化、数字化为前提的。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 15:23 编辑 ]

西风瘦马

13、        不可否认，在信息采集环节，客观化已经占信息量的大部分，但是，却不是最基本的部分，仍然不能抹杀和否定依靠医生感官的主观式信息采集。望、闻、问、切、叩、甚至嚐，这些靠医生感官进行的病人信息采集，仍是医生在接诊时进行的最基本的第一环节，也只有经过了这第一道环节后，才开始应用设备开始客观化的病征信息采集。这是因为，诊断的决策空间异常广大，医生不得不在接诊那一刻起就开始其脑中的决策推理，尤其在中国目前这种“大门诊”体系的医疗制度下，没有基层全科医生像家庭医生那样对病人病史和当前状态能充分熟悉，更加是只能靠开始接诊时的感官探查，来逐步缩窄其决策空间，决策出可能的一些病源方向。这里的主观式运作，尚没有任何客观化手段能够取代，否则，就会出现让喊肚子疼的病人去做个CT看有没有脑瘤这种“极端科学化”的笑话了。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 19:36 编辑 ]

西风瘦马

14、        对于切脉，作为临床工程师，我是相信切脉能够看病的，而且切脉是集信息采集和决策推理于一体的医学运作技艺，虽然她是主观式的。首先要强调的是，工程学上有所谓全息概念，通俗点说就是滴水能见大千世界，切脉上就是脉象也能反映活体的运行，有问题的无非是切脉会不会和能否客观化的问题，而不是存在不存在的问题；这是个原则性问题，否则，现代科学技术都是以小搏大，通过实验室来推断整个世界，也就别玩了。其次，工程师从来不否定“经验”这种主观式解决问题的能力，不论通过经验还是理论，推崇的是能解决现实问题，往往，经验还要高于理论，因为那是解决过现实问题的；加上在医院中也见过老中医为病人真正看好了病，既然不否认医学的主观式经验之效用，对于切脉将脉象细微变化与脑中积累的脉象与病案之间的映射库联结起来而形成的诊断，那也没有理由否认。第三，工程师是要在现实中解决问题的，这就要把握一个度，就是科学技术不是万能的，千万别吹大了自己收不了场，因为现实客观世界中的奥秘远远多于现有科学技术能说明白的，尤其在医学上，但凡有什么最新科技进展，都会很快在医学上有所探索和应用，但相对于医学的客观化需求，迄今的科学技术还是太原始了；就切脉而言，虽然脉象仪太简陋而不能进入临床，但这是个现有科学技术是否发达到足以解决脉象探测和脉象病案映射库客观化的问题。

[ 本帖最后由 西风瘦马 于 2008-9-15 22:32 编辑 ]

西风瘦马

15、        关于信息利用的存储环节：病征信息和病案知识的存储，在人类医学的早期是通过望闻问切叩嚐、口耳相传，存储在医生大脑中的；这里口耳相传所利用的语音通道，可以归类为信息利用五环节中的传输。人类的文明演进始终是伴随着知识传承的不断客观化、外化：口耳相传时代，是师傅外化到徒弟；到了文字和书写工具出现，就开始客观化到竹简、书本中了，医学上就是出现了医书，但这只是知识库的客观化，病征采集和决策推理仍主观式的；到了Roentgen时代，病征的采集过程和结果存储开始客观化到胶片等新的媒介上了，病征信息采集的本身也通过客观化而得以积累保存了；到了电子时代，大批将其它能量转换为电能的客观化采集仪器的出现，使得越来越多的病征采集原始数据，得以客观化地存储到磁带、磁盘、光盘等媒介上了。