[ZT]基层医师对实施健保IC卡制度之看法及使用情形之研究

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转自：http://www.tafm.org.tw/Data/011/276/150201.htm


基层医师对实施健保IC卡制度之看法及使用情形之研究
陈家榆1　许佑任1　林恒庆1　陈楚杰2,3
关键词： IC card, primary physicians, logistic regression
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　　本研究旨在探讨基层开业医师对健保IC卡的看法与使用情形。本研究采问卷调查法，以邮寄结构式问卷的方式搜集所需的数据，以2002年在卫生署医政处登记执业的10,223位基层开业医师为母群体，再以等距抽样抽取全国十分之一的基层开业医师共1,022位做为本研究之研究对象，回收167份，因退休、移民、歇业及地址迁移等因素被退回问卷27份，回收率为16.8%，回收后进行样本与母群体基本特性的适合度检定（goodness-of-fit test），在年龄（p=0.220）及性别（p=0.157）上并无显著差异。先以t检定及卡方检定进行双变项分析，再依据分析结果进行逻辑斯回归（logistic regression）模式之建立，并藉由回归分析结果来探讨基层医师对健保IC卡的看法。
　　研究结果发现有29.9%的受访医师“满意”及“很满意”健保IC卡的硬设备，有28.1%“满意”及“很满意”健保IC卡的操作流程，有30.5%整体上“满意”及“很满意”健保IC卡。在逻辑斯回归分析中，在控制其他变项后，发现那些同意健保IC卡对民众是便利的（胜算比=2.714，95%信赖区间为1.258-5.852）及同意健保IC卡可使健保局降低虚浮报及有效控制医疗成本者（胜算比=1.924，95%信赖区间为1.047~3.538），整体上较满意健保IC卡。
　　研究发现大多数受访医师使用健保IC卡所遭遇到的问题中，依发生的频繁程度排名前三名依序为：（1）IC卡读写异常；（2）卡片阅读机故障；（3）计算机当机；本研究也同时发现，基层医师高达74.8%在IC卡硬设备出现异常状况时，“不清楚”或“很不清楚”或“普通”了解异常排除的方法。依据研究结果，建议卫生主管机关（1）适度补助健保IC卡维护成本；（2）加强健保IC卡信息系统与改善其硬设备；（3）建立健保IC卡异常管理系统。

(台湾家医志2005; 15: 63-76)
台北医学大学医务管理研究所1、国立台北护理学院医护管理系2、台湾大学公共卫生学院医疗机构管理研究所3

受理日期：93年9月13日同意刊登：93年11月15日
联络人：林恒庆通讯地址：110台北市吴兴街250号　台北医学大学医务管理学系
Primary Physicians’ Attitudes and Use in IC Card System
Chia-Yu Chen1, Yu-Jen Hsu1, Herng-Ching Lin1 and Chu-Chieh Chen2,3

　　The purpose of this study was to explore primary physician’s attitudes and uses toward the implementation of IC card. This study used survey research. A structured questionnaire was mailed out to collect data. The study population was 10,223 primary physicians registered with the Department of Health. A systematic sampling was used to select 1,022 primary physicians as our study subjects. The number of returned questionnaires was 167. Because of retirement, immigration the change of address, and some other reasons, 27 in 167 questionnaires without responses were returned. The response rate was 16.8%. The tests of goodness-of-fitness show that there was no significant difference between the respondents and study sample in terms of age (p=0.220) and gender (p=0.157). The student t and Chi-square tests were used to explore the unadjusted relationships. A logistic regression was also conducted to explore physician’s attitudes toward the implementation of IC card.

　　The results show that 29.9% of respondents were “very satisfied” and “satisfied” with the IC card equipments, 28.1% “very satisfied” and “satisfied” with the operation of the IC card, and 30.5% “very satisfied” and “satisfied” with the IC card, in general. With controlling other factors, the logistic regression found that those who agree that the IC card is convenient (OR=2.714, 95% CI =1.258~5.852) and that the IC card can reduce medical costs (OR=1.924, 95% CI=1.047~3.538) were more satisfied with the IC card.

　　The difficulties the majority of respondents found in the use of IC cards were: (1) abnormal reading; (2) machine breakdown; and (3) computer system failure. This study also found that 74.8% of respondents “very unclear”, “unclear”, or “so so” understand the ways to remove the difficulties. It is suggested that the health authority could (1) support the maintenance costs for clinics; (2) strengthen and improve the IC card system; and (3) establish a system to deal with the difficulties of the IC card system.

(Taiwan J Fam Med 2005; 15: 63-76)

School of Health Care Administration1, Taipei Medical University; Department of Health Care Management2, National Taipei College of Nursing; Graduate Institute of Health Care Organization Administration3, College of Public Health, National Taiwan University, Taipei, Taiwan, R.O.C.

Received: September 13, 2004; Accepted: November 15, 2004.
前　　言
　　台湾自1995年3月实施全民健康保险（以下简称全民健保）以来，主要以纸卡作为民众就医记录凭证，但纸卡对于常使用医疗服务的保险对象而言，换卡频繁非常不便，同时也增加中央健康保险局（以下简称健保局）行政成本。[ 1 ]。因此，健保局从1995年7月起，即在澎湖地区试办健保IC卡计划，希望健保IC卡可以达成整合就医凭证、五年不必换卡、促进医疗信息、减少医疗浪费与防杜医疗弊端之目标，并于2000年7月公告健保IC卡正式开办[ 2 ]，进而于2004年1月1日起在台湾全面使用健保IC卡，取代使用逾九年的健保纸卡。实施健保IC卡虽然可以带来许多好处，但是对医界而言，不仅要付出设备建置成本，并需进行一连串的人力教育训练，反弹声浪不断[ 3,4 ]，因此配合实施健保IC卡之意愿普遍低落。
　　虽然实施健保IC卡是世界先进国家的潮流，但是目前仅有欧洲少数国家全面发卡，以法国及德国的健保IC卡最具规模及代表性，其它国家如英国、爱尔兰、荷兰、芬兰、加拿大、美国等均属小规模之试办性质[ 5-8 ]，因此健保IC卡之使用经验尚付之阙如，在台湾健保IC卡试办期间也仅有少数学者对其进行研究，其中魏氏对医院所做的研究发现，医疗院所的配合程度是健保IC卡是否能顺利推动之主要关键[ 1 ]。又杨氏对485家地区级以上医院进行研究发现，病人持健保IC卡无法顺利就医的原因，以卡片阅读机认证失败为最多；在健保IC卡片异常方面，以卡片效期已过之比率最高[ 9 ]。
　　台湾全面使用健保IC卡至今已逾半年，但尚无对健保IC卡实施状况的评估研究，仅有少数在IC卡试办期间所做的研究调查，且通常都是以地区级以上医院为研究对象。但对站在第一线服务的基层开业医师来说，在遇到健保IC卡异常问题时，无法像医院医师有信息部门的专职人员协助处理及支持。此外，在卫生主管机关全力推动家庭医师制度的同时，了解基层开业医师使用健保IC卡所遭遇的问题，实为实施健保IC卡是否能顺利推动的关键。因此本研究拟探讨台湾基层开业医师对健保IC卡的看法及所遭遇的问题，研究结果可提供政府与民间相关单位做为改进健保IC卡制度的参考或依据。
材料与方法
研究对象及数据收集方法
　　本研究以基层开业医师为研究对象，以2002年在卫生署医政处登记执业的10,223位基层开业医师为母群体，再以等距抽样抽取全国十分之一的基层开业医师共1,022位做为本研究之研究对象，以问卷调查法来探讨基层医师对健保IC卡的看法，及实施健保IC卡制度后所遭遇的问题。
研究工具
　　本研究首先藉文献探讨发展结构式问卷初稿，其次经由五位在卫生政策领域学有专精之专家进行内容效度的检测，并邀请十位基层开业医师进行问卷的前测，依据或参考其卓见修订后定稿。问卷内容分为三个部份，分别说明如下：
（一）填答者的基本资料与执业状况
　　包括填答者的年龄、性别、婚姻状况、目前执业地点（分为北部、中部、南部、高屏、东部）、主要执业场所是否为联合执业、是否具备专科医师资格、从事基层医疗服务之总年资。
（二）对健保IC卡之看法
　　此部份是参考蔡氏以民众为研究对象，对健保IC卡进行调查研究所发展出的问卷[ 10 ]，包括下列四部份：（1）健保IC卡对民众的有用性；（2）健保IC卡对民众的便利性；（3）健保IC卡对民众的风险性（4）健保IC卡对医疗成本的控制性。而在第二部份和第三部份中各有4及3小题，共9题采李克特五分法计分（很同意给5分、同意给4分、普通给3分、不同意给2分、很不同意给1分）。
（三）使用健保IC卡所遭遇之问题
　　此部份有二题，第一题包括九小题，分别为（1）停电问题；（2）网络断线；（3）网络塞车；（4）卡片阅读机故障；（5）IC卡读写异常；（6）无法进行IC卡更新；（7）申报资料无法上传；（8）卡片数据内容无法修改；（9）计算机当机，分别采李克特五分法计分（依发生的频繁程度由1至5标示，最常发生为5，不曾发生为1）。第二题是健保IC卡硬设备出现异常状况是否清楚排除异常的方法，亦采五分法计分（很清楚给5分、清楚给4分、普通给3分、不清楚给2分、很不清楚给1分）。
数据处理及分析方法
　　本研究使用SPSS 11.5版统计软件进行回收问卷数据之建文件及统计分析。首先以次数（frequency）分析检视数据有无登录错误，以确保数据之准确性，再进行描述性及推论性统计分析。在描述性统计方面主要以次数、百分比、平均值、标准偏差表示。在推论性统计方面先以t检定及卡方检定进行双变项分析，再依据分析结果进行逻辑斯回归（logistic regression）分析。在逻辑斯回归分析中，依变项为基层医师对健保IC卡的整体满意度，将填答“很满意”或“满意”之医师重新编码为1（满意），将填答“普通”、“不满意”或“很不满意”之医师重新编码为0（不满意）；自变项包括基层开业医师个人与执业场所之特质，分别为性别（1=男，0=女）、执业地点所属健保分局（以台北分局为参考组），以及基层开业医师对健保IC卡之看法，共九题。所有变项均以p值小于0.05界定为统计上有显著意义。
结　　果
　　本研究针对基层开业医师进行问卷调查，总共邮寄问卷1,022份，回收167份，因退休、移民、歇业及地址迁移等因素被退回问卷27份，回收率为16.8%，与林氏、李氏、李氏等人及卢氏对基层开业医师进行问卷的回收率分别为16.7%、11.74%、14.5%及10.73%[ 11-14 ]相当。对样本与母群体基本特性进行适合度检定（goodness-of-fit test），发现在年龄（p=0.220）及性别（p=0.157）上并无显著差异，因此回收样本应具有一定程度的代表性。
基层开业医师之基本数据
　　填表者基本数据如表1所示，平均年龄为53.3岁，标准偏差11.3岁；医师从事基层医疗服务之总年资平均为18.2年，标准偏差为12.6年；在性别方面，男性医师有155人（占92.8%），女性医师有12人（占7.2%）；执业地点之健保分区方面，台北分局占最多数有45人（占26.9%），北区有20人（占12%），中区及南区各有39人（各占23.4%），高屏分局有19人（占11.4%），东区最少仅有5人（占3%）；在执业型态方面，联合执业有17人（占10.2%），非联合执业有150人（占89.8%）；有专科医师资格者有147人（占88%），无专科医师资格者有20人（占12%）。
基层开业医师对健保IC卡之满意度及看法
　　基层开业医师对健保IC卡的满意度及看法，详见表2。受访者中，有29.9%对健保IC卡的硬设备在使用上感到满意及很满意，有46.1%认为普通，有24%认为不满意及很不满意；在健保IC卡操作流程方面，有28.1%感到满意及很满意，有51.5感到普通，有20.4%感到不满意及很不满意；在对于使用健保IC卡的整体满意度方面，有30.5%认为满意及很满意，有43.1%认为普通，有26.4%认为不满意及很不满意。此外，填答者“同意”或“很同意”实施健保IC卡制度会发生的现象，依序排名前五名为：可能发生芯片故障而浪费更多时间（76.6%）；整体上健保IC卡的风险比纸卡高（58.1%）；民众医疗纪录容易遭到不当使用（53.9%）；整体上健保IC卡对民众是便利的（51.5%）；可让民众减少不必要的重复检查（47.9%）；健保局可以降低虚浮报及有效控制医疗成本（47.9%）；只有在“让民众了解自己的医疗费用支出”上，有40.7%是“不同意”或“很不同意”。
基层开业医师使用健保IC卡所遭遇之问题
　　实施健保IC卡制度后，医师使用健保IC卡情形详见表3，受访者对九项使用健保IC卡时曾经发生过的现象，依发生的频繁程度排名前三名依序为：（1）IC卡读写异常（平均值=3.14，标准偏差=1.28）；（2）卡片阅读机故障（平均值=2.92，标准偏差=1.34）；（3）计算机当机（平均值=2.85，标准偏差=1.26）；而发生的频繁程度排名后三名依序为：（1）申报资料无法上传（平均值=2.01，标准偏差=1）；（2）停电问题（平均值=2.15，标准偏差=1.1）；（3）无法进行IC卡更新（平均值=2.47，标准偏差=1.18）。而基层医师在IC卡硬设备出现异常状况时，“不清楚”或“很不清楚”或“普通”了解异常排除的方法者，则高达74.8%。
影响基层开业医师对健保IC卡整体满意度的因素
　　影响医师对健保IC卡整体满意度的因素，详见表4、表5。由卡方检定或t检定中发现，使用健保IC卡整体满意度与医师的性别（p=0.005）、执业地点所属健保分区（p=0.039）、及基层开业医师对健保IC卡的看法中，将医疗纪录整合让医师做出更正确的诊断（p=0.000）、可让民众减少不必要的重复检查（p= 0.000）、可简化医疗作业流程让民众更便利（p=0.000）、让民众了解自己的医疗费用支出（p=0.001）、整体上健保IC卡对民众是便利的（p=0.000）、民众医疗纪录容易遭到不当使用（p=0.001）、可能发生芯片故障而浪费更多时间（p= 0.000）、整体上健保IC卡的风险比纸卡高（p=0.000）及健保局可以降低虚浮报及有效控制医疗成本（p=0.000）有统计上的显著相关性。
　　接着再将有显著相关的变项进行逻辑斯回归分析（logistic regression analysis），整个模式之适合度检定统计量为79.603（df=15，p=0.000），结果详见表6。逻辑斯回归分析中，在控制其他变项后，发现同意健保IC卡对民众是便利的（胜算比=2.714，信赖区间为1.258-5.852）及同意健保IC卡可使健保局可以降低虚浮报及有效控制医疗成本者（胜算比=1.924，信赖区间为1.047-3.538），整体上较满意健保IC卡。
讨　　论
　　近年来跨国性医疗资源的使用与医疗信息系统之整合，已成为世界各国医疗政策之发展趋势，我国政府亦展现决心推行健保IC卡[ 1,15 ]，在政策推动初期，遭遇各界反弹与质疑，在健保IC卡实施逾半年后，本研究所做的事后评估发现，仅有30.5%的基层开业医师整体上对健保IC卡的使用持正面态度（“很满意”或“满意”），但是对健保IC卡的使用持负面态度（“很不满意”或“不满意”）者也只有26.4%，由此可知尽管一开始医界对健保IC卡极力反弹，但制度实施后基层开业医师对健保IC卡虽不甚满意但仍愿意配合。
　　在基层开业医师对健保IC卡的看法方面，本研究发现受访医师是否同意健保IC卡的便利性、有用性、风险性及对医疗资源之控制性与其满意度有显著相关，特别是愈同意“整体上健保IC卡对民众是便利的”与“健保局可以降低虚浮报及有效控制医疗成本”者，对健保IC卡的整体满意度愈高。由此可知，基层开业医师较认同健保IC卡的便利性及对医疗资源之控制性，亦可见健保局推动健保IC卡政策在此二项颇为成功，但是在风险性中“同意”或“非常同意”健保IC卡“可能发生芯片故障而浪费更多时间”者高达76.6%，因此，健保局如何加强健保IC卡之便利性及有效控制医疗资源使用，并降低IC芯片故障率，以提高基层开业医师的满意度应是当前迫切之议题。
　　本研究发现受访医师对使用健保IC卡曾发生问题频繁程度的平均值都不高，而且排名前三项为“IC卡读写异常”、“卡片阅读机故障”及“计算机当机”，此结果与刘氏在健保IC卡实施前对医院所做健保IC卡的认知意见研究时，发现可能发生的问题中，医院最担心的前三名也有“卡机故障”及“计算机当机”与本研究结果一致[ 16 ]，由此可见此二项问题为最令各级医院及基层诊所困扰的。此外，“IC卡读写异常”问题频繁也使基层医师视为头号问题，因此健保局如何帮助基层开业医师改善健保IC卡软硬件设备的使用，让医师更愿意配合政策的推行，应是当务之急。
　　实施健保IC卡制度使我国医疗信息建设又往前迈进，在蔡氏的研究发现民众对于健保IC卡的整体满意度高达84.1%（满意或非常满意）[ 10 ]，而本研究调查基层开业医师的满意度仅有30.5%，两者间有很大的落差，因此，如何缩短健保IC卡主要使用者--民众与医师之间的差距，使基层开业医师满意度也提升，本研究向健保局提出以下建议：
（一）适度补助健保IC卡软硬件维护成本
　　全面实施健保IC卡前，医界屡次要求健保局补助健保IC卡建置成本[ 3,17-19 ]。本研究发现基层开业医师对健保IC卡制度之满意度偏低，高额的健保IC卡建置成本与使用健保IC卡过程的异常处理，应是问题之症结所在。目前许多基层诊所营运日益艰辛，虽然健保预算有限无法拨出经费补助其建置成本，但是若能适度补助健保IC卡软硬件维护成本帮助改善软硬件设备，对于基层开业医师而言，相信可减轻其一大负担，因此建议健保局可考虑适度补助健保IC卡软硬件维护成本，以降低医疗院所之反弹使健保IC卡政策的施行更为顺利。
（二）加强健保IC卡信息系统与改善其硬设备
　　健保IC卡试办至实施之初，各医疗机构在健保IC卡操作上频频出状况，开卡时间久、读卡太慢或无法读取、联机失败、计算机中毒等问题不断[ 20,21 ]，且本研究发现受访医师在使用健保IC卡曾发生问题频繁程度的平均值虽然都不太高，但是这些状况仍然存在，因此建议健保局能加强网络联机与计算机系统的稳定性并改善其硬设备，才能有效提升基层开业医师对健保IC卡之满意度。
（三）订定健保IC卡异常处理手册
　　本研究发现高达74.8%的受访医师在健保IC卡硬设备出现异常状况时不知道或不了解排除异常的方法，因此建议健保局考收集健保IC卡操作系统异常的原因及排除对策，订定健保IC卡异常处理手册，提供没有医院信息部门做为后盾的基层开业医师之参考，以提高其处理健保IC卡异常的能力。
（四）加强对民众倡导健保IC卡更新
　　在健保IC卡实施之初，民众尚不清楚健保IC卡每年须做更新程序，常在使用健保IC卡就医时才发现“卡片已过有效期限”[ 21,22 ]。本研究发现受访医师在使用健保IC卡曾发生问题频繁程度的平均值，以“IC卡读写异常”问题为最高，国内杨氏研究也发现，医学中心在健保IC卡片异常方面，以卡片效期已过之比率最高（88.9%）[ 9 ]，因此，建议健保局加强对民众倡导健保IC卡的更新，以降低健保IC卡的读写异常问题。
　　对后续研究者的建议方面，本研究发现女性基层开业医师对健保IC卡整体满意度（67%）高于男性基层开业医师（28%），由于国内没有相关的文献资料可以左证，因此本研究无法明确了解女性基层开业医师满意度高之原因，希望后续研究者未来在此方面能有所获。
　　本研究有以下三项研究限制：（1）多数基层开业医师仅负责看诊，将健保IC卡挂号工作交由柜台护士，所以对部份健保IC卡的使用状况可能较不了解，因此在填答问卷时，可能无法反应实际使用状况；（2）本研究问卷回收率虽然已比其他对基层开业医师的相关性研究较高，且以适合度检定证明样本与母群体在年龄及及性别上并无统计上的显著差异，表示样本具有一定程度的代表性，但在推论至整个母群体时仍可能有偏误之存在，必需谨慎；（3）目前国内针对健保IC卡所进行的实证研究文献非常少，而且仅有以医院为研究对象的研究，尚无对基层开业医师所做的研究，因此研究结果较缺乏文献的左证。
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