建立复合型医保费用结算体系 (转贴)

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建立复合型医保费用结算体系

黄思桂  (2003.02.11)
  
   
　　医疗保险费用的结算方式是实施费用控制措施的重要手段。不同
的结算办法在一定程度上调节和规范医疗服务供需双方的行为，产生
不同的费用结果。
　　结算方式包括支付方式和标准、结算范围和程序、管理措施等相
关内容，其中支付方式与标准是结算的核心。支付方式按不同的对象
可分为对被保险方的支付和对服务提供方的支付两大类，前者又分为
起付线、共同付费、封顶线3种方式，后者主要分为按项目付费、按
服务单元付费、按病种付费、按人头付费、总额预付5种方式。
　　对被保险方支付方式和支付标准的确定，应着眼于增强其费用意
识和引导其对适宜服务的选择，促进其行为的良性转化，改变在公费、
劳保医疗制度下的不良需求行为。对服务供方的支付方式，应在总量
控制的前提下，分为异地安置转诊人员的费用支付和当地定点医疗机
构费用支付两部分。前者主要采取报销制方式，可根据相关地区实际
情况选择按服务单元报销、按服务项目报销和按病种报销3种组合方
式。后者应首先以总额预付制为基础，科学测算预付总量，然后把门
诊和住院分开，对普通门诊以按服务项目付费为主，特殊门诊以按单
元付费为主。对普通住院采取按服务单元付费为主，对专科医院病种
和有病种质量管理基础的住院以按病种付费为主。对服务范围和人群
相对固定的社区卫生机构主要采取按人头预付的方式。通过对供、需
双方结算方式的科学组合，形成多层次、全方位的复合结算体系，有
效地防范医保基金的运行风险。
　　（《中国卫生经济》黄思桂）