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[摘 要]：基层医院无论是临床技术人员还是管理人员都比较紧缺，手写病历由于大量的书写工作导致了病历质量的欠缺和管理上的困难，严重地影响医疗质量，医疗安全这一主题工作，为了减轻临床医务人员的工作负担，加大医生在病人管理和诊治上的精力投入，也为了规范医院的病历管理和医疗质量控制，建立电子病历系统是非常必要的，这也是医院信息系统发展的主要方向，尤其基层医院不能忽视这一方面的建设。
[关键词]：医院信息管理系统 电子病历 必要性
1 基层医院电子病历的特点与现状
1.1电子病历（electronic medical records，EMR），它属于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能，电子病历系统具有提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持能力，其安全性通过临床实践和法律活动中的证据应用也已得到公认[2]。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
1.2 近年来，各基层医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospital information System，HIS）。然而，由于医院管理层对电子病历重视程度不足，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒弃了电子病历系统，仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。
2 在基层医院开展电子病历的必要性
2.1 提高医疗质量管理
使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。
首先，病历完成的时效性得以具体实现。
其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。
2.2 提高病历的规范性和完整性
电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。
2.3 病人信息的整理与共享
电子病历不仅实现了病历规范管理，还为医生提供了症状库、体征库和辅助诊疗信息，为医生实施循证医疗提供了帮助，同时让医生告别了手工书写病历，节省了医生书写病历的时间。
2.4 加强医疗质量的监督
在病历管理方面，质控系统每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时通过质控系统反馈给主管医师，以便主管医师及时修改。
2.5
减轻医生的工作量，提高医务人员工作效率
电子病历的生成无需大量的时间手书，在发生医疗行为后随时可以由操作医师完成。
3 总结
电子病历的建立，在整个医院信息化建设中起着非常重要的作用。它的建设可以更好的服务于患者，为医务人员提供及时准确的信息，极大的提升临床工作效率，方便质控部门的监督管理，有效的促进医疗质量的提高。
电子病历、多媒体及远程医疗方面的应用是医院信息系统今后的主要发展方向。因此，在基层医院开展电子病历是十分必要的，也是可行的。 |
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发表于 2009-5-31 11:08:11