我认识的CIS

西风瘦马

首先，想象一下现在病人住院后的场景：
偶尔的，他会被拉到放射科做个影像，时不时的，会有护士来床头(或者被拉到检验科)采个血，剩下的大部分时间，陪伴他的是监护仪、呼吸机、微量泵等，以及护士的给药、打针、翻床、测温等等。

医院的信息化，除了收费处方医嘱等，除了PACS服务于影像、LIS服务于生化检验等，在病人的整个病程之中，信息化在哪里？

西风瘦马

这里提出的问题就是：
“病程”中的信息化在哪里？

当初影像设备数字化之后，逐步地通过DICOM越来越多的设备联接到一起，再通过存储通讯用的PACS和影像流程服务用的RIS，医院中的这一块实现了较完整的数字化信息化。

病人整个病程之中，难道没有数字化设备吗？非也，监护仪、呼吸机、麻醉机、微量泵等等床头设备，都是数字化的、具备微处理器或微控制器的，甚至，除了监护仪开始大面积实现HL7之外，连呼吸机、麻醉机、微量泵等都越来越多地具有HL7符合性。

西风瘦马

回过头看电子病历。
医嘱、处方、影像、检验都数字化了并在医护终端上都能在病人名号下调阅出来，就算是实现了电子病历了吗？
我看不尽然。

病程记录，作为住院病人的最大头病历记录，并没有纳入进来！所以，没有完整“病程记录”的电子病历，仍然不是真正的电子病历——至少，离真正的电子病历，还有很大的一段距离。

所以，不论是为了实现真正电子病历，还是为了消灭床头病程数据目前的大量孤岛和丢失状态，床头的完整病程记录，正是CIS要重点攻克的任务。

西风瘦马

再放开眼看一下。
卫生部刚刚发了《临床路径管理指导原则（试行）》，并公布了8个病种的临床路径，同时，全国和临床界正在探讨的临床路径，不下几十上百个病种，全世界就更多了。

那么，临床路径的信息化支撑，现有的各种医院信息化系统，有几个能支持？
可以说，没有床头完整病程的记录，换句话说，没有CIS的支撑，临床路径就只能靠大量手工来完成。
这会儿，信息界是落后于临床界了。
所以，卫生部发文中第21条说“医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接”

西风瘦马

护理操作中，也存在有大量的记录，换句话说，有大量的各专业科室不同的护理表单。

我想，填写，终归是不如点击来得方便。更何况，填写如果出现漏项，当时也没有措施能够指正，而如果有电子护理表单，不但护理记录的输入变得方便，也会提示有无漏项、甚至智能再高一些的还能提示有无错项。

处方给了，但是用药情况如何？现在的医院信息化状态，对用药的剂量、剂型、时间、反应等有无记录？没有的话，医生的处方反馈，从哪里来？

说到用药反应，其实监护仪之所以要再病床边上大量配备，其作用之一就是为了看到用药反应。那么，用药之后处方医生能在其医生工作站上及时看到生理参数的变化吗？

当然，监护的作用远不止于此！

熟透番薯

我估计现在的电子病历应该有病程记录，床边的记录也有一些。

应该说这些系统能把信息收集回来，但这个需要一个好的模型来容纳和管理它们。
不同的疾病，应该提供不同的视图，这是需要的。

熟透番薯

...处方给了，但是用药情况如何？现在的医院信息化状态，对用药的剂量、剂型、时间、反应等有无记录？没有的话，医生的处方反馈，从哪里来？...
西风瘦马 发表于 2009-8-3 11:48

                               
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西风瘦马

实际上，病人在院的过程中，虽然不时地会有种种静态数据产生，比如医嘱、处方、影像、检验等等，都是某个时刻点上的病情或诊疗的一个断面、一个截图snapshot，而不是看到了整个病原诊断的逐步趋近、和治疗措施产生的病情变化——对于这个动态的诊疗过程与病情变化的追踪，靠什么进行？

医院所有设备中，各个床头都有配置并始终挂在病人身上的的，无它，可以说只有多参数生理监护仪——其它设备产生的病症采集，基本都是一幅截图，一张JPEG，而唯有监护仪，看到的是整个病情演变的过程，一条MPEG。实际上，医护人员使用监护仪，更多数的时候，是看监护仪产生的报警和趋势，而不是一直在变化的一维波形或零维数值，这些，有监护仪在看着，医护人员要的是对生理参数“超限值”的分析和处置，要的是某项治疗措施实施后病情(由生理参数来反映)在一段时间内的演变和趋势——即，由于人的注意与观察特性，还是把整个的动态过程截图化地来看，只不过监护仪还提供了一段时间的过程截图罢了。

熟透番薯

实际上，病人在院的过程中，虽然不时地会有种种静态数据产生，比如医嘱、处方、影像、检验等等，都是某个时刻点上的病情或诊疗的一个断面、一个截图snapshot，而不是看到了整个病原诊断的逐步趋近、和治疗措施产生的 ...
西风瘦马 发表于 2009-8-3 16:57

                               
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静态数据？很少听说这个词。没有理解其含义。
为什么医嘱是静态数据？
呵呵，后面的一段文字，也读不明白。

西风瘦马

呵呵，两个时刻的医嘱，会有不同，这是对这截至两个时刻的病情所作判断而给出的。两个医嘱之间的变化，没有连续的过程——这个过程都在医生脑子里。所以说医嘱是静态的数据——是在某一时刻发出的，而不是连续变化的。当然，医嘱也不可能连续变化。

但是病人病情、反映病情的生理参数，在存在静态截图之外、也存在动态变化的，而且，这个变化都已经被数字化地采集下来、在线即时分析着、并在线即时地给出报警。这里，就存在着动态和静态的区别了。

医护人员对生理参数和病情的观察，除了要观察其某一时刻的静态截图之外，还要观察其动态演变的过程，从而能进一步给出新的诊断和医嘱处方。

西风瘦马

当然，病程记录，除了监护仪产生的全部过程中的生理参数记录与报警之外——
还有床头所用呼吸机、麻醉机、微量泵等等设备的工作信息——什么样的工作模式(机械通气的不同模式、点滴注射的速率设定等)及其记录(如压力-容量PV环等)；
还有给药记录——当然也要包含对处方的调阅、以及对以往用药的汇总记录等；
还有对护士各种操作的记录……

这些记录综合起来——
一方面能给医生作为判断各种治疗措施有效性判断和如何修正治疗方案的基础，
另一方面也是进一步制定和完善临床路径的原始凭证和知识库，
再就是也是医院医疗质量评估体系中，各向评估指标的原始数据来源。

西风瘦马

回到卫生部刚刚发的有关“临床路径”的文——在ICU危重医学中，临床界也按照循证医学的原则开展了很多临床路径的研究并形成了一些诊断和处置的标准化规范，在美国称作CLINICAL PATHWAY多一些，在欧洲称作PROTOCOL或APPLICATION BUNDLE更多些。例如，对于脓毒性感染败血症SEPSIS、又如呼吸机诱致肺炎VAP等，都提出了临床监测和处置的标准程序与规范。

这里的检测与处置规范，是离不开监护仪产生的大量动态数据、以及基于这些数据所做的很多计算的。实际上，不论在ICU上不上CIS，医生护士都要时刻关注着病人生理参数的变化，并就此给出救治。但是由于ICU需要关注的病人数据量极大、处置容许时间又极短，如何能让医护人员充分利用生理数据、完整记录所有的治疗措施和护理处置、并为他们提供相应的临床决策支持CLINICAL DECISION SUPPORT，就是CIS应该具备的功能，并且也是信息化真正广阔的舞台。

XIAOHAI

静静的等待！

西风瘦马

可以说，作为能观察记录病人机能学状态演变和趋势的现有技术手段中最主要者(这里就不提自动报警了)，多参数生理监护的信息是否被完整纳入电子病历中，是EMR和eHosp建设在当前的一道重要门槛。
只有在这个基础上，才能进一步开展高效的临床决策支持、临床路径规范与质量控制、开始能得以看到病情的动态演变，才能真正给临床医生带来信息化的好处——原先胶片纸张方式提供不了的好处。
虽然我原先做过PACS/RIS，但，迄今为止，我看到的是PACS/RIS不是不可替代的，除了MODALITY旁边工作站上的三维等高级处理，影像医学仍可以在胶片-纸张平台上进行。
而目前没有CIS的监护系统在医院的运行，现状是大量监护数据只是保存最多96小时。希望CIS在ICU、手术室等临床环境的建设，能够给医生带来以往手工手段不可替代的新价值！

tyq

不知道这么好的方案为什么没有广泛的实际应用起来.