以标准化健康档案，促进全民的健康

Young_Tsui

【导语：为了贯彻落实党中央、国务院的新医改方案和医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年），推进居民健康档案标准化和规范化建设工作，卫生部组织制定，并于近日发布了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》。为此，《e-医疗》记者专访了国家卫生部信息化领导小组办公室主任，中国卫生信息学会常务副会长饶克勤教授。】

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。
这是党中央、国务院和全国人民提出的要求，也是医药卫生信息化建设所面对的巨大的、深层次的挑战。其实质是使医药卫生信息系统的建设直接面向老百姓，真正实现“以人群健康为中心”。把每个人从出生到临终关怀各个不同的生命阶段，所面临的不同的健康和疾病问题，有效的、科学的、规范的记录下来，并针对这些问题开展有效的干预措施，将所有医疗资源、服务和信息整合在一起，实现全体中国人民的健康。

中国医疗信息化的历程和存在的问题
从上世纪90年代到现在，中国的医药卫生信息化建设经历了三个发展阶段。第一是面向医疗机构和科室的计算机技术应用阶段，主要以收费、财务管理、药品管理系统为代表。第二是基于网络技术，建立起纵向的面向医疗卫生业务领域的信息系统阶段，疾病控制与突发事件信息系统、妇幼卫生保健信息系统、卫生监督信息系统、医院管理系统以及临床信息系统为代表。第三个阶段是当前以建立居民健康档案和电子病历为代表的，区域的、横向的、面向人群健康的信息系统。
尽管我们在医疗信息化建设中取得了很大的成绩，但也存在着系统分割、相互独立、连续性和协调性差；纵向信息系统形成“烟囱”和“孤岛”；业务流程不统一、不规范；理论研究薄弱，信息标准研究起步较晚；需求分析缺少理论方法；投入不足、技术人才短缺等问题。

“打好三个基础、建好三级平台”
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打好三个基础”的核心是要加快医疗卫生信息标准化的建设。第一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案，其中包括统一的内容，和标准化的信息及数据。如果没有一个全国统一的和标准化的要求，健康档案将会是五花八门，这将会重新美国过去所走的道路。二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准，即根据我国的实际情况，对电子病历的内涵、基本架构、和数据标准做出清晰定义。三是建立国家卫生信息数据字典。只有打好这“三个基础”，才能推动以居民健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台的建设。才能使我国信息化建设步入规范化、标准化的轨道，并在此基础上提升各个业务领域的应用性，实现各级业务系统的数据采集、共享和交换。
“建好三级平台”就是建立国家、省和地市三级平台。地市级平台是面向居民的个案数据平台（包括健康档案和电子病历摘要等）、数据交换中心、区域卫生管理平台；省级平台是面向综合卫生管理平台，包括个案索引和系统整合等，主要目的是服务于管理决策和社会需求，实现区域内信息共享；国家级平台是全国的综合卫生管理平台，主要服务于管理决策、政策制定、行业监管、健康评价、以及绩效考核。
“打好三个基础、建好三级平台”，就必须对信息资源进行规划，必须要对医药卫生领域各个环节的需求、内容、信息、流程、管理以及标准化等方面进行详细的分析和研究。解决信息从哪里来，怎么来？信息储存在哪里，怎么储存？以及信息被谁利用和怎么用等问题。

区域卫生信息化建设思路与技术路线
实现区域卫生信息化和电子健康记录主要就是要解决“三个模型”和“三个架构”的问题，即：概念模型、功能模型和信息模型，以及业务架构、系统架构和信息架构。区域医疗卫生信息资源规划的重点就是结合本地实际，完成“三个模型”和“三个架构”的系统设计。
其中，第一步要建立区域卫生信息资源规划的概念模型，即建立“以人为本”的三维健康管理模型。第二步是根据概念模型，以区域标准化健康档案建立为主线，对医疗卫生相关的业务进行梳理，建立区域卫生信息资源规划的功能模型。第三步是根据前两者，分析数据流，建立数据模型，从而标准化区域卫生服务数据集。三个阶段的研究层层递进，步步相连，将对区域卫生信息系统的建设的基本功能规范的研究贯穿始终。
近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家、学者和临床医务工作者，开展了区域卫生信息资源规划、健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关，同时，在广东的佛山和江门，以及上海、浙江等地开展了研究试点项目。这些研究可分为两个层面：一个层面是信息化理论与基础层面，包括需求分析（区域卫生信息资源规划）、卫生信息标准与数据字典、健康档案的内容规范与信息标准、电子病历的基础架构与信息标准等方面的研究；另一个层面是信息技术实际应用层面，包括基于健康档案的区域卫生信息系统建设方案、基于电子病历的医院信息系统建设方案，以及综合卫生管理信息平台建设方案等方面的研究。通过这些研究项目，建立和完善了国家医疗信息基础框架和基础理论，同时取得了《居民健康档案的基本架构和信息标准》，《电子病历基本架构和数据标准研究》，数据化医院的试点示范工程，《基于健康档案区域卫生信息平台建设方案》，以及《国家省级卫生管理平台方案》等一系列成果。
近期颁布的《健康档案基本架构与数据标准》是这些成果非常重要的成果之一，它主要包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”，包括：健康档案的基本概念和系统架构；健康档案的作用和特点；和健康档案的基本内容和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”，包括：健康档案相关卫生服务基本数据集标准；健康档案公用数据元标准；和健康档案数据元分类代码标准。

健康档案的基本概念
美国奥巴马政府要用几百亿美元建立健康档案，英国政府也要花几十亿英镑建立健康档案。那么什么是健康档案？健康档案的标准是什么？在全世界都没有一个明确的定义和内涵，也没有一个完全成功的典范可以借鉴和遵循。尽管中国对于健康档案的研究仅仅是这几年才开始，还相对落后。但是，我国在总结国外经验和教训的基础上进行了深入的研究、探索和创新。并在在新颁布的《健康档案基本架构与数据标准》中，给出了明确的健康档案和病历的定义。
“健康档案”是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
“病历”是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。
“健康档案”与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性。
健康档案有纸质和电子两种方式，今后的发展方向必定是电子取代纸质档案。纸质健康档案可能在今后的两三年内实现全民覆盖，而覆盖全民的电子健康档案不是三五年就可以建立起来的，它还需要很长的一段路要走。

健康档案系统的架构
健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动或干预措施作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。（图：健康档案记录项架构 时序多维空间结构模型）
第一维为生命阶段：按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若干个连续性的生命阶段，如新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期、老年期等八个生命阶段。也可以根据基层卫生工作实际需要，按服务人群划分为：儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。
第二维为健康和疾病问题：每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同。确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域，是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节。
第三维为卫生服务活动或干预措施：针对特定的健康和疾病问题，医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动或干预措施，这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况。
三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域，表示个人在特定的生命阶段，因某种健康或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集。理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成。
通过健康档案的三维概念模型，首先可以明确健康档案内涵，其次可以确定建立健康档案标准的本质。通过这个模型，可以把每个人各个生命阶段的主要健康和疾病问题，与国家已经开展的干预措施有机地联系起来，从而解决了信息从哪里来，到哪里去，干什么用的问题。在建立健康档案的过程中，就可以把信息与相应的诊断，医疗、预防保健，公共卫生业务等各个工作环节有机地联系起来，这是一个基于实践的概念模型。

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健康档案的作用和特点

1. 健康档案的作用

满足自我保健的需要。居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。
满足健康管理的需要。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的。基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实。
满足健康决策的需要。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。
2. 健康档案的特点

1）、以人为本。健康档案是以人的健康为中心，以全体居民（包括病人和非病人）为对象，以满足居民自身需要和健康管理为重点。
2）、内容完整。健康档案记录贯穿人的生命全程，内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程，而且关注机体、心理、社会因素对健康的影响。其信息主要来源于居民生命过程中，与各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动（或干预措施）的客观记录。
3）、重点突出。健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息，详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中，需要时可通过一定机制进行调阅查询。
4）、动态高效。健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合，通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新。


5）、标准统一。健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障。
6）、分类指导。在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求基础上，健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展。

健康档案的标准化
据饶主任介绍，目前中国的医疗信息化标准和规范主要都是系统标准和交换标准，而没有信息的数据标准。数据的标准和信息的标准不是仅仅是IT技术的标准化，更应该是业务领域的规范化和标准化。健康档案的规划化和标准化，就是要使健康档案具有标准化的结构，标准化的内容，标准化的格式，标准化的数字集，和标准化的概念。健康档案标准化的核心是数据标准的统一，而不是要表单或格式的统一。
对于数据标准、数据集和数据元的研究，在国外，特别是美国还没有形成。美国是各个医院和机构自己做数据集和数据元，然后在顶层进行交换，就像在电线杆子上架电线。如果在2根电线杆上架电线还相对容易，但如果要在几十或上百根电线杆，而且所有电线杆上互连互通，其难度可想而知。但是，如果两个事件之间有联系，就必定有相互重叠的关系，在数学上就叫做交集。每个事件都是由数据元组成的，而这个交集里的数据元是共有的，因此这些数据元就是公用数据元，公用数据元反映了事件之间的联系和内在规律。信息化建设的本质就是找到不同事物之间公共数据元，然后把这些公共数据元进行标准化，这样就可以实现信息的交换、共享和调用配送，实现互操作。健康档案是不同生命过程中的健康和疾病问题，与医疗卫生领域各个业务领域对应关系的总和。健康档案的记录是把一个人所享受的医疗和公共卫生服务的工作记录，按照规范化标准，以公用数据元的方式自动地计入到健康档案中去的过程。
建立电子健康档案的架构与信息标准，就是要在技术层面上解决电子健康档案的互操作和信息交换的问题。在一项研究中，我们在20家数字化试点示范医院中，采集了门诊、住院记录、检验、化验等各种各样的表单。结果发现同样用途的表单在不同的医院，其格式和内容很不一致。每个医院都拥有不同的业务流程、工作流程和工作要求，正是医院信息系统实现互操作和信息交换最大的难点和障碍所在，也是IT企业在为不同的医院建设信息系统时必须重新开始，耗费财力、精力和人力，而且效率不高关键所在。为此， 我们组织专家把采集到的145个表单全部排出来，做统计学分析和研究，我们发现相同用途的表单中绝大部分内容是相同的，不同的多是格式排位不同。如果我们把85%的表单和每个表单95%的内容抽象出来，把每个表单和内容定义为数据集和数据元。通过在医院里进行数据集和数据元的交换就可以实现信息的交换、共享和配送，实现互操作性。通过国家科技攻关健康档案标准化研究课题，目前我们制定形成了44个数据集、4000个数据元、500个公用数据元。可以实现健康档案结构、内容、格式、数据集、数据元、以及代码的标准化。
目前已制定出健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个（见附件）。按照业务领域分为3个一级类目，即：基本信息、公共卫生和医疗服务。其中“公共卫生”包含4个二级类目：儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理。

下一阶段的主要工作
现在，《居民健康档案的基本架构与数据标准》已经颁布，下一步就是如何落实。卫生部马上要制定颁布《加强医药卫生信息系统建设的指导意见》、《全国卫生信息化建设规划纲要（2009-2015）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》以及《国家、省级综合卫生信息管理平台系统建设方案（指南）》等文件。另外，与这些方案和指南相关的许多具体实施和技术解决方案，将与今年下半年全部制定完成。
由于目前颁布的标准、规范和建设方案都是试行文件，需要一个在基层实施、摸索、验证的过程。目前，区域电子健康档案信息系统试点项目已经在浙江、江苏、上海和福建等省铺开。通过试点将对这些标准和方案进行反馈、总结、分析和完善，最后在全国推广实施。同时，中央政府也会在政策上给予支持和扶持，在整个医改方案中拨出部分资金，用于以健康档案为基础的医药卫生信息系统的建设，以提升整个的医疗、预防、保健的业务信息系统。
标准规范的建立，试点经验的取得，以及政府资金支撑平台建设，区域医疗卫生系统和电子健康档案系统建立的时机已经趋于成熟。它不但可以改变现有的机构之间的相互脱节，互补买账，不能互联互通的局面。还可以避免信息孤岛的形成，避免资源的浪费和重复建设。区域医疗卫生系统和健康档案系统的建立，将给医疗卫生领域带来一场深层次的革命。
最后，饶克勤主任指出：“标准和规范颁布和实施的关键不是标准和规范本身，也不是用标准和规范建设什么样的健康档案。其关键是通过区域医疗信息系统和健康记录的建设，把医疗卫生的各个业务部门，各个领域、各个环节有机地、动态地连接起来，实现公共卫生、妇幼保健部门，疾病控制，医院，社区，农村卫生的无缝连接，为老百姓建立一个从出生到临终关怀的终生健康档案，从而提升整个中国人民的健康水平。”

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现在谈电子健康档案是不是有点儿早，硬件设计都没有呢，软件在快也没有用啊