如何形成一份真正的电子病历。

ermulong

如国内许多医院一样，我院在住院实现了医生电脑开医嘱，写申请单，写病历
而且可以查询检验系统、PACS系统的结果及图像。
当然还有心电图等一些信息无法采集入电脑。
但即使进了电脑又如何，能像手工一样有病案室完整保存病历一样来组织和保存病历吗？
国内有做到的公司吗。
国内需要集成公司！

xuyunxi

电子病例当然能像手工一样有病案室完整保存病历一样来组织和保存病历，这是电子病例本身最基本的功能！目前国内很少，但不远的将来，肯定会有很完善真正的电子病例。

熟透番薯

应该说你们实现了目前国内不少人认为的或者正在为之奋斗的电子病历系统，老实说，这不是真正的电子病历系统，至少你已经开始认识到了这一点，或者在疑惑。
未来的医院系统必须走集成化的道路，所以标准化显得非常重要。如果一个医院把希望寄托在一个公司，会有很大风险。一般来说，医嘱的处理和执行最好与病历医嘱系统分开。

无心道长

请教熟透番薯：
在上贴中，您提到：
   “一般来说，医嘱的处理和执行最好与病历医嘱系统分开。”
请问是什么意思？医嘱是从医嘱系统录入，还是从病例系统录入？或者二者都可以？如果二者分开，当你在医嘱系统录入医嘱后，还要通过某种机制（如HL7事件），使病例系统也有相应的内容？反过来（从病例系统录入医嘱）也是如此？
   如果这样可行，那么临床医生，它所用来录入医嘱的系统，您认为应该是医嘱系统还是电子病例系统（假设该医院两种系统都上了）？是不是将录入医嘱的功能明确为医嘱系统所有，而电子病例系统，只是查询医嘱？电子病例中的SOAP,P是否含有医嘱成分？
   请不吝赐教！

xuyunxi

我想大家首先要清楚这一点，电子病例系统包含两层含义：其一是完全数据层上的含义，即电子病例就是与病人相关的所有信息及数据的集合体，其表现形式为纯粹的信息数据，就像我们纸质的电子病例一样；其二为电子病例内部包含的各种业务逻辑，包括工作流，各种形式的接口等；
对应医院内部的信息化建设，这两层含义都要包括，而对于医院内部的电子病例而言相当于医院的各种信息系统的数据交换平台及数据中心；
对于整体医疗信息化建设的整体来说，关注的重点将集中于电子病例的数据层，也就是说未来的医疗信息化将是以电子病例的信息数据为核心的区域或国家的医疗数据中心的建设。

熟透番薯

无心道长 的问题问得很好，不过我不方便说太多，抱歉。

sbf2000

熟透番薯说的“一般来说，医嘱的处理和执行最好与病历医嘱系统分开。”非常有道理，具体来说：
1.电脑中医生要记录的是病历医嘱，而非过程医嘱。
2.过程医嘱最好由系统跟据病历医嘱自动产生。
3.医嘱录入最好在病历系统中，而不是在医嘱处理系统中。
4.医嘱只需要在病历系统中录入，不要在其它系统中重复录入。

无心道长

呵呵，番薯大蝦果然是吝于赐教呀。真人不露相还是身在江湖？

drcpanet

我似乎受到了一点启发,谢谢!
我不知现国内有没有只用电子病历存档的医院,完全没用纸张来保存的?

dongxi

绝对没有

dreamaster

一般医生用病厉系统录入病例医嘱（医生工作站），护士在医嘱处理系统（护士工作站）处理医嘱，即执行医嘱，比如产生各种费用清单，药品清单等。

tyq

这涉及到电子病历的定义问题，广义的电子病历，凡是与病人个体诊疗有关的数据，都是电子病历，医嘱的执行过程与病人个体有关，也是电子病历的一部分，这样就没什么好争议的了，关于电子病历，不要把手工病历全部搬过来。我看过一家公司的软件，把监护仪的数据都采集到电子病历中了，电子病历的内容已经大大扩展。

xuyunxi

很对，目前电子病例来说确实分为广义电子病例和狭义电子病例的定义。在广义的电子病例中分为电子病例系统和电子病例，系统处理逻辑，病例负责数据的记录。

雨蓝

听说我们医院也准备搞电子病历了，那以后还要写住院病历吗？还是直接在电脑录入就行了？

boshiyi2003

关键还有一个法律定义的问题,牵涉到医患关系,这是一个大家都翘首盼望解决的问题.