关于电子病例定义，请讨论

xuyunxi

国内外有很多的电子病例的定义，我冒昧的贴出我关于电子病例的定义，请讨论：
以病人为中心的，记录所有与病人相关的事件及信息数据，而不管信息数据的来源，内容以纵向组织，即以时间为线索按历史方式组织病人信息，其内容具有不可消除的特点。
目的：
1）聚合：集成所有与病人相关的医疗数据；
2）交换：提供一种文档化的医疗信息的记录方法，作为不同的医疗机构之间进行病人信息交流的一种方式，来提高病人的治疗水平，并且自动的能够被DSS所解析，为医疗机构提供对病人的诊断的提醒和建议。

sbf2000

对于电子病历的定义，我想应该包括：其目的，实现方法，内容和效果等。由于电子病历概念的复杂性和不确定性。所以，还需要从不同角度去定义，比如宏观定义和微观定义等。

雨蓝

我同意楼上的说法，必须有一个原则和范围，否则，临床还不乱成一团。

tkk

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义：
电子病历(1)可支持使用者获得完整、准确的资料；(2)提示和警示医疗人员；(3)给予临床决策服务；(4)连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。
即：包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现；也是临床科学研究、医院的现代化管理、远程医疗会诊系统。

大家还是要搞清楚电子病历与形成电子病历的过程系统。电子病历没那么神秘，说简单白一点，就是与纸张病历不同的信息载体而已。至于形成电子病历的系统，应该说从电子病历的角度来审视HIS的问题。

大家还是要搞清楚电子病历与形成电子病历的过程系统。电子病历没那么神秘，说简单白一点，就是与纸张病历不同的信息载体而已。至于形成电子病历的系统，应该说从电子病历的角度来审视HIS的问题。电子病历系统在中国当前国情下，还是不能独立存在。考察一下医院实际业务中如何形成电子病历的过程吧。

xuyunxi

下面引用由爱讲谬论的人在 2003/09/30 09:35am 发表的内容：
电子病历没那么神秘，说简单白一点，就是与纸张病历不同的信息载体而已。

我觉得这位老兄根本没有弄明白电子病例的真正含义，只是是自己对电子病例的想法吧，呵呵！

markwang

楼上的话有道理。
电子病历与纸张病历完全是两回事。

ironstone

实际上我认为对于电子病历最主要的研究问题是如何对电子病历的后应用问题。简单的说：在最初开始应用纸质病历的时候，并没有考虑到纸质病历如何在检索和科研方面的重要作用，只是将其作为医生和医生之间对于某一个病人病情的交流和辅助记忆的功能。随着对于临床医学研究的深入和临床试验的开展，在病历上需要记录的内容开始增多，开始促使病历记录丰富起来，特别在临床统计学的深入和广泛应用后，对病历的应用和研究才开始逐渐深入起来，纸质病历才成为今天这个样子。由简单的几个文字的记录丰富到有固定格式、固定内容、并且辅助有多种编码，比如病历号、色码、ICD等多种辅助手段和功能来帮助提取纸质病历中的信息，这些都是在纸质病历的基础上经过很长时间的发展才得以形成的。
目前电子病历还只是停留在模仿纸质病历的阶段，可以说明两点：1、纸质病历在目前的功能上和需求上经过这么多年的发展比较完善了，在没有广泛应用和深入的研究纸质病历的之前，我们很难摆脱这方面的局限，只能首先进行模仿。2、说明我们对于电子病历后应用研究不够，主要原因是目前来讨论电子病历和电子病历应用的绝大部分是开发人员，而不是真正需要应用电子病历去进行研究的临床医师和临床科研人员，所以很难在电子病历的后应用上提出更多的新思路。
可以肯定的是：要形成一份电子病历所需付出的经济成本远大于纸质病历，如果在投入巨大之后，我们所获得的效益何可以获得的功能只是和纸质病历相当或者仅是略高的话，这是不能接受。

xuyunxi

我们现在之所以强调要进行科学的研究电子病例及要遵循结构和内容分离的原则，就是要把我们开发人员和要应用电子病历去进行研究的临床医师和临床科研人员紧密结合起来，由我们开发电子病例系统的结构，由医学人员定义系统的内容，这样才能像ironstone所描述的那样，使电子病例真正的发挥出作用，围绕后应用来做文章。

对于xuyunxi所提的研究病例及要遵循结构和内容分离的原则这一点我完全同意。这是实现层面的问题。我想请教的是：你想像的电子病历的使用者有哪些？他们是如何从应用的角度来使用系统的？当前的应用环境下，最迫切需要解决的问题是哪些？凡事先解决目的，再解决实现策略（即：先解决“做正确的事情”的问题，比先解决“正确做事”问题要更重要）可能，就电子病历而言，从不同的角度有不同的目标，多个目标哪些个处于高优先级（指应用可行性），哪些个处于相对低的优先级？

xuyunxi

电子病例的使用者大体可以分为几类：
1、医疗机构内部的临床医务工作者，包括医生、护士等，具体的应用形式就是医生工作站、护士工作站、门诊工作站及通过电子病历数据平台将pacs\\lis\\ris等系统中将病人相关信息采集过来的功能；其中电子病例的作用不仅局限于记录病人的信息，而最重要的是通过结构化的知识库和辅助决策支持系统为医生的用药、诊断等方面提供智能化的支持和模板录入；
2、医疗研究人员，可以借助电子病历库进行各种信息数据的任意抽取和研究及挖掘；
3、慢性疾病与流行病学研究
4、医疗主管部门进行管理。
那么当前最重要的问题就是电子病历数据结构模型的建立和知识库的建立，这两者建立后就可以根据具体的业务需求进行恰当的使用。

dongxi

2、医疗研究人员，可以借助电子病历库进行各种信息数据的任意抽取和研究及挖掘；
3、慢性疾病与流行病学研究
这两者可以合并在一起