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本帖最后由 Young_Tsui 于 2010-5-7 22:56 编辑
DRG-PPS与单病种付费的区别及所面临的挑战
E-医疗 崔泳
DRGs-PPS是疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写，它是一种被国际上广泛认可的用于医疗保险费用支付方式。DRG-PPS根据患者性别年龄、诊断、疾病程度、并发症和合并症、是否手术、住院天数及治疗结果等因素把病人分成500-600 个诊断相关疾病群组。相同群组病人的全部诊疗费用按统一的标准支付，不与医院所提供的医疗服务项目和成本相关。
DRG-PPS与“单病种付费”是完全不同的两码事
近年来，国内很多人将“单病种付费”说成使DRG-PPS，这是不对的。尽管二者都是对疾病治疗所需支付的费用加以限制，但就其理论基础而言，使完全不同的两码事，不能混淆。DRGs-PPS是以ICD为基础，根据分类标准将疾病归结于不同的组，并在一定的约束条件下的确定的费用标准。其每个分类组的组内同质性和组间差异性非常明显，任何疾病都可以明确地归于某一特定的组，而不会归于其他组。单病种则关注的是某一疾病本身，由于同一疾种的定义、名称、诊断标准不统一，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出。另外，DRGs-PPS将疾病分为500多个组，而病种却有成千上万个病种。DRGs-PPS面向整个医疗保险补偿制度，可以覆盖整个疾病谱，而单病种付费往往仅覆盖有限的疾病种类，而且在具体实施当中容易产生问题和纠纷。
DRGs-PPS实施的好处和存在的问题
DRGs-PPS有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。同时，也可以有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生支出。
尽管DRGs-PPS的实施具有很多好处，但在实际应用中也产生了一些问题。如：让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日；增加门诊服务， 导致患者门诊费用上升；减少高成本检验检查项目和临床服务项目；使用便宜的药品、耗材等方式节省开支；减少收治或婉拒重症患者，以及有合并症和并发症的患者；故意夸大病情，在编码上取巧，或者促使不需住院的患者住院；缩小不赚钱的科室，扩大赚钱的科室等。
在中国实施DRGs-PPS需要解决的问题
首先，DRGs-PPS的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费用必须先把成本搞清楚。DRGs-PPS必须建立在医院详细的全成本核算基础上，，而国内医院目前还没有实现精细核算。每一疾病组的直接成本和间接核算不出来，成本控制和降低成本也就无从谈起。医院物理产品的核算还相对容易，但人力成本的核算才是最困难的。医生的工作是脑力劳动，包含着多年的经验和积累，医生的成本与绩效不能仅以工资性支出来测算。因此，医院人力成本核算和绩效考核是DRGs-PPS面临的一大挑战。
其次，DRGs-PPS的实施要以标准化的诊疗流程、疾病分类和临床术语为基础，而我国医疗保险制度，相关标准、流程和规范还不够完善。医疗机构还没有建起一套完整、可靠的临床路径（CP）；病历书写与疾病编码没有使用WHO-ICD-10疾病分类标准；不同医院、不同医生所使用的临床术语也不统一。
第三，DRGs-PPS的实施需要一个强大的信息平台的支撑。这个信息平台必须从底层就直接支持HL7、IHE、ICD9/10和DRGs编码规范，同时，这个平台必须实现HIS、EMR、LIS、PACS/RIS、ERP等各个信息系统的互联互通和数据共享，以及支持医院从医疗、管理、人力资源、到后勤保障的全流程、全环节的成本元素采集。而这样的数据平台，医院自身没有人力、技术和财力去开发，而厂商则没有相应的能力和知识去开发。由于厂商自身的产品从当初设计时就没从底层考虑这些复杂应用，所以要实现这些功能就必须推翻原有产品，重新设计。这不仅需要大量的人力和物理投入，而且还具有很大的风险，因此厂商的积极性也不高。
第四，DRGs-PPS的实施非常复杂，不仅需要医院具有很高的经营管理水平，还需要医院财务、医务、信息、后勤等多个部门以及厂商的配合，这需要主管院长有强大的魄力、整体控制能力和执行力。另外，国内医疗卫生领域也缺乏既精通卫生经济、医院管理、统计和医疗业务，又精通国内外医学信息标准、IT技术和医疗信息系统架构的综合性人才。 |
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发表于 2010-5-7 22:52:04
发表于 2010-5-12 17:47:50