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本帖最后由 Young_Tsui 于 2010-5-7 23:07 编辑
电子病历的实质到底是什么
崔泳
2010年2月22日，卫生部印发了《电子病历基本规范（试行）》的通知，并于4月1日开始实施。《规范》中明确指出：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
对于电子病历的实质和意义，很多业内同仁有着不同的看法。有人认为电子病历是纸质病历的电子化，是诊疗过程的记录，是分清责任的医学证据；有人认为电子病历是临床诊断、治疗和费用控制的基础，除病历质量控制之外，其意义在于医疗信息的共享、 数据挖掘和辅助科研；还有人认为，电子病历是临床信息化的核心，是医院信息系统建设从“以财务和管理为中心”向“以患者和临床业务为中心”转移，从“以信息为重点”向“以知识为重点”转移的分水岭。
笔者认为电子病历的实质应该包括三个层面：
首先，电子病历是对临床诊疗过程和数据的记录和共享。从这个层面上讲，电子病历首先要完成纸质病历的记录、证据和分享的职能。电子病历可以使病历书写规范化、保证医疗信息的完整性，有效提高工作效率和病历的质量，同时满足病历信息的检索、查询和共享。电子病历首先是病历，既然是病历就要遵从传统纸质病历的法规和规范。目前尽管国内对于电子病历颁布了一些规范和规定，但在电子病历的安全性、标准规范以及法律效力等方面还有待进一步改进和明确。
第二个层面，电子病历不仅仅是纸质病历的电子化，而是以医生为对象，可以提供对于临床事物的支持。电子病历与纸质病历的本质区别和标志是对医生临床决策的支持。这个层面包括两个方面，一方面是以临床知识库、药品知识库、循证医学为基础，同时辅助以公共卫生、心理治疗与干预等，为医生对患者的单一诊断、治疗事件的提供决策支持。另一方面是以临床路径、DRGs、以及临床评价为基础，为医生对患者疾病整个治疗过程的计划、规划和评价进行支持，同时延伸到临床数据的分析、统计、挖掘和临床科研。
这个层面的临床决策支持是纸质病历所不具备的。在使用纸质病历的情况下，临床决策的能力需要医生在长期的临床工作实践中，付出大量的时间、精力和心血才能够获得。临床决策的能力其实就是我们平时所说的专家的临床经验，也是人们看病总要去大医院找专家的根本原因所在。在全世界，优秀的医疗资源和专家都集中在大中城市的大型医院，而对于一个刚刚毕业的医学生和低年资医生，并不具备这种决策能力。如何提高医疗的普及性，提高医疗质量和水平，关键在于尽快提高年轻医生的业务技术水平，丰富他们的经验。换句话来说，就是提高医务人员在医疗、手术、护理以及康复整个诊疗过程中的临床决策水平，和计划、安排、评价和调整的水平和能力。因此，这个层面才是电子病历开发、建设和应用的重点，而在这部分厂商的作用非常有限，他们只能提供技术层面的支持。而此部分真正应该发挥作用的应该是医院和医生本身，以及具有临床和IT双重背景的医疗信息化人员。
第三个层面，电子病历是以医院、科室和管理者为对象，对医疗全过程进行规范、监督、控制、管理和分析统计。电子病历使医院原有的“以财务管理和信息为中心”的信息系统，深入到“以知识和临床业务为中心”医院核心领域。实现医院医疗业务全部的过程、事物、以及人、财、物的管理控制，实现精确的成本核算、绩效评估，资源管理和调配等，最终实现医院医疗、业务和财务管理的一体化。
因此笔者认为，电子病历是医院医疗和管理的核心，是对临床事物（Clinical Affairs）进行全面规划、决策、实施、记录和评价的平台，以及对医疗全过程（Full Medical Processes）的进行规范、监督、控制、管理和分析统计的平台。
（此乃笔者的一些拙见，希望业内的专家、学者和同仁批评指正，并希望大家就此话题进行深入探讨。谢谢！） |
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发表于 2010-5-7 23:05:59
发表于 2010-5-12 17:51:20