电子病历的4个不足

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　　2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，病历的作用越来越重要，因为病历是解决医疗纠纷的重要证据。《条例》要求病历的书写、保存更为规范，因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。
　　我们所说的电子病历，包括病人的一般个人信息，还包括医生对病人所下达的医嘱，病人的化验、影像检查结果，病人就医过程中在症状、体征方面发生变化的记录等等。
　　笔者认为，目前医院应用的电子病历系统有以下几个不足之处。
　　一是目前所有的电子病历系统都没有能够实现对输入者的身份识别功能。这也是电子病历系统没有能够完全取代普通病历的最主要原因。目前的系统基本上还停留在通过公用程序中的用户名和密码验证来实现身份识别功能。但是目前医护人员还没有很强的保密意识，对自己的用户名及密码不能严格保密。要想实现病历电子化，必须解决电子病历在记录中的身份识别问题。这既要解决技术上的问题，也要
加强对人员的教育。
　　二是电子病历只是患者医疗信息的一个拷贝，没有成为一个合法的材料。大部分系统都是通过计算机打印出病历，然后每页手工签字保存。在发生医疗纠纷时只有该文字材料具有法律效力。电子病历只是为方便查询或学习、资料整理之用。甚至有的系统各病房之间、病房和病案室之间的病历不能方便地调用，也没有集中存放，连统计、查询功能都没有实现。电子病历的很多优点没有得到很好的利用。
　　三是电子病历中的信息很不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记影像检查部分多是只有报告的文字部分，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。如果我们的电子病历系统全面遵循国际上最新的HL7（Hea
thlevel7）V3.0标准，化验检查结果符合ASTM1238.88标准，影像检查结果能符合DICOM3.0标准（对不符合标准的信息，目前有相应的网关能进行转换工作），实际上是完全能够将这些信息全面整合在电子病历中的。
　　四是目前电子病历系统和HIS系统的整合还存在不足。多数医院采用的电子病历系统和HIS系统各自为政，二者之间的信息没能够相互通用。在HIS系统中的信息无法自动
导入电子病历系统，必须在两个系统中各自输入。（罗仲秋）

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