(一) 電子病歷的定義

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(一) 電子病歷的定義
　　電子病歷(Electronic Patient Record, EPR)的定義，原則上依據其完成電子化記錄內容資料的不同，可以分為五個階段來表示：[8,15,20]
1. Automated Medical Record
　　自動化的醫療記錄－該階段就是將原有的平面紙張記錄，逐漸的修正設計為電腦化的記錄，此階段就是逐漸以電腦表單列印取代傳統手寫病歷，在此階段進行時，為配合電腦化的推動對於原有的作業流程，必需加以初步的流程再造(beginning re-engineering)。
　　目前國內的絕大多數的醫療院局，礙於國內法令的規定，因此，絕大多數的醫療院局都尚停留於該階段，也就是配合各家醫院的醫療資訊系統（Healthcare Information System, HIS）將原有醫師在診\療時的手寫病歷以輸入電腦後加以列印，後再粘貼於醫院的病歷中。\n　　在所屬醫院『共同醫療資訊系統』當中，有關病人的檢驗報告、檢查報告、以及病歷摘要（SOPA）、診\斷、處置開立，都可以依具醫師的需求隨時加以查詢歷史資料。而初期在診\\間醫令上線時，原本的門診\批價作業，因診\\間醫師已經將處方病歷資料輸入電腦，故民眾看診\後在無欠款的情況下，可以直接至藥局領藥，與原本的流程上的修正。
2. Computerized Medical Record
　　電腦化的醫療記錄－該階段就是病歷文件影像檔的形成，同時成為無紙化的系統，也就是將病歷資料完全以電子媒體檔案來表示。此時，因為所有的病歷資料包含病歷摘要、檢驗及檢查報告（包含Ｘ光片以及其它醫療影像報告），醫師或醫事人員都可以在醫院電腦工作站取得，已經不需要將實體病歷傳遞至診\間或護理站，因此在工作流程需要大部份的再造（Increased re-engineering）。
3. Provider-based Patient Medical Record
　　具提供者平台的病人醫療記錄－在此階段需具備良好的基礎建設（infrastructure），如網路頻寬，病歷文件影像檔或文字資料。不但是無紙化的作業，而且電腦還可以將民眾的病歷資料有關檢驗、檢查數據、影像報告，運\用類似專家系統的知識庫，提供醫療專業人員診\\斷及治療上的建議，具有提供者平台的界面，在此階段工作的流程幾乎已經與原來傳統的工作流程截然不同，所以工作流程似乎已經全面再造（Full re-engineering）〔10,17〕。
4. Electronic Patient Record
　　電子化病人記錄－具備有區域性、國家化、全球化，而且依據事先制定的通訊協定，可以在網路上互相的交換機制，同時病歷資料在網路上要具有安全性、一致性、以及重視個人機密的條件下進行交換。
5. Electronic Health Record
　　電子化的健康記錄－這就是電子病歷的最佳階段，將電子病歷做到個人化的健康記錄，將個人的健康資料從出生到死亡，加以一一的記載其病史及相關治療記錄，並且以電子媒體格式，提供查詢或研究。
　　該階段的完成，要像是全國戶籍資料一樣的完整，每一個人都有一個健康記錄檔案。而在構建該階段時需要龐大的經費、同時要有良好的自然基礎建設（infrastructure），而且要有專職的機構來負責維護及管理，通常這是需要政府來主導，因為這是一個艱鉅且耗時的任務。
　　在上述的五個階段當中，在廣義的定義中，都可以說是電子病歷。但是，未來大家所期望的電子病歷，所努力完成目標都是在第五個階段，也就是將電子病歷能夠做到個人化，而且除了要不斷的更新增加個人的資料記錄外，還可以提供臨床研究或學術研究分析參考。
(二) 電子病歷的基礎建設（infrastructure）
　　在構建電子病歷的第四階段時，為了使電子病歷能夠不受地域限制地在網際網路上進行交換與查詢，必須要具有相關的通訊協定：
1. 醫學影像儲存傳輸系統（Picture Archiving and Communication System, PACS）
　　其基本的功能在於影像層級（image level）的管理，因為在電子病歷當中，包含了文字檔案與圖形影像檔案；文字檔案包含了病歷摘要 （SOAP）、診\斷代碼、處置及手術代碼、藥品及衛材代碼、檢驗及檢查代碼，還有其相關的檢查報告。\n　　而圖形檔案，包含了Ｘ光片、超音波描儀（Ultrasound）圖形報告、電腦斷層掃描儀CT報告、核磁共振掃描儀MRI報告等，這些圖形檔案的儲存方式與文字檔資料庫的儲存存方式不同，因此，如何將影像檔案與病患的文字檔案正確的結合，並提供醫師快速且正確的查詢。
　　同時，具備有整體影像報告結果之管理，就是將工作清單的觀念與功能加入影像儲傳系統中，可以使工作流程（work flow）呈現最佳化的功能，進而將臨床瑣碎的工作自動化，促進整體醫院的效能，例如：在醫師點出影像檔案時，PACS要自動將相關的文字報告或正常的數據與影像檔案配合日期，自動的加以顯示，並且對於病人的病史自動加以提供相關的資訊，並且提供醫師可以在短時間內製造出所需要的組合文件，提供給醫師做為診\斷處置參考。[8,10]
2. 傳輸醫學影像及相關資訊協定（Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM）
　　這是一種傳送醫學影像資料的共通傳輸標準協定，無論任何廠牌的醫療儀器設備，只要符合這個標準，就可以彼此交換資訊。此標準的建立使得醫療資訊系統開啟了一扇大門；藉由DICOM可以使醫學影像能夠使得PACS能夠更靈活的進行儲存、查詢、擷取，對於醫院所有的醫療檢查儀器的影像圖檔，可以全面加以整合與管理。
　　同時可以建構一個跨平台的醫學影像網路應用系統，以Web-Based及JAVA語言或XML語言以瀏覽器為使用者界面，並提供醫學影像處理及分析功能，提供遠距醫療的使用。[8,10]
3. Health Level Seven中文稱為保健第７層，簡稱HL7
　　為美國的醫療資訊交換國家標準Health Level Seven 該組織在1987年，為了因應在一個醫療機構之中，當不同的應用系統之間必須進行交換病歷、臨床檢驗結果以及財物交易等重要的資料，所提出之標準。
　　此外，隨著醫療組織之間合作關係的日益密切，也使得不同的醫療組織之間必須互相交換病患相關的資料。然而舊有的系統多半是針對各個醫療組織甚至各個部門所設計的專屬系統，這使得各個系統對資訊的表示方式都不相同，也使得不同的應用系統之間的整合相當的困難。因此，在面對新的資料交換需求時，往往必須耗費相當大的人力資源來作資料的轉換。
　　所以HL7成立主要的目的是要將各型醫院系統間，包含、臨床、保險、行政管理、檢驗等各項電子資料，加以制定的通訊協定 （Protocol），目的在使各個醫療機構不同的應用系統間，能夠進行重要資料的交換與溝通。
　　HL7 組織參考了國際標準組織（International Standard Organization, ISO）所採用開放式系統架構（Open System Interconnection, OSI）的七層通訊模式的最高層的應用層。於1994年發表了第四個版本2.2版，並且於1997年發表了2.3版；同年美國國家標準機構（American National Standards Organization, ANSI）正式通HL7的2.3版為國家標準，成為美國第一個臨床資料交換的國家標準。除了美國以外澳洲、加拿大、德國、以色列、日本、英國、荷蘭、以及紐西蘭等國家已採用此標準。
　　而我國目前醫療資訊交換標準是採用美國的醫療資訊交換國家標準HL7的第四個版本2.2版。這個版本的標準內容涵蓋了下列醫療資料傳輸規範的定義： 病患住院出院轉診\（Admission, Discharge, and Transfer）、醫囑（Order Entry）、財務（Finance）、主檔（Master Files）、觀察（Observation Reporting）。[8,15]
　　隨著民眾對於"知"的權益，對於醫療品質需求日趨於複雜，HL7除了原先訂定的病患住院出院轉診\、醫囑、財務、觀察和主檔之外，陸續含括了更廣泛的醫療範疇，包括：
  (1) 排程（Scheduling）：定義了傳送就診\、檢查、檢驗以及病床、手術室等醫療服務或資源之預約以及排程相關事件的交易集合。
  (2) 病歷的管理（Medical Record Management）：定義病歷管理相關的交易集，包括病歷資料之建立、編輯、複制、更正、合訂、鑑定、歸檔銷毀等。
  (3) 病患照顧（Patient Care）：定義解決病患治療過程中所產生的臨床問題，由各科專科醫師或跨科部會之間互相磋商、共同研擬治療計畫時，資料相互傳送的交易集合。
  (4) 病患轉介（Patient Referral）：定義病患由相互獨立的醫療單位間轉介（如基層醫療院局到醫學中心）時，相關資訊的傳送。可以節省因轉院而做的重複檢查，以節省醫療資源，同時能夠掌握治療的第一時間。
4. HIPAA標準(The Health Insurance Portability and Accountability Act)為美國健康保險及責任法案
　　該法案於1996年8月21日在柯林頓政府的推促之下，正式的立法。HIPAA之立法精神主要在刺激並發展醫療資訊系統，用以加速提高健康照護系統運\作之效率，同時運\\用電子資料交換( Electronic Data Interchange " EDI)於特定的醫療行政事務和財務等方面。
　　當醫療市場全面電子化之際，HIPAA正建立美國全國性的資訊轉換標準，不久的將來健康照護提供者均需依據全國性資訊轉換標準之施行準則來實行資訊的轉換。而HIPAA的主要目標有五個項目：
(1) 健康保險之保障
(2) 降低資料之偽造與濫用
  (3) 簡化行政事務
  (4) 病患資料的保護
(5) 提升行政事務之效益
5. 國家資訊基礎建設(National Information Infrastructure, NII)
　　NII的發展代表著C&C（Computer & Communication）時代的來臨，也是目前世界各國國家建設中最熱門的話題。自從前美國柯林頓總統倡導資訊高速公路（Information superhighway）的建設之後，全球各先進國家，為了因應二十一世紀ｅ世代的來臨，也都陸續的投入，著手推動資訊基礎建設，早在民國1994年8月成立「行政院NII專案推動小組」，除了推動網路建設與規劃外，同時也整合了包含：戶政、交通監理、金融、醫療保健等便民業務，同時積極地規劃陸續開放行動電話、民間固網的執照。
　　衛生署為配合國家資訊網路，目前已完成醫學中心與山地離島之間的遠距醫療先導計劃，同時在1998年整合了所屬醫療院局，固接專線的連結，並建立全國所屬醫療院局網站，讓民眾能夠透過網際進行醫師門診\時間查詢，以及網路線上掛號等便民的措施。\n
(三) 所屬醫療院局推動病歷電子化階段
　　衛生署中部辦公室為推動所屬醫療院局病歷電子化，進一步達到院際間病歷交換、及提供民眾上網查詢之運\作方式，俾提昇醫院服務效率及品質。規劃出短程、中程、長程之目標，以強化電子病歷發展之階段性任務，其階段性目標內容摘要如下：\n1. 短程目標（2000/10~2000/12）
(1) 建立病歷電子化推動小組，由所屬醫院推薦具備電子病歷發展概念與推動熱誠\之人士，共同參與電子病歷目標及推動事項之研究決議。訂定各階段完成目標之時程，進一步制定各醫院醫囑必須強制輸入項目，作為往後醫院導入系統與效益評估之重要參考依據。制定病患電子病歷可釋放之一般內容項目與需由病患同意釋放之內容項目。同時研擬各階段電子病歷完成目標。  
(2) 並訂定電子病歷之通訊傳輸標準與規範，同時明訂各所屬醫院在醫令輸入過程中需實際要求配合事項與完成時程，以完成院內病歷總歸戶，並進一步進行宣導工作。邀請國內外具電子病歷標準與規範經驗之專家學者，共同研議電子病歷之內容標準與醫療影像作業規範。  
    a. 電子病歷內容規範  
   (a) 病患基本資料：包含病患姓名、出生日期、性別、身份證字號、病歷號碼、身分別、通訊住址及電話。  
   (b) 就醫記錄：包括歷次就醫之日期時間、診\別、科別、醫師姓名。診\\療記錄：病患主訴、病歷摘要（SOAP）、特殊治療(如手術、麻醉等)。
   (c) 醫囑：診\斷、用藥、處置明細。
      (d) 檢驗、檢查報告：各種病理檢驗、核子醫學、超音波掃描儀、電腦斷層掃描儀及放射或侵入性檢查結果及報告。
      (e) 護理記錄：包括給藥、執行醫囑、住院病患病情進程等記錄。
  b. 完成院內病歷總歸戶：明訂各醫院在醫令輸入過程中需實際要求配合事項與完成時程，達成院內病歷總歸戶，並進一步進行宣導工作。將醫院所屬病患之所有就醫資料進行總歸戶之工作。
  c. 選擇二家醫院為電子病歷之示範點：擇選目前符合病歷電子化推動小組所制定評估標準之二家醫院，進行病歷電子化機制之導入。經小組所討論結果，選擇台中醫院與苗栗醫院二家醫院做為示範點，建立病歷電子化機制並供民眾上網查詢病歷之服務。
  d. 建立民眾電子病歷密碼申請機制：該民眾能夠經申請，可以透過網路進行病歷的查詢與列印。
2. 中程目標（2001/1~2002/6）
  a. 推動所屬醫院病歷電子化：辦理電子病歷規範講習會稽核各院實施情形。
  b. 建立HL7介面標準機制：（參考美國HIPAA規範）建立院際間病歷查詢機制，建立醫院醫療影像傳輸（PACS）機制、病歷資料分析機制建立。訂定HL7介面標準規劃與制定系統介面之規格，建立 HL7介面之標準資料傳輸機制，以協助院際間之溝通。
  c. 院際病歷總歸戶：建立院際間之病歷電子化溝通機制，以達成院際間病人個別化與統合性之病歷總歸戶之目標。其內容包含了就診\資料（歷史病歷）、檢驗、檢查資料記錄、就診\\次數累計、就診\金額累計等。
  d. 建立院際間病歷查詢機制：透過院際間病歷總歸戶之機制，進一步提供各病歷間交互查詢之目的。
  e. 建立醫院醫療影像傳輸（PACS）機制：醫院檢驗儀器連線機制完成，同時建立醫院醫療影像傳輸系統，以加強電子病歷系統之功能，達 到無片化（Filmless）之目的。
  f. 病歷資料分析機制建立： 建立整體病歷資料倉儲架構（data warehouse）；建立病歷多維度（Multidimensional Analysis）分析體制；建立病歷資料決策支援研究系統（Decision Support System）；建立病歷資料類神經網路（Neural Network）研究系統。
3. 長程目標（2002/7~2003/12）
　　完成建立醫院醫療影像傳輸（PACS）機制，並且最終目標可以將電子病歷第五個階段Electronic Health Record個人化的電子病歷，並且能夠配合中央健康保險局將健保IC卡與電子病歷之整合。