[讨论]电子病历

kansun

我也来谈谈自己的一些认识吧！我是临床医师出身，知道写病历痛苦，也深知多数的重复记录，给医生带来的劳力等浪费。但是，我认为传统的病历格式曾在这么多年，自然有它的不可取代的地方。因为纪录病人疾病过程必须详细。哪怕几天无变化，所记录的内容相同，也必须纪录。坛主呼吁改变改变传统模式，我认为这不是我们该区争取的东西。作为软件设计师，因该想办法利用自己的才智和计算机系统的优势来减轻医务人员的劳动。比如说重复纪录的问题。我们可以一次录入多次应用，或仅作必要的修改。所有的操作越智能化越好。
现有的一些电子病历系统只是类似word类的文件存贮，那么我们是不是可以将这些文件关系化、模块化、表格化呢？现在喊的很响的“永中office”据说就是这么样格式文件的。
  不好意思，说说自己的看法，莫见笑。希望能和大家交流，等好的、优秀的电子病历系统出台后我在回去做医生：）

ironstone

我想danelchen的改变模式并不要求病历格式的改变，而是这种管理思路上的变革。比如愿意使用电子病历的方式来进行管理。不过在这之前，我们必须证明电子病历的实际效果。
kansun所说的将这些文件模块化，表格化是很不错的思路，基本上目前的研究思路也是这样，不过这里面的工作量还是太大了。一点细化下去就很庞大，以至于没有一个公司或一个组织可以承受。目前能够做的我想最切实际的也还就是病历的电子化管理。毕竟，世界也是一步一步进化过来的。

danelchen

关于电子病历的本质分析：
其实对于电子病历来说，我们可以通过总结现有的病历记录的内容不难得出一个结论，我们通过总结不难发现其中的规律，可以找出每一条病历记录的根本组成元素，那些是重复信息，哪些是数据来源，把这些数据来源解决好，相关记录解决好，就可以找到电子病历的储存解决方案，正确的电子病历的储存解决方案是各种软件的基础，是其可用性何易用性的依赖的基础。关于病历记录的分析，我将在认证论坛发一份详细的帖子。到时候请大家评论一下哟！现在大家努力发贴，成为我们的认证会员吧！

starsshow

首先，我要说discover很有见地。我也想谈几点看法：
1、关于社区。目前国内的社区医疗服务，绝大部分还集中在保健、卫生、防疫和一些简单治疗及处置等内容，社区医生能否承担discover所说的诊断工作有疑问。
2、discover也谈到了传统诊疗过程中有关病人的描述是以自然语言为主的，建立一套数据模型去函盖全部的信息内容，实现起来难度非常之大，这也就是眼下那些电子病历只是提供标准模板的原因吧？
3、蓝牙技术确实很好，我也见过实际应用。但对于那些实力不够强的医院来说，投资是个大问题。
4、至于电子数据由医院和病人双重存储，想法是好的，技术上解决肯定是没问题的。可费用怎么办？移动介质用什么？U盘？有多少病人愿意承担？
呵呵！我是外行，说错了的话不要笑哦！

discoverer

关于电子病历我也说不了多少东西。
楼上的starsshow兄也要多多指教。
关于存储介质，我想一张CD-RW应可以满足目前的要求。
如果用U盘也可以，但费用较高。可以参照银行储蓄卡的作法。
关于社区，我想是先在一些发达地区实现。
关于识别码的问题，确实不好办，因为也牵涉到了费用和技术上的问题
不知starsshow兄有何高见？

熟透番薯

[这个贴子最后由熟透番薯在 2002/09/25 03:28pm 编辑]

究级天王danelchen好厉害，研究电子病历多久了？ :em27:

熟透番薯

成为认证会员有什么好处呀？

乖乖兔

成为会员后你将可以得到本论坛提供的一些只对认证会员提供的非常有用的资料！

熟透番薯

下面引用由discoverer在 2002/07/29 12:51pm 发表的内容：
我认为现在的纸质病历的最大缺陷就是记录的信息重复太多，比如说入院病历，一写至少要四张纸，既费力又费时。
据我所掌握的资料，电子病历至少要包括这几方面：
1，病人的基本信息；
2，临床医师的诊断和治疗的　...

考虑很有道理，如果我们记录大量的重复信息在计算机中，最后怎么去处理他们，显然不能按照目前医生护士们的记录方式去直接用计算机模仿。

我专业

我系此方向研究生，freshman，不知将来能有发展否？请大侠告知.
  xia_fu@21cn.com

熟透番薯

中国是世界上病源、疾病种类最为丰富的国家，却一直没有在世界上拿出令人信服的大型样本统计结果或某种试验方案，只是以协作组成员身份参与相关项目的研究。这不能不说是我们中国医务工作者的悲哀。
我们的电子病历系统能帮助中国的医务工作者吗？

discoverer

   不是病源、疾病种类最为丰富就能成为医院信息系统的大国,看看我们的一些医院至今还在使用算盘进行管帐,就知道我辈的任务是多么的艰巨了.
   想在一个从没有信息科的医院里立足,上上下下多半还不了解HIS是什么时就开始上系统,于是上到院长,下到护士,都要关照到.往往面对的都是些令人哭笑不得的事情,这才是真正的难关.软件开发不是问题.

熟透番薯

The Benefits of Using an Clinical Information System.
Provides a great return on investment by reducing ancillary costs such as transcription services, labor, and copying.
Improves office efficiency by reducing the amount of work required per patient encounter.
Improves the quality of care by reducing the possibility of errors, increasing decision support tools, and improving the accuracy of procedure coding.
Features of EMR Software Our EMR Module include a number of medical record features. The following is a quick reference list of some of the functionality available.
Tracks medical problems, symptoms, exam results, and diagnoses on a visit-by-visit basis
Produces detailed patient progress reports, broken down from first notice of problem to resolution
Customizable prescription and order writing capabilities
Multiple documentation templates
Search for patients based on a variety of parameters, such as those due for yearly physicals, patients with unresolved symptoms and exam findings, and more
Scans external documentation and attaches them to patient records
Produces referral letters and legal consent forms
User preferences allow different default settings for each physician in one practice
Patient information can be electronically transferred to referring or consulting physicians
Produces a variety of patient-related reports
这是国外一家公司(随便找的一个)介绍他们的电子病历系统的特点,好处的一段信息,我就没看到国内的软件这样宣传自己设计的电子病历有这些特征.下面是一国内公司自己设计的CPR的介绍:
功能特点
通过多种方式，实时录入病人的各种临床信息资料。如门诊和住院病历、病程记录、手术资料、病案首页等等。保证病人资料的完整性。
基于XML技术结构化地描述和记录各类病历资料。
完善的医嘱管理功能。从医生开立并下达医嘱，到护士执行医嘱结束，均由计算机管理，避免了现在手工操作可能出现的差错。
通过与LIS、PACS等其他信息系统的接合，可以在医生工作站直接调阅病人的检验结果、病理图片、医学影像资料等，从而提高工作效率。
医生可以使用随访功能，方便快捷的录入和查阅病人的随访资料。
提供多种医学数据字典和临床专家知识库。
强大的查询和统计分析功能。可以由用户自定义报表和图形，并能将数据导入到Excel，SPSS等专业统计分析软件中。
大量的临床消息、警告及提醒功能，最大限度的满足临床人员的业务要求。
按照管理部门的要求，提供病历质量控制功能。
根据医院要求，能够打印所有需要归档的病历资料，并满足现有医疗文书的格式。

discoverer

番薯兄真有毅力，居然又把这篇老帖子翻出来了，想想当时讨论的热闹场面，至今不能忘记。那是还没有自己的电脑，要到网吧上网。先把帖子在科室写好，存入优盘，再带到网吧，和老板好说歹说，才被允许插入电脑，把帖子贴上来。
一年多过去了，在实际工作中又有了不少新体会，真是一言难尽。再回过头来看这些帖子，不免觉得有些幼稚。当初只是凭着一股学生的意气，缺少实践经验。
现在看来，要想在中国普及电子病历，首先要普及使用电脑的意识，系统的意识，使用电脑进行分析数据的意识。如果没有这些，再先进的系统也只能是聋子的耳朵--摆设，成为面子工程。反映到具体工作中，我认为除了加强老员工的培训之外，一定要加紧引入新鲜血液，培养新人，还要有一个强有力的领导力量。总而言之，必须有一个好的人文环境。

老包

我非常赞赏年轻医学信息学学者们的认真探究精神，有些讨论已经非常具体化，技术化。我对我国的电子病历发展的总的看法有如下几点：

（1）对于CPR,技术是第二位的，认识和社会发展才是第一位的，我相信技术上没有实现不了的难题。关于电子病历的结构问题一个原则是：人体的物理机制和结构，决定人类的意识或知识的机制和结构，后者则影响知识表达（包括电子病历）的机制和结构。我十分赞成以上朋友所说的“临床辅助诊断信息，或者叫做客观资料。这一类信息包含很庞大的系统，其分支的庞大足以独立成一个学科进行研究了，而在临床医师的诊断和治疗过程产生的信息中包含的医嘱系统也足以独立为一个学科进行研究。” “只要看看，2000年前，医学诞生后病案的发展过程，我们就可以知道，目前的病案并不是病历的终极形式。”这些非常学术化的议论；

（2）电子病历还涉及一个医学根本问题，即医学认知问题：可简单地将医学知识分为两大块：实例知识（包括电子病历）和标准知识（医学理论）；传统上获取知识过程为：实例知识→大脑→标准知识。电子病历帮助实现一个哲学大飞跃：实例知识→大脑+人工智能→标准知识。这一点广大医生的认识还远远不够，“数据爆炸”和“信息爆炸”在医学界已经非常突出，分科越分越细（最小到口腔黏膜专科），很多医生则干脆走“一个专家一个病”的道路，这是一种无奈。医学信息学界应对此有所研究，使广大医生认识到这个问题。

（3）文字问题：我国的文字使我们在新的信息时代竞争中会吃不小的亏。我国的文字来源于象形（图象）文字，与拼写文字（符号）比较起来，抽象程度较低，西文基本上用一个键盘就能覆盖，而中文的键盘也许再大也无法完全覆盖。因此输入的“瓶颈”问题不小。西方教授历来有打字的习惯，而计算机的键盘的原型就是打字机的键盘。这同时也影响了自然文字信息的人工智能开发（如自然语言处理，NLP），因为我们的文字每个单词间并没有空格。

（4）经济发展问题：我国的经济发展虽然很快，但毕竟仍落后，与发达国家尚无法比拟。

（5）体制问题：包括政府，产业，学术界的关系问题，我国与其他国家相当不同。但毕竟现在每个国家都处于信息大交流的“国际大家庭”中，谁都无法孤立存在，所以没有什么不可改变的。