认识电子病历 (转载《健康报》)

小城医生

认识电子病历

朱若华  (2003.05.27)
  
   
　　目前，电子病历的概念在国内逐步开始普及。但电子病历系统究
竟应该包括哪些功能，如何体现，目前还缺乏统一的认识和理解。
　　电子病历是一个持续发展的新生事物，目前国内很多公司都在进
行电子病历的开发，一些医院也在尝试进行病历的电子化管理，但要
实现病历电子化，还存在很多的问题。从开发的角度上来说，笔者认
为下面几个问题值得注意。
　　首先是电子病历的概念性模型问题。从理论上来说，目前的网络
技术和软件技术已具备了能够覆盖整个医疗过程的能力，但是国外大
量的研究和实际经验表明，如果电子病历不是基于一种明确的模式，
不具有良好的结构化形式，那么这种电子病历系统的数据就不能用于
多种目的，也不可能在各个医疗卫生服务机构之间进行数据交换，以
支持共享医疗。例如一个单纯为了代替纸病历而设计的电子病历系统，
很难实现快速数据筛查和检索，因为其数据结构并没有为数据筛查和
检索进行设计。因此，电子化病历的模型应当在覆盖所有医疗业务的
同时，体现复杂数据的关联关系、存储结构、业务模型处理等细节。
　　第二是标准化问题。虽然我国已制定和颁布了很多与医疗信息有
关的标准，但基本上都是针对某一目的开发的，并不能完全覆盖医疗
的所有范围，而电子病历则需要覆盖所有卫生专业和学科。
　　电子病历与纸病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和
反复利用，要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。引进
HL7标准，进行本地化研究，是目前最需要做的工作。
　　HL7标准是为医疗数据交换设计的，可以用于不同医疗机构之间
以及相关机构之间（如医疗保险、药厂等）进行数据交换，基本已经
覆盖了所有的医疗过程。经过十几年的发展，该标准目前已经成为一
个庞大的医疗信息交换体系，并包括了很多相关的交换标准，诸如用
于临床文档交换的CDA标准，用于判断临床文档上下语义关系的标准C
COW等。此外，HL7标准组织还和多个标准组织，如ICD－10－CM、LOI
NC、DICOM等标准组织进行了合作。
　　HL73.0标准还特别注重方法学的开发，在技术委员会中成立了专
门的建模和方法学（ModelingandMethodology）委员会，研究和指导
目前正在进行的开发。这些对我们进行电子病历的方法学研究将很有
帮助。
　　第三是法律问题。例如美国HIPPA法案通过后，关于电子病历的
数字签名被认可，有了相应的市场推动力，关于HIP－PA的技术解决
方案层出不穷，电子病历的市场也随之扩大。目前欧洲也在讨论相关
的法律措施，我国也应当考虑这方面的立法。
　　如果上述问题能够很好地解决，电子病历将不再是低水平的建设，
而是能发挥更大的作用。  

yuyuangna

    我段时间我接触到了电子病历的有关资料但不是很多,到底电子病历能否取代现用的病历呢?
    我们医院现在还没用上电子病历,现行的手写病历还在实行新的改革我以为现在的发展趋向是电子病历没必要再改新的,直接向电子病历发展更好.可有人说实行了电子病历以后手写病历还得继续建立,就是说同时要备两份病历.
    我想问一下这种说法是否正确?
    如果真还得建立两种病历那不是比以前更麻烦吗?

buich

电子病历的使用其实是一个很迫切需要的东西，系统哋管理病人信息——是医生经常想做到的地方，但是客观的环境中就连“纸”上的病历都没有一个全面、统一的使用规范。上起来真是很难