[资料]医院信息系统运行与应用管理规章制度汇编(二)

danelchen

八、关于8小时正常工作以外新人院病人及抢救病人用药规定
    8小时以外新人院病人或在院病人新修改的医嘱(包括抢救病人)，凡是科室小药柜中有的，可直接从小药柜中拿取(其中长期医嘱需由小药柜出库，临时医嘱待次日中心摆药室会自动补发)。科室药柜设有的贵重药品，可随时用“临时药品请领单”。
    具体领取时间：8：00一17：00到中心摆药室领取；17：00～次日早8：00，周五17：00一下周一之间到门诊值班药局顿取。(领取的数量到周一中午摆药前)。

danelchen

    九、开单与执行科室数据录入管理规定
    为进一步搞好医疗成本核算，逐步完善数据质量和准确地进行收入分配，现根据“军卫一号工程”的运行特点，对开单科室与执行科室问题作进一步规范，各科室录入虽、门诊收费人员应严格遵照执行。录入中遇到开单与执行科室不明白的问题可向卫生经济管理中心咨询．其规定如下：
    1．门诊收款录入：门诊收款人员在录入门诊患者收费项目时，均应按医生开具的处方单或申请单上所标明的开单科室和执行科室录入数据。
    2．临床科录入：临床科室在录入住院患者的收费项目时，凡是在本科室内发生的收费并与其他科室无关联者，开单科室与执行科室均为本科室，凡是与其他科室有关联者，开单科室为本科室，执行科室为关联科室。
    3．医技科录入：医技科室在录入由临床科开出的任何检查、治疗单收费项目时，其开单科室均为临床各科，执行科室为医技本科室。
    4．麻醉科录入：麻醉科在录入手术患者各项费用时，其开单科室均为临床手术科室，执行科室为麻醉科。
    5．收费项目涉及到两个以上科室时，如在手术室发生的血费、材料费、药品费；在cT室发生的药品费(造影剂)、材料费等牵涉到临床科室、医技科室、检验科、药剂科、供应室、器械科。遇到这种情况仍按上述规定的开单与执行科室的要求执行．而药剂科、器械科只作为供应单位，而不作为执行单位。
    6．录入中开单科室和执行科室的选择：
    (1)门诊收款录入数据时必须选择到科室门诊(如背通肝胆外科门诊等)。
    (2)医拄科室录入数据时属于门诊医生开单录入门诊(如消化内科门诊、普通外科门诊等)，属于病房医生开单录入科室病区。(如消化内科病区、蕾通外科病区等)。
    (3)临床科室录入时必须选择病区。
    7．录入中较特殊情况举例
    (1)如心血管内科和服科医生各开了一张需在眼科作的专项检查，其开单科室分别为心血管内科和眼科，而执行科室均为眼科。
    (2)如普通肝胆外科病房和普通肝胆外科门诊医生各开了一张CT检查单(肯检查中使用的造影药品等)，其开单科室分别为普通肝胆外科病区和普通肝胆外科门诊，执行科室均为 CT室。
    (3)如呼吸内科病房和呼吸内科门诊医生各开了一张处方，其开单科室分别为呼吸内科病房和呼吸内科门诊，其执行科室也同样是上述两个科室。(药剂科不作为执行科室，只是确认)。
    (4)如中医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊各开了一张电测听检查单，开单科室分别为中
  医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊，执行科室均为耳鼻喉科门诊。
    (5)如骨二科一病人在麻醉科手术，病人的所有费用(包括材料费、血费)开单科室均为骨
  二科，执行科室均为麻醉科(器械科和血库不作为执行科室，只监督、确认)。
    8．需要特别注意的问题
    按一号工程的计费方法，科室的收入完全按照计算机自动分解的开单科室和执行科室收入统计。因此，特别强调：
    (1)所有医生在开具处方或申请单时应明确标注开单科室。
    (2)所有录入均须准确选择开单科室和执行科室，
    (3)所有录入均不得选择护理单元为开单科室或执行科室。

danelchen

    十、电子病历书写规定
    为规范医院电子病历的管理，依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点，做如下规定：
    (一)入院记录与病程记录
    1．完成时间：对新人院病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，23小时内完成人院记录，并及时打印出来，打印至当前页。
    2．在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。电子病历打印出来后，由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名，以起法律效力．
    3．主要疾病确诊后，3天内书写最后诊断(于病历纸左侧与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，井签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核、井签名。
    4．上级医生查房记录由经治医生书写，必须经查房医生检查查房记录是否完整，并修改后签名。对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。
    5．检诊记录：检诊记录要在病人人院3天内完成。
    (二)会诊记录
    科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名，由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。
    (三)转科记录
    因病情需要转科治疗者，需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。紧急情况下可直接联系转科。电子病历按程序要求，待书写完成“转科记录”，打印出电子病历、治疗单、体温单等，然后通过网络将病历传输到相应科室。办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室。
    注释：所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名，经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。

danelchen

     十一、病人退药管理规定
    为了方便病人就诊，节省病人医疗经费，奉着“一切为了病人，一切围绕病人”的思想，规范医疗活动，特制定如下规定：
    1．各科室如遇住院病人需要退药时，经治医生需认真填写迟药申请单，详细写明退药的品种、数量、规格，经科主任签字后，到出库的药房退药。
    2．药房收到退回的药品后，在退药申请单上签字，然后交出院结帐处，由出院结帐处在计算机上作退药处理。
    3．对已发出的散装片剂，原则不作退药处理。对已办理出院手续的病人，不作退药处理。
    4．门诊病人需退药的，经治医生填写退药申请单位，病人持单到门诊药房退药，由药房药师签字认可。
    5．病人持申请单到收费处办理退费手续。
    6．所有的退药必须在申请单上注明原因，由收费处、出院结帐处收集后每周报医务处。医务处将根据情节给予相应的处罚。

danelchen

    十二、关于医嘱、辅诊检查及出院结算的规定
    为满足“军字一号工程”系统的运行要求，对病人出院结算前的医嘱、辅诊检查、出院结算有关事宜规定如下：
    1．关于检查
    (1)临床医生开出住院病人的检查申请后，应督促病人必须在出院前完成所申请的全部检查。
    (2)检查科室必须在当天完成住院病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“书写”中进行)。
    (3)检查科室必须在当天完成住院病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“书写”中进行)。
    (4)检查科室必须在当天完成门诊病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“增加”中进行，并在“病人来源”中选择“门诊”)。
    2．关于医嘱  病人出院前一天下达预出院医嘱，并在下达预出院当日的12：00前打印出病人的全部医嘱单，进出院结帐处进行审核。具体方法、流程是：
    医生站停止长期医嘱(注意；注射类药疗医嘱要在出院的前一天上午10：30前停止；服药类药疗医嘱要在出院的当天10：30前停止)，护士站转抄、校对、签名。在出院当天8：30前，停止病人的全部医嘱(包括处置、护理)。
    3．关于结算
    (1)正常结算：病人出院当日进行结算。结算时出院处必须对病人的住院费用进行划价审核，再进行结算，此后，由护士站进行“出院”处理。护士站进行“出院”操作，若在屏幕上出现“该病人还有未结费用，强行出院吗”的提示时，说明该病人还未在经管科办理结算手续，不能强行出院，待确认已结算时再进行“出院”操作。
    (2)欠费结算：病人当日进行结算时，由于欠费而不能立即进行结算的，住院处核算室必须对病人的住院费用进行划价审核，并在《收费管理系统》模块中进行“欠费登记”，登记完成后，再由经管科通知临床科室，在护士站进行“强行出院”处理，不能先在护土站“强行出院”，后在经管科进行“欠费登记”。
    (3)延期结算：病人不欠费，因其他原因不能按预出院的时间进行结算时，处理方法同“欠费结算”。
    (4)逃费结算：病人逃费后，护士站首先停止该病人的全部医嘱，并立即通知经管科，此后的处理方法同“欠费结算”。

danelchen

十三、欠费管理规定
1．病人入院按病种尽量交足预交金，详见病种预交金目录。
2．住院病人当医疗费用超过预交金80%时，收费处就应开始催费，每周二、五向科室发出催款通知单，督促科室及时催费。
3．遇急诊病人为无名氏和重危抢救病人急须救治而经费又不能马上到位的情况，上班时间可向医务处提出透支申请，经批准后作透支处理，非上班时间向医务值班员提出抢救病人记帐医疗申请。
4．所有检查科室及手术室必须见抢救病人记帐单方可作相应处理，药房遇病人预交金不足须见透支通知单或抢救病人记帐单方予发药。
5．病人出院时因欠费不能结帐，科室应通知结帐处作欠费登记后方可出科。
6．非担保病人所引起的欠费，其欠费额的90%自本期科室收入中扣除，10%自本期奖金中扣除；担保造成的欠费，其欠费额从担保人工资、奖金中扣除。
7．非上述情况者，报医务处及分管院领导研究决定。

danelchen

十四、冲负帐管理规定
为了保证病人费用的准确性、规范收费操作的流程，针对病人费用计价中出现的错误而采取的冲负帐处理特作如下规定：
（一）冲负金额较小的（200元以下）
1．由病人所在科室填写“冲负帐申请单”，写明冲负原因，科主任或护士长签字；
2．送交费用发生地科室负责人签字证明；
3．在收费处负责人的批准下，由审核划价人员操作执行；
4．收费处保存冲负申请单，月底汇总制表送医务处。
（二）冲负金额较大的（200元以上）
1．由病人所在科室填写“冲负帐申请单”，说明冲负原因并附上科主任或护士长签字；
2．送交费用发生地科室负责人签字证明；
3．送交经管科审核，再由医务处主任或分管领导审批；
4．后由收费处按审批意见作冲负处理，并保留此单，月底汇总制表送医务处。

danelchen

十五、透支管理规定
为规范病人费用管理，保证重危病人得到及时救治，保证透支费用使用和及时追缴，经研究决定，对病人透支费用作如下规定：
（一）透支对象
1．重危抢救病人，急诊抢救病人，无名氏；
2．有本院工作人员担保的病人。
（二）透支范围
仅限于中心摆药室自动摆药。
（三）透支金额
1．重危抢救病人3000元以内；
2．本院担保2000元以内；
（四）透支程序
由科室或担保人提出申请，填写透支申请单，并经医务处主任及分管院领导批准，交经管科进行透支登记，并由经管科打出透支单交药房备案，交收费处备案，若在规定期限内病人交预交金或支票到帐后再电话通知经管科取消透支。
（五）透支时间
自透支第二天起计算，3天后由经管科取消透支（不管是否仍有透支余额）。
（六）透支欠费追缴
透支结束应有申请科或担保人对透支额进行追缴，若因此发生的欠费按院欠费管理规定执行，对由担保透支所造成的欠费则从担保人工资和奖金中扣除。

danelchen

十六、医生工作站及配套的护士站操作规程
为规范医生工作站及护士工作站管理，特作如下规定：
（一）病人的入院
1、护士站操作
（1）病人信息栏中，填写护理等级、病情和经治医生。经治医生的填写应和病房所指定经治该病人的医生一致。
（2）病人信息栏中所显示的诊断为门诊诊断，待医生确定入院初诊后，再进行修改，要和医生工作站所填写的病人“入院初诊”相一致。
（3）病人信息栏中护理等级应和医嘱当中的护理医嘱保持一致。
2、医生站操作
（1）确定所经治的病人
a.“新建”操作，确定病人
b.“首页”操作，在“诊断信息”栏中，建立病人入院初诊，在“其他信息”栏中填写过敏药品、血型、“科主任”、“主治医生”，其中“经治医生”和进入该系统的医生姓名一致。
（2）建立病程
a.选择“病程”
b.单击鼠标右键，在弹出菜单中，选择“新建”
c.在病历窗口中，确定“病历主题”，在“模板”下拉框中选择模板，
d.对“模板”进行“编辑”及“保存”，模板内容包括入院记录、病程记录、会诊记录等
（3）录入医嘱
a.选择“医嘱”，进行医嘱的录入
b.录完医嘱后“保存”并集中“提交”
（二）病人的转入、转出
1．医生工作站完成将要转出病人的病历书写，然后下达转科医嘱。转科医嘱应在10点以前下达完毕，并停止该科所有医嘱，然后再“移出”该病人的病历，由护士站进行医嘱“转抄”及“校对”，并进行病人的转出操作。
2．转入操作时，先由护士站进行转入工作，并在医生工作站进行转入病人的病历“移入”。
（三）病人的出院
1．医生完成出院病人的病历文档书写，完成后进行病历的“提交”操作。
2．护士工作站完成该病人的出院操作。
3．医生工作站应提前一天下达病人“出院通知”，并着手完成病人病历的书写。
（四）护士工作站医嘱的“转抄”、“保存”及“校对”
1．经常检查信息提示板，按时“转抄”执行医生所下的各项医嘱，每日上午10：00及下午2：00集中进行“转抄”，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“转抄”。
2．转抄后的医嘱应认真核对，核对无误的医嘱应及时“保存”、“校对”，特别是药疗医嘱应在摆药之前完成。
3．“转抄”后的医嘱，在“保存”、“校对”前应对医嘱的“计价属性”审查，属于“不摆药”属性医嘱，除由护士站修改外，还要求医生开出处方。
4．每班护士必须对上一班所“转抄”的医嘱进行审查，并“保存”、“校对”，每周集中打印一次医嘱本。
（五）医嘱“作废”及“删除”
1．护士站进行医嘱“作废”，应是“校对”后的医嘱，必须在主管医生的安排下进行。“作废”操作完成后，应通知经治医师，由该医生在医生工作站再进行“作废”操作。
2．正在执行的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。
3．未“转抄”的长期及临时医嘱，由医生工作站进行“删除”操作。
4．“转抄”后未“校对”前，护士工作站不能进行“删除”操作，医生工作站对“提交”后的医嘱也不能进行“删除”操作。
5．对“未摆药”单中的药疗医嘱应及时进行“作废”处理，进行作废处理后应认真核对，以免遗漏医嘱。
（六）停医嘱
1．停止长期医嘱应在医生工作站进行，停止后应“提交”给护士工作站，由护士工作站“转抄”、“保存”、“校对”。
2．不能在护士站中停止医嘱。
（七）病历模板的建立
1、新建模板
(1)新建模板时，选择“工具” → “病历模板”→ “新建”。
(2)确定“模板主题”，可在已有模板的基础上建立新的模板，也可通过默认模板直接建立新模板。
          2、选择模板
(1) 由菜单“工具” →“选择模板”进入。
(2) 在出现的模板列表中选择自己需要的模板。
(3)选择好模板后，保存退出。
3．应用模板
(1) 选择“病人” →“病程”，单击鼠标右键在弹出的菜单中选择“新建”。
(2) 确定“病历主题”在“模板列表”中选择模板。
(3) 编辑模板后保存。
（八）变更经治医生的处理
病人在本科内变更经治医生时，交出病人的医生，右键单击病人姓名，选“移出”，录入用户名及口令；接管医生在主页空白出单击右键选“移入”，在“移入”病人栏内点病人姓名-“确定”即可。
（九）值班医生对全科病人的处理
值班医生处置非经管病人时，选“查看”——“选项”——点“全科”并“确定”，则可对全科病人实施必要的处置。处置完毕，选“查看”——“刷新”后即恢复到本人所分管的病人状态。
（十）病程记录修改的有关规定
系统规定病人病程记录的修改权只能由创建者所修改，其他医生无权修改，只能查看或重建。（如：值班医生对非经管病人的病程记录处理或变更经管医生后，对原经管医生所书写的病程记录处理）。注：可以用word 中的“复制”与“粘贴”方法将查看到的病程记录“粘贴”到自己的病程记录中。
（十一）关于病历模板“个人”、“科室”、“公用”属性的说明
1．“个人”属性：凡属于该属性的模板为创建者所有，不能被其他人所选用（1）。
2．“科室”属性：凡属于该属性的模板可以为科内医生选用（0）。
3．“公用”属性：凡属于该属性的模板可以为全院医生选用（2）。
医务处领导有将“个人”或“科室”属性的模板改为“公用”属性的权限。
科室领导有将“个人”属性的模板改为“科室”属性的权限。