[谢秀林 薛万国 汪建华]面向电子病历的医生工作站系统

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面向电子病历的医生工作站系统
  
http://www.cmia.org.cn/xsyj2/lw/mx/1.html
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解放军总医院计算机室 　谢秀林 　薛万国 　汪建华  
摘要
电子病历是设计新一代医院信息系统的一个核心思想。医生工作站是传统的医院信息系统向电子病历迈进的一个重要体现。本文结合“军字1号”系统中的医生工作站的开发，讲述了临床医生工作站系统和电子病历的关系，并阐明了研究和开发临床医生工作站的目的和意义，最后还提出了一个典型的医生工作站应具备的基本功能。
关键词
医生工作站 医院信息系统 病案 电子病历
一、电子病历与医生工作站
我国的医院信息系统经历了十多年的发展，形成的系统大多是面向部门业务管理特别是经济管理而设计的。在特定的历史时期，这类系统的确对提高医院的管理水平起到了很大推动作用。然而，信息技术在医疗行业的深入应用，这种系统的弊端也显而易见，如：
1. 医院信息的主体是病人临床信息而不应是经济信息，是先有病人临床信息，而后才有经济信息，以经济信息为中心本身就是一种本末倒置；
2. 它只能提供局部的小范围的信息共享；
3. 不 能直接给临床医疗活动提供服务；
4. 管理的信息是零散的、片面的，不足以构成一份完整电子化的病历。与这类系统不同，由解放军总医院、总后卫生部、中国惠普公司联合开发的“军卫一号”医院信息系统，在最初设计时就是以病人信息为中心组织考虑的。这个系统实现了由传统的HIS向电子病历系统的过渡。整个系统的完善，是要形成完整的“电子病历”，这是自始至终追求的主要目标。
医生是一个医院的主体。由医生的医疗活动而产生的临床信息是医院的最基本的信息，其它的信息如收费、管理等都是在此基础上派生出来的。医生工作站系统立足于医生的日常工作，服务于医生的临床活动，是一个全新的、真正意义上的临床信息系统，是电子病历思想的最直接、也是最集中的体现者。
二、医生工作站的设计目标
面向临床的医生工作站至少应达到以下几个目标：
1. 首先应有助于提高工作效率，能将医生从繁重的文字工作中解脱出来。医生工作站立足于医生的日常工作，可以减轻医生手写劳动，规范各种医疗文书，使医生有更多的时间直接面向病人的治疗。
2. 医生工作站在辅助医生临床工作的同时，应能有助于提高医生的临床水平。例如，将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以辅助住院医生制定治疗计划；能够给医生工作站提供用药咨询、自动检查药品相互作用等等。
3. 医生工作站形成的电子化的病案能显著提高病案质量。通过使用计算机提供各种规范的术语、名词，医生工作站可以形成完整的、规范的病案，而且，它们能直接用于临床医疗；医生工作站还可以对病案的形成进行实时监控，防止手工书写病案时的弄虚作假。
4. 能支持临床学习和研究。使用医生工作站后形成的电子病历，具有纸张病案的所有内容，而且特别便于检索、查询，大大方便了临床医生学习和研究病历。
5. 能适应卫生经济管理的各种需要。在形成病人信息的同时，计算机随即能自动计算其治疗费用，减少偷漏费现象的发生；而且，由于医生能随时了解病人的费用消耗情况，有助于医生根据实际情况制定经济、可行的治疗计划。
6. 能有效确保病人信息的安全性、保密性。首先，医生工作站应能确保系统和数据的安全性，保证病历信息不被未经授权的人修改。其次，病人的隐私和病情必须保密，能保证不被无关人员访问。这些是关系到医生工作站能否实际使用的前提条件。  
三、医生工作站应具有的基本功能
按照医院信息系统的整体规划，医生工作站应该包括临床医生工作站、门诊医生工作站和检查科室医生工作站。其中又以临床医生工作站最具代表性。下面简要介绍一下临床医生工作站的主要功能。
医生工作站功能比较分散，与手术、检查、检验、经济、住院、药品等其他很多系统都有直接的联系，它是一个集成的、开放的系统。因此，要设计一种框架，它首先能将各种功能组织起来，其次它还应能够在以后根据需要随时进行功能扩充。
综观一份完整的纸张病案，大致包含了这几类信息：首页、医嘱、检查、检验、病程、体症、费用。相应地，医生工作站面向病房临床医生，它以住院病人为管理对象，应具有以下基本功能：
1. 医嘱管理
l 查阅病人医嘱。能分类查询某病人的各种医嘱。
l 下达医嘱。包括开新医嘱和停止原有医嘱。下达新医嘱后应自动通知护士工作站执行医嘱。为开医嘱提供一些辅助手段，如成套医嘱输入、用药查询、药品相互作用检查等等。
2. 病历书写
设计一个合适的文字处理工具，也可选用现成的商品化字处理软件。
允许各医生根据需要创建各种病历模板。
可以调用事先定义的模板来书写病历。
除授权外，不能修改他人书写的病历。而且，病案提交病案室后其内容不能再修改。
3. 病案首页
查询。查阅、修改已录入的在院病人病案首页内容。
录入与诊疗活动有关的首页信息。
按规定格式打印病案首页。
4. 检验单
以直观、方便的形式书写检验申请单，并且直接传至检验科室。
以直观的方式查询、显示检验报告结果。提供正常参考值对照。
5. 检查单
以直观、方便的形式书写检验申请单，并且直接传至检验科室。
查询病人本次住院的各次检查报告。
查询某个检查项目历次住院的结果报告。
能显示某次检查的图象，并进行简单的测量、处理。
6. 查询体温单
以图形方式显示体温、脉搏、呼吸等信息。体症数据来源于护士工作站。
7. 病案确认
病人出院后，其病案由经治医生、病房主治医生、科主任签名后生效，不能再修改。
8. 病案检索
按照诊断、手术标准编码等条件检索病案号。
可以查询检索出来的病历的详细内容。
9. 通讯
收发短消息。
四、结束语
目前，医生工作站的应用在国内刚刚起步，还受到许多技术的和非技术因素的制约，而且，非技术方面的阻力要远远大于技术因素。主要体现在：
1. 缺乏大范围内的网络和各种标准的支持，目前医生工作站只能在单个医院使用，病历不能在全国范围内交换、共享。
2. 关于安全性的讨论是一直伴随着医生工作站和电子病历的一个话题，使得许多医护人员在观念上还对计算机化的病历存有疑虑。
3. 对电子病历的认定缺乏法律依据，医生工作站在形成电子病历的同时还必须打印成纸张病案并手写签名。
4. 很多医生缺乏计算机知识，给医生工作站的推广使用带来诸多难题。
参考文献
1. "军卫1号"系统医生工作站设计文档
2. Jeffery S. Blair, Program Manager, IBM Healthcare Solution. An Overview of Healthcare Information Standards
3. IOM(Institute of Medicine),the Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care. (Revised Edition)
4. Materials From Friday Breakout session #3, November 12-14,1997, National Conference on Terminology for Clinical Patient Description.
5. Conference Summary, November 12-14,1997, National Conference on Terminology for Clinical Patient Description.