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[这个贴子最后由ironstone在 2002/11/26 01:21pm 编辑]
对于任何经济行为，财务费用制度都是首要的问题，而财务的信息化解决方案将是一个重点核心内容。对于医院来说这同样是一个医院管理的核心问题。由于面向市场经济的逐步转变，医疗收费制度也在逐步的变化中，作为医疗信息化中的一个重点，研究医疗费用制度的变化，并在技术上实现和实施策略上适应这些变化，把握客户的需求，变得十分必要了。
医院改革中医疗费用控制一直是其中的一个难点，这对于卫生管理部门来说，是一个十分头疼的问题。在中国由于种种原因，诸如医院的补偿机制不健全，收费结构不合理，医疗资源浪费等等，以及由于医疗管理上以及医院经营上的观念和时代的滞后，造成医疗费用失控、医疗质量得不到保障,而医疗服务经济补偿，医疗费用控制成为其中的首当其冲的问题.
我们来简单回顾一下，医疗费用支付的方式变迁。在最初是不存在付费的概念，所谓医者：救病治人而已，并不是一个专门的行业。那时候的很多医者都是非常清苦的，而且并不是专职的，那时候甚至需要倒贴钱财给病人。在发展的过程中，医学逐渐独立出来成为一个行业，有专职依靠行医为生的人，以此为生就需要付费了，但那时候也只是重视于钱物的交易，出现最初的付费方式：现金支付，但主要体现在药物上面，而并没有将医生的医术价值体现出来，随着社会的发展，医学研究越来越需要大批资金的投入，才逐步开始形成现代的医院模式，但一直基本上是保持的现金支付方式，也就是实报实销的方式，后来虽然出现部分住院需要交纳保证金，但是并没有实质上的改变结算方式。
直到计算机技术出现前，都一直是这种支付方式。当然其中医院的变化很大，需要用一部医院发展史才能说明白，但我们这里只是讨论支付方式和支付手段的变化。简单的从现代人理解的医院的角度上来说，就是是采用出院结算方式：即病人先住院，接受医疗服务，在出院的时候再交纳所花费的费用。这样带来的问题是：一旦病人想逃避交纳费用，可以直接从医院出走就可以，而且是这是非常容易的事情。目前这种方式还在部分医院存在。
而在计算机出现前这是没有办法避免的事情，尤其是对于大中型医院来说，一个拥有三百张病床以上的医院，就算住院病床的使用率只有60％左右，其费用的计算工作量还是非常巨大的。这样就算是住院病人预先交纳部分费用作为保证金，实质上也很难完全做到费用的控制。住院病人欠费的原因多种多样，根据以往对住院病人欠费原因的分析，具体有以下几方面：①病人因经济困难逃费；②意外伤亡事故无人交费；③企业不景气支票空头；④政府所欠医疗费不到位；⑤医疗取费不合理，病人无力支付昂贵的医疗费；⑥医院管理不善造成漏费。
为了解决住院病人费用的问题，尽管各医院采取了不同的措施，起到了一定的遏制作用，但都没有解决好这个问题。常见的解决对策是：
1、住院收费处实行计算机管理：对病人治疗用药和检查等各种费用，由病房护士先到住院处计费，一式三联，并在单据上打上经办人姓名，凭证取药、检查。病房还将病人每日发生的费用和押金余款公布于病人和病人家属，提示病人费用情况，以便摧款。对于无押金或押金不足的病人，如不及时补交，只要帐上无款，对病人的各种治疗、检查，住院处微机拒绝计费。这种方法促使病人必须随时补交住院押金。
2、实行住院病人支票倒交：支票倒交是指病人到本单位开户银行先进行支票交换后，拿银行进帐单，到医院办理住院手续。这一措施确保住院款到我院帐户。
3、病人欠费与科室和个人经济利益挂钩：科室发生的病人欠费按一定比例从科室奖金中扣除。凡是有医院内部职工签字住院的病人，该病人所发生的欠费，从签字人工资中扣除。
4、加强管理，努力减少病人经济负担：对开大处方，滥开检查，造成病人欠费的医务人员按欠费多少扣罚奖金和工资。
当然最主要的是，通过实行计算机化管理，使得病人费用能够每日自动结算，这样就开始逐步并完全过渡到“预交金制度”，即当一个病人进入医院的时候，需要交纳所谓的预交金，然后才能够获得相应的医疗服务。这是目前目前中国绝大部分医院采用计算机化管理的动力和管理方式，以此初期的医院计算机的需求是涉及到药库、药房、住院处等主要和财务相关的地方，应当说这种结算方式的改变也是第一代HIS系统发展的动力，这也是医院实行计算机化管理的第一个高潮，全国普遍的实行的部分的计算机化管理，而几乎所有的以财务为中心的HIS在对医院推广时，这是它们所吹嘘的功能的最重要的部分。
预交金制度在部分程度上解决的病人逃费、拖欠费用的问题。人们也逐步确认了预交金制度地位，这种属于半后付费制度，但是预交金制度是否合理？这并没有明确的说法。既没有合理的法律或者条例的支持，也没有这方面的反对的依据。而目前医院已经普遍使用这一方法，可以说已经是一种事实标准。
但这种制度也存在的弊端，当一个病人因为费用的问题，而被拒之门外的时候，这在医疗道德和医疗伦理上都是很难接受的，最为人所垢的，并且造成了一种社会气氛：医院只认钱，没有医疗道德。这对于医院的发展以及整个医疗行业的发展都是不利的。而且最重要的影响是将所有的主动权都交给了医院和卫生行政部门，缺少了第三方的监督，而且费用风险全部由病人承担，因为病人只有交费的权利，而医院在费用上没有风险的压力，因此对于医院的经营管理，费用控制，对于医疗费用的增长控制非常不利。而目前中国政府大力推行的医疗保险制度可以说主要的一个目标就是要减轻医疗费用的负担，促进医疗资源的合理配置。
但是参照美国的医疗付费制度的经历：美国传统的医疗付费方式是病人在医疗机构（可以是医院、医生诊所、护理院或康复医疗中心）接受医疗服务后，由医疗保险公司根据实际发生的医疗费用向医疗机构付费。由于它是事后的、基于实际提供的服务量计算费用的支付方式，因而对病人和医疗服务提供者双方均缺乏有效的约束机制，医疗服务消耗量得不到有效控制，造成医疗服务过度提供和过度利用。美国卫生政策制定者和卫生经济学家公认，这种系统的付费方式导致了医疗费用居高不下、连年高涨。1970年--1991年间，医疗费用每年都有两位数的增长率，1994年卫生总费用高达9500亿美元，占国内生产总值的15%，人均医疗费用3500美元，同时，衡量人们健康状况的居民卫生指标居世界第十位之后；无医疗保险人数占总人口的15%，高投入低产出的问题已成为美国政府挥之不去的隐痛。改革医疗费用付费方式，控制费用增长，成为美国政府的痛点。克林顿政府才上台之初计划大刀阔斧的改革，却最终虎头蛇尾。由此可见，虽然美国有医疗保险制度的保障，但仍然由于很多属于事后计费的方式，没有能够有足够的约束力量。
可以说目前主要的医疗保险厂商主要是从医保局的角度出发，以上变化对于信息化的影响是什么，会产生什么样问题，有什么样的后果，如何面对解决，这是对医疗费用制度变迁研究需要论述的。
以后会发展的医疗费用的支付方式会是什么？前面两种方式都是直接的现金结算。目前进行的医疗机构的改革和医疗保险制度的推广，是否会对此有影响？这是我们一直在考虑的问题，我们认为这些结算方式会逐步为第三方支付所替代，这将会是医院的主要结算方式，辅以预交金制度。目前国内的大多数HIS系统的设计都是基于流程式的数据库设计，所实现的是单一计费，单向流程。是基于直接付费的预交金制度。在逐步开始实行医疗保险制度后，付费制度将逐步转变为第三方付费，而支付的计算方式将多种多样，而目前这些系统由于在设计上的是直接从费用的支付方式上开始入手，而不是从临床资料上来反应费用的支出。而在第三方付费的最终模式中，第三方是会对医疗行为的合理性进行审查，这样就必须提交相关费用的临床资料。这样一来支付方式有改变，则整个系统都面临危机。这样的缺陷，很难通过改变部分的改变来适应，可以预想到在第三方付费逐步完善的过程中，这些系统都必将被逐步淘汰。当然具体的时间将会依照国家对医疗保险的推进程度。由于在以往医院和患者之间的直接交易，而现在的第三方付费将支付权利移交给两者之外的机构，而且第三方的利益和此直接相关，必然会在费用上和医院斤斤计较，所以以往医院粗放式的经营管理方式将会受到很大的挑战，需要提高经营管理的水平和效率。经营管理和成本核算管理等管理要求将会被融入到医院的管理系统中去，而目前的系统基本上围绕直接付费和信息采集来做的。而对多方结算，多方给付的方式。如有些病种可以实现最高限价，有的病种以住院日进行结算，有的病种实行一日住院制，这些都不是单一的计费制度和算法可以解决，而尤其在社会保险和商业保险加入后，对于支付方式和计费方式的影响，更是多种多样，由于当保险公司和医院定点合作，结算方式的多样化，这些都将导致目前所流行的医院系统的巨大变革。
由于中国和美国医疗制度的差异，比如美国没有明确的在医疗保险方面相关的规定和限制，而且在各个州之间差异相当大，这可以从美国1993年发表的WEDI的报告中可以看到。而中国更多的是政策推动，目前在中国的保险制度将会相对要简单一些，信息化也要相对的方便一些。
对于医院来说，从经济管理学的角度来看，除了增加收入外，另一个重要的目标是成本控制，对于IT技术介入到各行业来说，最终目标就是配合相应的管理，提高各行业的效率，降低成本。而对于目前的HIS厂家来，似乎还没有找到这样切入的动向。可以说在目前诸多软件厂商转向的投向管理软件方面，开始以咨询服务为软件做开路先锋的时候，绝大多数HIS厂商还在追求技术和硬件利润，而不注重对于软件实施后期服务和下代替代产品的研究，这将是新的厂商切入这个行业的机会。
参考文献：
1、住院病人欠费的原因与对策 翟三江 李乃复 王和平 中华医院管理杂志 1999年第三期
2、一个重要的研究课题 林钧才 《我当著名医院院长》
3、美国医疗保险运行方式的主流 中山医科大学孙逸仙纪念医院(510120) 匡莉
4、美国医疗保险组织的运作 北京协和医院 柴建军、陆涛、University of Pennsylvania,Philadelphis U.S.A Ho-sun Lam、Mercy Health System,Philadephia U.S.A Plato A. Marinas
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发表于 2002-11-26 11:10:49