［电子病历实现有关问题探讨］
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上海医科大学中山医院 蒋金根 200032
摘要
本文给出了建立电子病历的目的、电子病历的分类，以及设计和实施时必须考虑的技术要求、实施原则。最后给出住院电子病历的一般要求。
关键词
电子病历 医院信息化
电子病历是医院信息化较高级阶段所要执行的功能，也是国内外医院管理者和医院信息开发者所十分关注的问题。电子病历涉及面广，设计和实施比较复杂。上海中山医院在医院信息化、开发实施医院信息系统的同时，也考虑到电子病历的开发，初步开发了一个模板。本文主要讨论电子病历的设计和实施方案。
一、实现电子病历的目的
1.电子病历首先是为医疗服务，是病历无纸化的要求，所以要能记录病人的全部资料，并符合病案管理的要求。
2.电子病历也要为教育和科研服务，病历中的某些内容要有利于统计分析。
3.电子病历要与医疗保健及社区保健相适应，要便于在医院间及医院与社区之间共享。
4.电子病历也要能有利远程医疗咨询或远程教育，便于传输、存储及显示。
二、电子病历的种类
电子病历大致可分为门急诊电子病历、住院电子病历、个人电子病历、社区电子病历和远程医疗电子病历等。
1. 门急诊电子病历。此种病历主要满足门急诊需要，是病人复诊和医师随访的重要依据。门急诊电子病历内容应包含门急诊就诊的全部内容，包括病程记录、化验及检查等。
2.住院电子病历。住院电子病历应包含完整病历的全部内容。包括病史首页、入院记录、病程记录、化验和检查资料等。要便于医师调用、统计分析。
3.个人电子病历。个人电子病历应是每个人从出生到死亡的病历资料的记载。包括不同医院就诊，不同诊所就医的全部内容。内容包括健康资料、预防资 料、门急诊就诊资料和住院出院小结（附重要检查资料）等。个人电子病例能在各医院间通用，方便远程就医。
4.社区电子病历。社区电子病历是在社区范围内，社区医疗机构对范围内每个人的预防、保健、医疗资料的集成。可以作为一个医疗机构的形式，储存自己的电子病历，也可以作为社区范围内个人电子病例的综合储存机构。
5.远程医疗电子病历。为远程医疗会诊或咨询需要，包括病史资料、影像资料、会诊意见等，能通过各种途径传输。
三、电子病历的技术要求
1.输入或引入。包括从外部数据库（SQL Server，Foxpro等ODBC兼容数据源），手工/语音录入，扫描/数字化，专用端口（DICOM接口，Video接口和检验仪器串口等）进行导入，数据类型包括文本、数据表、图像、视频、DICOM图像/视频和专用格式数据等。
2.显示/打印。包括文本内容显示（纯文本/格式文本显示），电子表格，数据表，图像、视频、检验报表、历史跟踪曲线图，状态图等显示方式。
3.存贮和传输。能通过局域网、广域网或卫星等方式传输，能在医院服务器、社区服务器、个人PC机上存贮。能存贮在个人光卡上，形成一个高效、方便取存的广泛联系的电子病历存贮传输网络。
4.安全要求，由于病人信息属于个人的隐私信息，也属于医院医疗级的保密信息，电子病历还需有加密和安全保护功能。还需采用数字证书技术，保证医师签名的合法性。要保证有权限的医师浏览病历和增加新的病历资料，还要确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病历。
四、电子病历的实施原则
1.抓住基础，逐步完善。医院的电子病历是基础，是医院病案管理无纸化的要求，也是医院信息化的一部份。由于现在全国各地医院都在实现信息化，故此项工作作为医院投入的一部份，比较容易实现。但由于全国各地医院的HIS系统千差万别，电子病历也会千差万别。这差别不利于统一，但有利于比较，有利于取长补短。在医院电子病历的基础上，逐步考虑实现个人电子病历和社区电子病历。
2. 统一规划，分步实施。个人电子病历需要在全国或省市内通行，这就需要在全国或省或市内有一定机构来统一规划。个人电子病历和社区电子病历要能够兼容不同数据库、不同存储传输方式、不同文本格式，能够与各医院的不同电子病历相互传输、浏览。为方便实施起见，还是在市或省范围内规划实现好，因为至少医疗保险方案是以市以省为单位。
3. 统一领导与市场竞争结合。与医院HIS系统一样，电子病历的实施也会在市场经济的情况下通过竞争来优胜劣汰，比较提高。但电子病历标准的建立则需要统一领导来实施，要政府或学会、协会来统一制定，指导实施。这项工作需要做在医院电子病历的前面。
4. 技术和政策法规并进。电子病历实施过程中，技术是重要的，但政策法规同样重要。因为电子病历一定程度上是个医疗文件，也是一个法律文件。电子病历能否替代纸张病例。电子病历的法律效应，电子病历的隐私，证明，修改、签名等安全问题，都需要法规来保证。
五、住院电子病历的一般要求
1.病史首页表格 数据库格式
2.体温单 数据库格式
3.医嘱单 数据库格式
4.入院记录录：
主诉 文本格式
现病史 文本格式
系统回顾 文本或数据格式
体格检查 文本或数据格式，或可进行异常数据判断
化验检查 文本或数据格式，或可进行异常数据判断
小结讨论 文本格式
诊断 文本或数据格式
诊疗计划 文本格式
5.首次病程录和病程录 文本格式
6.出院小结 数据+文本格式
7.手术记录 数据库格式
8.化验检查 数据库格式
9.检查申请 数据+文本格式
10.检查报告 数据+文本格式
11.影像资料 DICOM、图像、视频格式
电子病历是医药卫生信息化的高级阶段，是世界各国研究的热门课题，相信我国也能跟上时代步伐，在病历数字化方面走在前面。
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发表于 2003-1-22 11:03:16