病历到底是不是医院信息系统基本功能规范的要求

zlzyl

我反复看了卫生部“医院信息系统基本功能规范”，搞不清楚“病历到底是不是医院信息系统基本功能规范的要求？”
一、从门诊医生工作站的要求看有如下的描述：
1、自动获取或提供如下信息：
2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。
．．．
2、支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、．．．等诊疗活动。
“自动获取或提供”主诉等信息应该还不能完全理解为要求提供病历采集书写功能，如果门诊记录理解为门诊病历，则应理解为有病历书写的功能要求。
二、从住院医生工作站的要求看，除了“自动获取或提供”的描述外，又没有提到关于住院病历的任何要求。
不知各位专家对此如何理解，到底新的功能规范是否要求软件具备病历书写记录的功能？还是因为住院病历比门诊病历复杂，而将门诊医生工作站和住院医生工作站分别对待。

tianma

    卫生部“医院信息系统基本功能规范”是根据当前的实际状况制定的。
    目前医院信息系统中病历还很不完善，很多系统读还没有电子病历。就是说病历还没包括在医院信息系统中。
    如果卫生部“医院信息系统基本功能规范”明确规定了电子病历的要求，那么，很多现有的系统都成为不符合“规范”的产品了。

ilovehere

没错。关键卫生部也不知道电子病历到底怎么弄才能算作合格

liquntcl

to 楼主。
“一、从门诊医生工作站的要求看有如下的描述：。。。。”
呵呵，什么是自动获取啊，当然是要采用信息化方式保存后才能自动获取。
门诊记录当然是门诊病历，不录入电脑还怎么自动获取呢。
“二、从住院医生工作站的要求看，除了“自动获取或提供”的描述外，又没有提到关于住院病历的任何要求。”
如果你是学医的，你就会知道，关于病历书写的格式是有一本专业书籍来解释的。
“不知各位专家对此如何理解，到底新的功能规范是否要求软件具备病历书写记录的功能？还是因为住院病历比门诊病历复杂，而将门诊医生工作站和住院医生工作站分别对待”

住院病历比门诊的复杂，当然是区分对待好了。

yjlytd888

   不要问什么现在有没有标准，大家都在研发，没有好的，无从标准