病案史学简介

乖乖兔

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公元前年到2598年间，我国的医学在当时的历史条件下是相当发达的，这期间《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，据史书记载，约在殷商时代，就出现了有关医药的文字记载。公元前1324年至1266年的甲骨文上即开始有了疾首、疾止、病齿、疾舌、疾上、前疾、疾身的文字记载，在《周礼》中有病案史的记载。
汉代我国出现了完整的病案，当时著名的医学家淳于意（公元前215-167）在《史记公传》上记载了他的25例病案，称为：“诊籍”其中10例死亡病例坦率真实地作了记录，是后世病案的创始，这是我国医学家有意识地精确地记载病案之始，创始了病案记录。
在宋朝以前医生看病大都只记载治疗的方药，不记案语，以后对每一疾病的案语《病情记录》及所施的方药，都要详细叙述。从此医生看病都先是病案，然后记录治疗的方药，这对我国病案记录的完整性起了很大的促进作用。宋朝以后的医学家收集了很多医案并编印成册，其中以明朝江瑾父子所著《名医类案》和清朝魏之秀著《续名医类案》收辑较广，病类丰富。
古代病案史就是医学史，其记录形式原始，分为个人兴趣记录和集群组织记录两种阶断。
我国近代病案史是1840年“鸦片战争”后的清未开始的，随着帝国主义对中国的侵入和不平等条约的鉴定，西方的医学大量涌进，医学科学随之发展进步，临床中出现了医疗、护理工作分开，临床分科的局面。美国医院标准化和病案记录的改进，使西医病案质量得到了显著提高，西方的基础医学，尤其是生理、解剖、病理、微生物学科进一步在我国的传播，对我国病案记录有很大影响。
我国近代建立医院的历史只有150余年，在医院内真正具有科学性的病案的出现也不过七、八十年，随着医学科学不断的发展，各界人士普遍认识到，要把分散的临床和辅助检查的资料集中起来，必须依靠由各科室的记录和各科检查报告汇集资料形成的病案，统一管理才能保证使用病案的需要，从此病案管理工作开始形成。
北京协和医院从1906年建院接诊病人，到1914年开始做病案的保存管理工作，。到1921年设立病案室，建立起较为完整的病案管理制度和组织形式。北京协和医院病案室的建立可以说是使中国病案事业向前发展了一步。
现代病案管理兴起早期是在1900年以后。已有八、九十年的历史。病案记录不完善，管理制度不健全，没有病案学科的组织机构，很多医院没有建立病案室，甚至没有建立病案，直到建国前夕，病案事业发展还是非常缓慢，处于较低的水平。
解放后党和国家十分重视，1954年梁伟澜在中华医学杂志发表了《建立病案学科》的论文。王贤星发表了《建立病案学科的重要性》的论文，提出有中国特点的病案记录新格局。4年1月，在北京召开的全国医务工作者会议上，王贤星、李铭二位主任就病案管理组织，工作范围，人员培养，疾病分类编目，依据病案保存期限，，病案室的建筑向大会提交了书面建议，文革期间，病案事业受到极大的破坏，出现了混乱的工作状态，一些单位的病案被全部或部分销毁，许多病案流失。病案中断，形成了历史上的空白。
十一届三中全会以来，我国的病案管理事业又获得了新的发展，在1981年南京市召开了“全国医院管理学会病案管理学术会议”上，成立了以北京医科大学刘振声教授等13人组成的“全国病案管理学组”。北京协和医院世界卫生组织疾病分类中心主任冯传宜教授为学组顾问，1981年10月5日——12月5日，卫生部委托协和医院病案科举办病案管理训练班。1985年卫生部决定在我国推广使用国际疾病分类《ICD-9》进行统计和病案检查，由北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译出版了中文本《国际疾病分类》第五次修订本第1.2卷。1986年卫生部医政司向全国推广协和医院病案管理首页管理系统微机软件，停止使用原美国医学会编写的《疾病和手术名称分类》及协和医院1980年编写的《疾病分类及手术分类名称》。1988年9月，北京市崇文区卫生学校率先开办了我国第一个病案管理专业班，打开了我国六、七十年来病案管理工作没有专业教育的局面。1989年出版的《医院管理学》中有病案管理章节。1988年石家庄召开了“第二次全国医院管理学会病案管理学术会议”，同年北京协和医院刘爱民老师被邀参加了在美国举行的第10次国际病案会议，这是我国第一次派人参加国际病案代表大会。我国开始与国际上病案管理专家进行广泛的交流。目前我国被国际病案协会接纳为会员。1991年5月由北京协和医院北京世界卫生组织疾病分类合作中心编写的《医院疾病及手术操作分类（ICD-9）》式出版，供病案人员使用。1998年8月ICD-10正式介绍到我国医院中，由WHO北京分类中心开始做培训工作。
随着我国改革的深入和医院建设的快速发展，我国病案事业在近10年中有了很大的发展，从组织结构上，很多医院在病案挂号室的基础上组建了病案科，在人员结构上，病案科的主要领导都由有一定职称和专业技术的人员担任，职工的内部结构也在改变，基础设施不断完善，功能上，在原病案工作之基础上扩展了多种功能，先进设备引进，计算机及网络技术的应用，缩微技术跣温爰际酰远图际踉谀承┮皆旱牟“腹芾碇械玫搅擞τ茫冉募す夤馀碳际酰趴际跻脖唤樯艿轿夜牟“附纭?/p>
如何更好的发挥病案管理的功能作用，是建设现代化医院的重要基础和条件之一，病案管理是一门多科性的边缘学科，涉及的学科范围广，系统性强，是一门独立的专业学科，即不同于医学技术性较强的专业领域，也不同于管理科学。病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，病案管理科学的研究，在范围上扩展，深度上的求进，方法上的更新，不但是学科不断发展的必然趋势，也是时代和社会不断发展的要求。

ironstone

中国病案学会已经出版了一本书，详细介绍国内病案的情况，书名不记得了，回去查查看

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看来，从历史角度看，当今正处于病案发展的重大转折期。因为电子病历正在为更多的各界人士广泛地认识了。

tianma

不过，电子病历至今还未被认可。

ironstone

书名就叫《中国病案管理》，余永明主编, 北京：中国协和医科大学出版社
内容翔实是研究纸质病案的一个很好的参考书

曼陀铃

日本电子病历一瞥《转》
日本龟田综合病院（以下简称龟田医院）是一家私人医院。该院虽然地处日本千叶县偏僻的鸭川市，但它却是日本可称为数字化医院中的一个，其电子病历系统在日本具有代表性和典型性。
龟田医院设有784张病床，日门诊量约2000人，医院工作人员有1725人。该院设有医疗情报研究所、国际疾病管理研究所、ASP研究所（设在东京），共有软件研发人员20余名。目前，他们开发的电子病历系统已在日本5家医院中推广使用，挪威也打算引进该系统。
该系统的研制始于20世纪90年代初，软硬件共花费60亿日元（约合6000万美元），软件、硬件消耗比约为2∶1。在日本，该系统以每套2亿多日元（约合2000万元人民币左右）的价格出售。目前，龟田医院的医疗收费、医疗物资、医学影像（包括CT、MRI、X线、超声波、心电图、内窥镜等图像）等已全部由计算机管理，地域与社区服务正在开发之中，并已开始试用。
龟田医院的电子病历系统从1995年开始投入使用，现已发展得比较完善。该系统具有以下功能。
以医生工作站为核心
该系统以医生工作站为核心，形成电子病历，将医学影像系统、护理系统、检查系统、药品系统和收费系统等集成在一起，其主要特点有：
●门诊医生与临床医生共用同一套软件，每一个门诊病人被分配唯一的ID号，医生可自由地选择门诊病人或住院病人。
●以医嘱为核心，将其他功能整合在一起，提供了检查/检验/手术申请的录入、检查/检验报告及病历的浏览等功能，医生在下达医嘱的同时也完成了各种申请的录入。
●强大的参照功能。医生可随时查询病人历次就医的处方信息、医嘱信息、检查/检验结果、诊疗过程、医学影像等各种参照信息。利用这些信息后，医生可以较快地做出诊疗方案并形成医疗文书，提高了工作效率。
●结构化的诊疗过程描述。该系统将病人的主述、症状、检查所见、诊疗方案等诊疗过程结构化，并以诊疗项目、疾病名称、病情描述、治疗方法等为单位设计了近3000个“模板”（每个医生使用50个左右）。医生问诊时，直接用鼠标点取模板中所需要的项目，即可形成医嘱或相应的医疗文档。
●较为完善的医学影像功能。医生可通过医生工作站直接阅读从医学影像系统传来的医学影像信息，并可将自己的见解直接标记在影像材料上。
导航医疗图
通过使用导航医疗图，既可制定病人的医疗计划，又可监控计划的完成情况，并可有效地与医嘱系统、护理系统等其他系统结合起来。
导航医疗图的设计思想是以问题为中心，将诊疗过程中面对的问题、解决问题的途径和方法按层次内容结构化、规范化，形成医嘱或诊疗记录等医疗文书。如果对整个过程作出计划，可自动形成导航图，按该导航图安排工作并在图上注明执行标记。
护理系统
该系统提供可服务到病人床前的护理系统。龟田医院在病区内安装了多个局域网无线收发设备，传输速率达到11Mbps，护士工作站使用笔记本电脑，通过无线收发器接入网络，可直接在病人床前录入或查询各种信息。
药品管理系统
在药品管理系统中，以门诊药房为例，医生下达的处方信息可直接传到药房；药师核对后，通过高速打印机打印出处方及包装袋；摆药师根据处方摆药后，通过传送带传到门诊领药窗口；病人根据大屏幕的提示到相应窗口取药。
检验系统
在检验系统中，医生下达的检验医嘱传到护士站后，护士取得样本并贴上条形码，再把样本通过“气囊传送带”传到相应的检验科室，检验科室直接将样本送入仪器，并将获得的检验结果通过系统传回各科室。
医学影像系统
在医学影像的采集和存储中，一级存储使用硬盘保存数据，不用压缩，这一级别的数据主要供医技科室诊断使用；在二级存储中，图像保存期为一年，只对X线图像做1/70的压缩，主要供临床科室参照使用；脱机存储主要使用DVD光盘进行。