HIS盘整(当代医学2003年04期)

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盘整HIS

文：杨成志 / 2003 年 第 5 期 38 页


　　HIS的20年发展之路如此尴尬，与医院现有体制不无关系。有人说，实施HIS三分靠技术，七分靠管理，其实说到底还是观念问题。

　　医疗卫生作为与国民生活质量息息相关的行业，其信息化的程度已愈来愈引起社会的普遍关注。借鉴国外医院信息化的发展历程，根据医疗系统的信息化水平划分，医院信息化发展大致要经历以下三个阶段：医院管理信息化（HIS）阶段、临床管理信息化（CIS）阶段和局域医疗卫生服务（GMIS）阶段。


HIS之路：20年仅迈出第一步

　　如今，再去考评中国医院信息化建设最先始于哪一家，意义似乎已并不重要。不过众多的医院信息化业内人士大都记得，20世纪80年代初期，是南京军区总医院，在时任院长陶乃煌领导下，在全国医院首家引进了DJS-130小型机设备，并在其基础上开发了计算机化的医务管理系统。随后不久，北京协和医院引进了PDP-11/24小型机并在其基础上用COBOL语言成功地开发出国内第一个ICD-CCD联合病案管理系统。

　　弹指一挥间，国内自行研制开发自主医院信息系统的历史已经有二十余年了，20年间，国内医院信息化建设也同样经历了从单机单用户（PC机）、多机、多部门独立系统的应用（PC机+FoxBase+局域网+部门级信息系统）、全院级应用（C/S、B/S结构的一体化医院信息系统）远程医疗等几个过程。毋庸置疑，国内医院信息化建设得到了长足发展，但今天我们面对的事实却是，国内大多数医院的HIS还停留在第一个阶段，信息技术在真正临床医疗中的应用还很少。

　　2002年，卫生部对国内6921家医院的HIS建设进行了抽样调查，其中有2179家实施了HIS，占31%。从地区分布看，华东地区医院建设HIS比例接近80%，其他大部分地区在30%～35%之间，西北地区不足20%。从医院规模上看，省级医院建设HIS的比例达到84%，地市级医院建设HIS的比例为37%，县级医院为34%。从医院信息化内涵看，85％的医院信息系统采用的是以财务核算为中心的管理信息系统(MIS)，10%的医院处在开始探索建立以医生工作站为核心的临床信息系统(CIS)的阶段，5%的医院正在探索建立PACS系统(医学图像存储与传输系统)。

　　不可否认，国内HIS的发展存在着地区分布失衡、技术差强人意、水平参差不齐等问题。一方面，的确有一些大的医院在HIS上投入的资金已经达上千万，其水平已经接近国际先进水平，但仍有相当一部分中小医院的信息化建设还停留在门诊和住院收费管理的水平上，不能对大量临床医疗资料信息进行有效地管理和利用，无法为医院的医、教、研工作提供帮助，更无法满足今后医院现代化、网络化的发展要求。

　　HIS的20年发展之路如此尴尬，与医院“国有”性质不无关系。有人说，实施HIS三分靠技术，七分靠管理，其实说到底还是观念问题。10年前，几乎没有哪个院长肯花5万元人民币购买一套软件，习惯于政府拨款的院长们，大部分对自己出钱进行医院信息化建设感觉不是滋味；可以说，医院领导，尤其是中高层领导决定着医院信息化的成败。


实际应用：一路走来很艰难

　　20年间，虽然我们的HIS建设只迈出了第一步，但脚步一经迈出，它的发展速度却是惊人的。尤其是近年来，在医疗保险制度改革的促进下，HIS迅速普及，已经成为医院正常经营的必备条件。目前国内HIS已初具规模，大部分大中型医院基本 上都不同程度地开展了HIS建设，少数三甲医院甚至已达到了发达国家的平均水平。

　　可以说，我们已经迅速地度过了HIS的启蒙期，正在经历着HIS的高速增长期。在HIS逐渐走向成熟时，大型医院和中小医院的需求逐渐分化，大型医院逐渐认识到建设HIS的复杂程度和维护的重要性，开始探索走出HIS怪圈。带着浓厚的兴趣，我们记录了几家大型医院的HIS发展经历，它们也许不是最成功的，但却都可圈可点、各有千秋。


301医院：诠释“军字一号”

　　目前国内医院的HIS发展水平差别极大，而军队医院却走在了前列。全军200多家医院中，已经有170多家医院建立了完整的HIS;而军队医院信息化的样板——解放军总医院（301医院），也因起步早成为地方医院的参照。

　　301医院的信息系统建设经历了三个阶段，每个阶段都有一次飞跃。1986年，301医院开发并建立了第一代医院信息系统，这套系统采用了集中式结构，以HP3000小型机作为主机，具有近50个终端用户。该系统主要用于处理医务统计、药品管理和人事管理等多种信息。1991年，在已有系统的基础上，该医院开发了客户/服务器结构的第二代系统，这套系统使用了微机作为服务器和前端客户机，在原系统的基础上增加了病房入出转信息的处理、手术管理、门诊和住院收费等内容。

　　从1995年开始，301医院在总后卫生部的组织下与中国惠普公司合作，开始研制301医院的第三代医院信息系统，这就是在军内赫赫有名的“军字一号工程”，又称“军惠”医院信息系统。301医院计算机中心的老主任任连仲介绍，这套系统与前两阶段系统的最大不同是：这套系统是按照商品化通用软件的目标进行设计的。它不仅扩展了原来管理信息处理的内容，而且还包含了住院登记、病房护士站、医生站、价格管理、成本核算、药库管理等40多个子系统，可以满足各个部门的业务信息处理和信息共享。该系统的功能以及特点是：在病人进入医院的每个环节采集管理信息；医疗费用数据从各个科室汇集；严格控制医疗物资流通的各个环节；重视为医护人员提供信息服务。现在301医院从病房到后勤几乎所有的部门都已经完成了计算机网络建设，网络端点多达1500个。

　　谈起“军字一号”工程的开发，任连仲告诉记者，因为资金有限，项目组总是在软件开发上“抠来抠去”，剩下的钱都给301医院建网络和买机器设备了。算一下，一个工程下来，总共投入1000万元，软件和硬件的投入比例为3∶7。任连仲说，如果在软件上投入再大一些，做出来的系统一定更加完善。2000年底，任连仲去了一趟日本，重点考察了日本龟田医院电子病历的建立和发展情况。这是一家私立医院（日本3/4是私立医院），它的这套软件从90年代初开始研制，软硬件总投入为6000万美元，软件和硬件的投入比例为4∶2。

　　任连仲当时最深刻的感受是在国内做软件真苦。“军惠”医院信息系统投入使用已经有5年的时间，5年时间的考验足以证明一个系统的成败。目前该系统已经推广到军内外300余家医院，其中2/3的用户已经应用了该系统的所有功能。任连仲指出，这样大的一个系统的成功绝非偶然。首先是领导的大力支持和帮助，其次是技术开发者的先进思想，另外推广过程中强有力的技术支持也是关键之一。


北京大学人民医院：HIS成为医院管理的支撑点

　　人民医院的信息化和其他医院一样，也是从部门级应用开始的。80年代末，人民医院开发出了国内第一个基于UNIX多用户环境下的门诊收费系统，将门诊划价和收费合并，采用计算机处理，以减少门诊病人排队次数。1995年下半年，人民医院作为卫生部和财政部的试点单位，开始建设国内第一个大型HIS。该项目包括门诊预约挂号系统、门诊划价收费处理系统、住院病人入出转和费用管理系统、病房医嘱处理系统等，处理了全医院有关“人、财、物”的主要管理工作。整个系统应用达到了发达国家的先进水平，缩短了人民医院和国外的差距。该系统于1996年启用，在医卫系统引起了“轰动”，随后，国内医院信息化形成了HIS的建设热潮。

　　1996年建设的HIS系统，主要是面向医院管理的MIS系统，真正涉及CIS（临床信息系统）的并不多，当时最大的贡献就是确定了一个比较通用的计算机化业务流程，但涉及的流程重组并不多，涉及医院管理的变革更少。据该医院信息中心主任何雨生介绍，当时也不是没有想到更大范围的业务流程重组，主要是条件不合时宜，信息化必须考虑管理的承受能力。说到底，信息化仅仅是促进管理变革，真正的变革还需要管理自身的进步。

　　所幸的是，近几年国内医院的管理有了长足进步，为医院信息化不断创造出良好环境。何雨生认为，目前国内的院长们在支持医院信息化方面有了很大进步，但大多数仍停留在给钱、给人、给设备的层次上，医院的中层和高层管理者自己亲自参加信息化研究的仍然较少。为了提高管理者对信息化的认识，何雨生经常带着各部门的领导到广东等地考察，取得了很好的效果。很多人终于明白了，信息化不是信息中心一个部门的事情，还需要多个管理部门统一协调。

　　从80年代初到现在，人民医院的信息化磕磕绊绊地走了20年，究竟为医院创造了多少价值，没有准确的统计数据，但随着人民医院一步一步走向市场化，信息系统越来越成为医院管理的支撑点。正像80年代初一样，人们买冰箱的时候还要盘算是把剩饭扔了合算还是买冰箱合算，如今电冰箱早已成了生活必需品。而今，信息系统也一样，一个大型医院要想管理好几亿元的收入和几亿元的固定资产，没有计算机系统已经变得无法想象了。


协和：22年垂青IHIS

　　80年代初，协和医院引进了第一台计算机——PDP-11/24小型机，当时年轻的李包罗用COBOL语言开发出了国内第一个ICD-CCD联合编目的病案管理系统，协和医院的信息化就从这里起步了。谈起这段历史，已在协和工作了22年的信息中心主任李包罗说:“当时还处在探索阶段，应用是很初步的，连姓名都要用拼音来实现。”

　　确切地说，协和医院的信息化从80年代中期开始，首先服务于窗口业务，也就是部门级应用。出于工作的急迫，也出于一种创业的激情，李包罗和他的同事们一口气开发了药房管理、病案管理、人事管理、工资管理、住院病人收费管理、后勤物资管理等十几个系统。90年代初，正当信息系统在业务部门应用越来越广的时候，李包罗却发现，窗口业务本是医院信息系统的神经末梢，而在部门级应用阶段却成了信息化的全部，这实际上就是建立了一个个“信息孤岛”。

　　1991年，李包罗赴哈佛大学公共卫生学院进修。在哈佛，他仔细研究了美国医院信息化的历史；回到北京后，他又担纲了国家“八五”科技攻关课题——《综合医院信息系统研究》。课题结束的时候，协和医院信息化建设的轮廓在李包罗的脑海里逐渐清晰起来。当时国内医院信息化建设还处于医院管理信息化（MIS）阶段， MIS又分为部门级应用和一体化医院信息系统（IHIS）两个阶段，而当时协和医院正处在从部门级应用向IHIS过渡的“高原期”。对IHIS，李包罗概括了四个基本特征：覆盖全院的计算机网络系统、精心设计的关系数据库系统、自上向下的，以整个医院管理目标为其根本目标的总体设计，以及信息在发生地一次性录入被全院所共享的完整一体化的医院信息系统。

　　在这一思想指导下，协和医院信息化建设从1995年起又进入了一个新阶段。目前，在协和医院IHIS系统上，运行着住院病人管理、医嘱处理、门诊病人收费管理、药房管理、住院医生工作站系统、实验室系统、财务、后勤物资等近30个子系统。与部门级应用相比，IHIS实现了原始数据一次性录入，而且科室之间基本实现了信息的共享。至此，协和已经建立了一体化的信息系统，在管理工作上有了一个比较完整的体系。而且，新系统的上线使得协和减少了医院的浪费，减少了医院的支出，有效堵住了跑冒滴漏等现象，做到99％的医疗收入和95％以上的支出都能在系统中体现出来。

　　信息资源的共享性和用之不竭的特点，则是以往任何手段都无法比拟的。HIS确实提供了前所未有、无可代替的现代化管理手段，它克服了传统管理中繁琐、低效、信息不准确、内涵不规范、家底不清楚等弊端；较好地解决了动态、过程管理的需求与静态、终末管理手段的矛盾和先进医学科技水平、医疗设备条件与滞后的医疗管理的矛盾。

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市场竞争：怎一个“乱”字了得

　　虽然国内只有31%的医院建设了HIS。但面对17000多家县以上的医疗机构，保守的估计，至少也应有5000多家医院建设了HIS。长期以来国内对HIS的投入不够重视，认为没有直接的经济收入。近年来，随着医院对加强管理和信息化认识的提高，这个问题得到了明显的改善。一般国内大型医院信息化投入可以达到年收入的0.5%，有些医院开始讨论2%的投入标准。卫生部曾要求，各单位应按总收入2%～4%的比例投入信息化建设，如果全国医院能够达到2%～4%的投入，就可以创造一个每年80亿到160亿人民币的医院信息化大市场。

　　于是，众多HIS厂商都盯住了这块诱人的大蛋糕，据专家统计，目前国内从事医院信息化建设的HIS供应商大大小小有300多家，而且还有不少企业正准备进入这一市场，仅在北京市的200多家医院，就运行着40多家开发商的HIS。为了占领市场，不少开发商都在忙着跑马圈地。

　　与此同时，医院信息化产品的开发情况却差强人意，由于各个HIS开发商开发及运行的平台各不相同，各企业的实力和技术水平参差不齐，更主要的是由于整个市场培育不够，没有统一的标准体系，致使HIS供应商各行其道，搞作坊式开发，缺乏规范，商业行为过重，造成大量人力、物力、资金的浪费，资源不能共享。

　　当前医院信息化这个市场里面的各个厂商就好比一片片沼泽地里的一条条小鱼。相比较而言，诸如飞利浦军惠、北京众邦惠智、北京瑞德、广东巨龙、杭州创业等公司开发的产品在一定意义上代表了国内HIS的较高水平。上述每家公司的产品，均已在十几家乃至上百家医院中安装与运行，但是，由于国内HIS市场恶性竞争，导致做大型医院HIS的公司普遍不盈利，生存十分困难。

　　专家指出，目前为止，还没有一个统一的、大家公认的、行之有效的医院管理模式可供软件开发商及医院参照，大家都处在探索、实践阶段。从医院的角度来说，面临着如何选择HIS供应商、如何处理好与众多HIS供应商的关系、如何确保HIS工程质量的问题；从厂商的角度来说，面临着如何处理好差距极大的软件价格与售后服务的关系、如何设计好医院硬件与软件投资比例的关系等问题。

　　HIS产品研发一路走得很艰难，但这一市场的上升空间却是相当巨大的。经过第一轮的基础建设，公司和医院都积累了一些经验。目前， HIS市场已经开始重新洗牌，开始真正进入产品竞争时期。医院十分重视产品在同类型医院的运行效果以及公司的维护质量，而一些医院也准备更换不理想的HIS，这对于HIS商家来说是一个机遇。可以说，国内的HIS产品研发进程就是一场比耐力、比质量、比服务的持久战。


会诊HIS：问题林林总总

　　近年来，医院信息系统的发展形势是十分令人鼓舞的，无论是国家、医院还是软件公司都将前所未有的人力、物力、财力投入进来，成绩可谓突出，但在成绩突出的背后仍潜伏着许多问题。

　　协和医院信息中心主任李包罗在22年的探索与实践的基础上总结出了目前HIS建设面临的8个问题：

　　系统成功率低。相当数量的医院把资金投下去，很长时间内，除了建设网络、买机器之外，根本没有把整个系统建起来、用起来。

　　系统的应用层次低。软件对窗口业务的支持较为完善，但对于数据的深加工、整理、分析和最终支持医院的决策功能很弱。
系统的安全性差。系统一旦全面投入运行，整个医院的正常工作秩序常常会因为系统的死机与瘫痪而陷入混乱。

　　系统标准化水平低。软件的通用性和灵活性差，从信息表达的分类代码，到信息处理的流程、接口、习惯、算法直到报表的内容、格式均缺乏统一的规范与标准。

　　软件产品的商品化程度低，通用性和灵活性差。

　　院方的管理水平低。事实上信息系统的成功实现与医院管理水平之间有辩证关系。

　　开发商缺乏经验。他们往往把问题看得过于简单，或者是受互联网泡沫经济的影响，一味地不计成本，降低售价，千方百计地追求市场份额的扩大，企图一举卷进风险投资，以解决公司资本经营的困境。

　　内部IT力量薄弱。医院内部的IT技术人员极其缺乏，无法对HIS系统的正常运行提供保障，甚至连最起码的技术支持与服务都不能提供。

　　北京大学人民医院医学信息中心主任何雨生认为，目前用户在信息化方面存在两种误区：一种误区是害怕或不愿意信息化；另一种误区是将一切工作和责任全部推给信息化。在医院信息化发展到一定阶段时，第二种误区可能更加有害，它集中反映在推卸责任和推脱工作的态度上。然而，这往往与实际存在的问题混在一起，不容易分辨。例如：护士医嘱出错，不管什么原因，一律向领导责怪计算机程序出错，直至帮助她们找出错误所在，但没有人再向领导承认人为造成的错误。这很容易形成“三人成虎”的局面，医院的领导对此一定要认识清楚。

　301医院计算机中心的任连仲主任则更加明确地指出，国内的医院也要尽快建立CIO机制。他认为，医院里的HIS与企业的ERP、CRM、SCM等同属信息管理系统，它们的建设和使用有着共同的规律和属性。要实施HIS、ERP等系统，单纯依靠IT部门已经很难实现了，因此培养、选拔并正式设置CIO是今后国内医院信息化建设的重要措施之一。任连仲同时指出，医院CIO要有相应的权利，否则就无法推进HIS和CIS的建设;虽然在中国卫生领域，CIO机制的建立还需要一个过程，但这是医院信息化发展到一定阶段的必然产物。


迈向CIS：此路关山重重

　　医院信息化的根本目的是快捷全面地传递病人信息，为医生诊断和医院管理提供全方位服务，但全方位服务离不开IT和医学的全面结合，也就是临床管理的信息化（CIS）。临床信息系统应以提高医护人员的工作效率和工作质量为目标。比如医生工作站中的辅助病历书写、医嘱自动处理、手术麻醉、监护系统，可以简化医疗信息记录；在辅诊系统中，医生通过参照病人的其他检查结果，可以作出更准确的判断；临床医生工作站可以提供规范的治疗方案、各种警告提示等。事实证明，临床信息系统非常受医护人员的欢迎。在临床信息系统发展的基础上，逐步建立电子病历，进一步促进病历信息的共享和利用，这也是未来的发展重点。

　　医院的想法很好，第二阶段实现后的前景似乎也很美妙，但纵观全国，几乎所有的医院在实施时都是步履维艰，虽然诸如协和医院、301医院等大型医院已经开始在逐步实施CIS，并且已经取得了显著进展，但目前还没有一家医院可以站出来理直气壮地说：我们医院完成了第二阶段。那么这个壳究竟卡在哪里呢？

　　协和医院信息中心主任李包罗先生认为：削足适履、急于求成导致的结果是事与愿违。医院人员不习惯使用计算机手段传输信息，一点点的差错就会造成工作停滞，不仅不能提高工作效率，还会给医院管理造成混乱。资金问题也是一个突出问题。要建成以病人为中心、能实现电子病历管理的CIS系统，国外一套系统至少要1000万美元的投资，国内医院不可能有这么大的投入，如果要实现医院信息化的第二阶段，即以病人为中心的计算机化的信息系统，仅终端与工作人员数量比例就要达到1:1。

　　目前，医院的管理体制上也没有能够达到使用CIS系统的标准，调查研究表明，标准化是阻碍医院信息系统发展的主要因素之一。医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成HIS的大量低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享等问题，而且对HIS的进一步发展产生了潜在的危害。电子病历、医学图像系统和远程医疗的发展更需要加强医院信息标准化的建设。

　　北大人民医院信息中心的何雨生主任指出：HIS在向CIS发展过程中，简单的电子病历已经在一些医院实施。除PACS外，手术室系统、B超、病理、检验等系统都在发展，形成了一些专业化市场。中国的CIS产品研发，很快就会发生与国外产品的正面竞争。在临床信息共享的大趋势下，医疗仪器必须与CIS互联，因此CIS就将成为临床的关键系统。国内高档医疗器械现在还无法与国外产品正面竞争，CT、MRI等一直保持高额利润，谁能控制CIS，谁就能控制医疗器械市场。GE、西门子、飞利浦等国际医疗器械巨头已经组建了相应的医疗IT部门，其目的就是要为医院提供统一的临床管理信息系统解决方案。为了竞争医疗器械市场，这些公司将可能以优质低价的策略进攻CIS市场，与其他医疗器械公司竞争，而国内的CIS开发商面临着更为严峻的挑战。

　　面临着这么多的问题，第二阶段的实施似乎是关山重重，从HIS走向CIS——此路任重道远。

yuanyg

写得好，这是对我国医院信息系统发展现状最为精彩的总结了。

nick

我就喜欢着几位专家隔三岔五的出来发表高论

亦佳人

院方的管理水平低。事实上信息系统的成功实现与医院管理水平之间有辩证关系。

我认为这是HIS应用水平低的关键所在。只有提高管理、应用水平，HIS的起点才能不断提高和完善。
还有一个误区就是各医院宁愿花重金买设备，但不愿花钱投入 HIS，或者是HIS系统上了以后对于应用的如何一方面依赖系统，另一方面又只看到系统缺陷，更不愿进行再投入或再完善。楼上的大师写得好！

ermulong

专家们总是能看清问题。
解决？？？？？？？？？？？？？

dreamaster

真好。。。。

peak

syz说得好，其实要比较哪家公司的HIS好，专家的意见也是有水分的，一个最简单的标准就是看它有多少家用户，用户多就很能说明问题。也许这个产品性能、价格、服务都不是最好的，但它很可能在这几个方面综合起来就是最好的。
我还是相信那句话：实践是检验真理的唯一标准。