电子病历与纸质病历在病历信息组织上的讨论

xuyunxi

电子病历EHR代表着对病人持续健康信息的记录，而目前的纸质病历只代表对病人某次诊疗或者住院过程的记录，因此当我们考虑电子病历时，电子病历内部的病人信息及诊疗信息的组织方式肯定要不同于纸质的病历。

如传统的入院病历中的既往史、个人史、家族史等要求是必须的，而在电子病历中这些信息和病人的基本信息都应该属于EHR的公共信息，其特征为不经常变化。那么在入院病历中这些信息是应该引用还是包括呢，同样对于病历首页，当成为电子病历之后，其内容和作用是不是也要发生一些变化呢

sbf2000

1.初级价段的电子病历主要在医院内部实施，所以基本等同于纸张病历的形式。

2.等电子病历系统积累了一定的数据之后，如：已建立比较固定人群的健康记录后，电子病历主要要实现从已有数据中提取有用信息，并记录当前就医的相关信息。

3.病案首页等传统张病案内容电子历还是必须具备的，只是有了电子病历，应该实现各种数据的版本化。要把时间作为影响对病历数据意义解析的重要因素来考虑。

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xuyunxi

从实际应用电子病历意义的角度来看，有一个前提：使用EHR系统是要记录病人单次的诊疗过程呢，还是要做为一个多次疾病诊疗过程记录呢，如果只是记录单次，那么使用电子病历就毫无意义，这基本来说是共识的。

那么从病历的表现形式来说，使用电子病历与纸质病历必然要有区别，传统的纸质病历由于查询等方面的不便，只能对于每次的诊疗都做为一个单独的相对完整的信息实体来记录；而电子病历对于纸质病历的很大的一个区别就是，它可以很方便的浏览过去的信息，因此我的观点：
         对于电子病历来说，应该重新研究其表现形式，因此这直接影响着医生的使用，如果仍然采用纸质病历的表现形式，医生从使用的角度来说，并没有感到什么简化和方便，反而觉得罗嗦！

至于电子病历中信息的版本化，是EHR系统所必须的，但是它是属于系统内部的功能，它和具体的电子病历的表现形式还是有区别的。

小城医生

同意！目前国内电子病历的设计上仍沿袭传统纸张病历的思路，而且关注其表现形式。看似贴身，实则僵化。

ironstone

呵呵，xuyunxi 的想法很好，其实如果看看纸质病案的发展历史，可以知道现在的病案格式也是经过长期的积累才形成现在这个样子，包括病案首页也是国内后来为了统计方便，才形成的新概念。包括长期医嘱单、临时医嘱单分离的概念也是95年后才开始实行的。了解这些背景之后，完全可以确信，纸质病案到电子病案一定会有也应该会有一个完全新的数据利用方式和组织方式。

medsoft

这个论题好！
我们国内谈电子病历，好象陷入了把纸质病历电子化，完全不能体现电子病历的优势。
电子病历反映了一个人从生到死的健康记录（这样或称为个人健康记录更好些），是以时间为序，以问题为点，以医疗活动为面，立体的结构。
组织形式上肯定要大变样了。

xuyunxi

呵呵，我觉的可以就这个问题，我们继续深入的讨论下去，究竟那些格式及形式要发生变化，就EHR而言，什么样的组织方式最佳，使医生最容易使用。

熟透番薯

最初由 xuyunxi 发表
[B]电子病历EHR代表着对病人持续健康信息的记录，而目前的纸质病历只代表对病人某次诊疗或者住院过程的记录，因此当我们考虑电子病历时，电子病历内部的病人信息及诊疗信息的组织方式肯定要不同于纸质的病历。

如传... [/B]

xuyunxi兄,介绍一下您打算怎样组织健康信息,我们分享一下您的成果吧

xuyunxi

番薯兄，呵呵，非常不好意思，这块的问题是我们公司正在研究的，所以在这里不大方便多说，在恰当的时机，会和大家继续讨论的。