临床路径概述及实施设想

zongjiawu · 发表于 2004-8-30 11:23:36

一、临床路径的产生背景及发展现状
1、产生背景
20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的支付。即：同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。
2、发展现状
（1）分布广，应用覆盖面大。（2）病种虽多为常见病，但已经不仅限于外科手术病种，从急性病向慢性病，从外科向内科，从院内医疗服务向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。（3）管理方法，有管理理念和模式的转变、个案管理、路径制订、评价指标和变异以及监督控制措施等。（4）目前，国内已经开始实施临床路径的医院中，北京协和医院、解放军总医院、四川华西医院做的相对成熟。
二、临床路径的概念
目前对临床路径（Clinical pathways，CP）比较公认的定义是由医院各种背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制定一种大家同意认可的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误，通过此种方式来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。
三、实施临床路径的目的和现实意义
临床路径（CP）是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案根据病情合理安排住院时间和费用。不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为而且，还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式；保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用；同时，通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。所以，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效运用资源，符合当前的卫生改革政策。最后，由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。所以，研究临床路径在我院医疗质量管理中的应用，探索符合我院院情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高我院在全国范围内的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。
四、关于我院实施临床路径的一些设想
1、计划准备阶段：全员教育，成立团队组织（临床路径委员会或小组），基础信息收集、分析和确定病种或技术。
2、临床路径制订阶段：（1）采用方法包括专家制订法、循证法和数据分析法。（2）路径的样式包括表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（4）病人版本，通俗易懂，形式活泼，能够吸引病人阅读。
3、实施检查阶段：（1）事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；（2）严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合，保证实施的落实；（3）分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。
4、评价改进阶段：在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。

熟透番薯 · 发表于 2004-11-1 17:01:30

你们有行动计划吗?

zongjiawu · 发表于 2004-11-1 17:35:31

关键是用户不愿意改变他们现有的模式，我们的简单的工作流的改变，他们都受不了，临床路径估计5－10年，中国才能有医院愿意操作（限于于公立医院）。

熟透番薯 · 发表于 2004-11-1 19:28:12

临床路径对患者和对医院都有好处,对医生也似乎没有坏处呀,约束不会太多,只是规范一些罢了.况且也不是每个疾病都可以采用临床路径的.
如果我现在还在临床的话,我会接受的.不过,患者给红包的机会会减少

zongjiawu · 发表于 2004-11-2 08:53:46

我们的阻力不是来自于院长，院长级的领导都愿意，但是中国的医院你也知道，院长管不了下面的人的，医院中的人个个是说话算数的，这个临床路径一上，那医生的一大块收入就没有了，那还不反了，我想等我们医生的工资真正和他们的付出成正比的时候，这个临床路径才有可能上线成功！

熟透番薯 · 发表于 2004-11-2 10:05:22

这种认同被患者接受后，治疗过程更加透明，患者会觉得给红包没有必要

zongjiawu · 发表于 2004-11-2 10:17:05

例如：做一个手术，如果给了医生红包，那么在手术的过程中，他就会给你使用进口纱布，如果不给红包，给你用国产纱布，这两种纱布使用效果肯定不同，其实医生的红包不是白收的，他们在手术的过程中会给你补回来的！

dongxi · 发表于 2004-11-2 12:41:37

临床路径可以规定全部采用“国产纱布”，国产针头，国产注射器，国产抗生素，国产……

还有什么是国产的来着？

并且公医与保险只按国产标准赔付。
：)

夫乃公也 · 发表于 2004-11-2 20:06:28

临床路径的实施是建立在成熟的临床信息系统
(CIS)基础之上的。目前CIS还没普及就搞
CP有点过急。
另外，临床路径作为一个有实用价值的系统，
关键要解决路径逃逸的校正问题。现在国外都
在化大力气研究该问题。

张琨 · 发表于 2004-11-2 21:29:46

临床路径的实施是建立在成熟的临床信息系统
(CIS)基础之上的。目前CIS还没普及就搞
CP有点过急。

===我对以上论点不敢苟同，难道没有信息系统就不能实现临床路径么？呵呵

另外，临床路径作为一个有实用价值的系统，
关键要解决路径逃逸的校正问题。现在国外都
在化大力气研究该问题...
====是这样的，我所接触的国外的学者也都在谈临床路径，我们遇到的问题他们也同样困惑。

目前，我所在的医院有部分单病种正在运行临床路径，有一些实际的探索，但也存在着和现行政策法规的一些矛盾，比如病历管理制度，三级查房制度等等。我们需要针对具体问题，不断修正。我相信，这个工作是永远没有尽头的，不同的医院有不同的情况，不同的地区有不同的政策，CP是一个不断进行反省、改善、实践的PDCA的质量管理提高过程

夫乃公也 · 发表于 2004-11-3 17:50:36

不是建立在临床信息系统基础上的临床路径
在5-6年前日本热过一阵子，结果没被普及。
更没有被商业化产品化。其技术原因是临床路径
所需要的临床信息不充分，不顾医学临床的随机性
和多变性，搞的临床路径是静态的而不是动态的，
其实用价值大打折扣（当然作为参考性使用也可以）。
另外，作为完整的临床路径要包括治疗临床路径，
护理临床路径和患者（家属）临床路径，应是一个
与临床信息系统紧密联系的信息系统或子系统。
以上供参考。

熟透番薯 · 发表于 2004-11-4 20:17:07

张琨说的很对。

西风瘦马 · 发表于 2005-6-20 12:35:01

“临床路径”Clinical Pathway－－
 
 如果这是把常规的一些护理工作整理成为一个必须遵循的流程，到了某一个时刻，某个护士就要记录某个数据、注射某种药物、调整某项呼吸机参数，让护士就像《摩登时代》中工业生产线上的工人那样跟着生产流水线规定的节奏走，也许还能实现一部分。
 
 但是能把这个概念扩大到医生的诊断和治疗工作中吗？

fyangxm · 发表于 2006-5-26 09:40:00

有哪位老师对临床路径比较了解，并且知道那家医院开展的较好，能否告诉以下，我院想尝试。

水晶苍蝇拍 · 发表于 2006-6-5 11:52:11

国内作临床路径的医院并不罕见，但基本上涉及的科室和病种很有限，特别是内科等情况复杂并发症繁多的开展CP的好像极少。而且从CP的开展而言，就像<a href="http://bbs.miforum.net/profile.php?u=2933" target="_blank">夫乃公也</a>所言基本上就是固定的静态应用，据我个人的了解，实用价值和医生的反馈并不高。我同意<a href="http://bbs.miforum.net/profile.php?u=2933" target="_blank">夫乃公也</a>的意见，CP要作可以很简单，也可以很复杂，关键是看作到什么层次。动态的，能够满足复杂病症的，可以对路径逃逸作深入分析的CP应用确实需要大量CIS信息的支撑；而简单的静态CP，就算没有HIS作也没问题。就国内的CP应用而言，我认为面临3个主要的困难。首先是医院和临床医生真的迫切的需要CP么？理论上而言是当然的，实际来看没那么简单...第二就是上述的信息技术挑战，第三也面临对一些复杂疾病的医学临床研究再进一步问题。总体而言，似乎越是简单，越是被人们所了解认识的疾病，越具备实施CP的基础。 <div>此帖由水晶苍蝇拍在 2006-06-05 03:53 进行编辑...</div>

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