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医疗信息系统之前瞻性──以电子病历为例
刊登日期：2001/10/01
作者／逢甲大学国际贸易学系副教授 朱海城
大叶大学资讯工程系助理教授 陈泽雄
南华大学信息管理研究所 简守维
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摘 要
近几年来由于科技的进步，加上民众受教育的普及，使得民众对于"知"的权益愈来愈重视，尤其是更加的关心自己的健康状况。在因特网时代，信息的快速成长直接颠覆传统产业的经营型态与特色。对于医院而言，以往卖方市场牢不可破观念业已逐渐转变，以客户服务为导向、客户满意为依归之观念正不断刷新旧有之经营模式，因此医院的营运方针除了要在医疗服务方面能满足民众的需求之外，全方位的客户关系管理（Customer Relationship Management, CRM）将会是未来医疗市场的竞争利基。
而病历是记录民众健康状况相当重要的数据文件，所以病历之发展为现阶段国家卫生机构之重要引导方针，透过电子病历之运作不仅能快速整合病患之病历数据内容，未来更能经由院际间之数据传输而达到控制医疗资源有效运用之目的，而另一方面也能透过实时性的传输以满足民众对知的权利。
因此，电子病历之发展将为未来医院之营运控制、医疗行销与医院信息之建设提供相当程度之贡献，也就是未来电子病历将直接或间接主导医院之营运发展方向。因此，提前规划与纳入电子病历体系，将重新擘画医院发展之蓝图。
自从1995年健保开办迄今从１万５千６百多家特约医疗院局（含中、西医）至2000年9月已增加到１万９千９百多家，1999年的总申请件数（含门住诊）为259万多件，申请费用（含门住诊）就高达2900多亿元（含门住诊），由此可见民众对于自身的健康是相当的重视（数据来源：中央健康保险局）。
关键词
电子病历、传输医学影像及相关信息协议、医学影像储存传输系统、医疗信息系统、数据撷取
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The vision of Medical Information System - Take Electronic Patient Record (EPR) as an example
Abstract
Due to the tremendous progress in information technology arena as well as the prevalence of acquiring education, people put more and more emphasis on the status of his (her) health. In the era of Internet, the rapid growth of information has turn the business model of traditional execution mechanism up side down. Hospitals have begun to shifted to customer-centric manner focusing on the satisfaction of the associate medical care instead of dominating the operations as in the past. Under such circumstances, CRM (Customer Relationship Management) has emerged in the medical care field.
There is no doubt that EPR (Electronic Patient Record) is the highly valuable and critical information data file, whose evolution has become an important index and milestone for the leading medical care institutions. By means of EPR, not only can we instantly integrate the content of the patient\'s medical record, but also can we fully utilize the resources among geographically distributed medical institutions. In the long run, the integrated system can provide the patient with real-time notification with respect to the status of his (her) health.
Consequently, the EPR will carry substantial contribution to the control of operations, medical marketing and the flow of information among hospitals. In other words, the vision of EPR will directly or indirectly lead the direction for running promising hospitals and will also sketch the blue print of the development of hospitals in the same time.
The Health Bureau has signed the health insurance contracts with more than fifteen thousand and six hundred medical care institutions. That number has increased to nineteen thousand and nine hundred in September,2000. The total applications for the reimbursement have exceeded 2 million and five hundred ninety thousand and the total amount for the above applications have reached twenty nine hundred billion NTD, which reflects the truth that people card lots about their health.
keyword
Electronic Patient Record；EPR、Digital Imaging and Communications in Medicine；DICOM、Picture Archiving and Communication System；PACS、Healthcare Information System；HIS、Data Mining
绪论
目前卫生署所属医疗机构中，现有执业的医院中有25家综合医院（含分院）及十家特殊医疗医院局（疗养院、慢防局），平均分布于全国各县市。于1995年全面进行全面信息化的推动，由卫生署中部办公室（前省卫生处）统一委外（outsourcing），迄今25家医院已全部完成全面信息化的推动〔3〕。
卫本署所属35家医疗院局为目前全国唯一整合同一医疗信息系统成功之案例，在此发展基础上，为协助提升所属医院未来在医疗服务发展竞争力，经研订『卫生署所属医院电子病历推动纲要』计划，建置电子病历之发展架构，以期为民众服务、医院经营、院际交换奠定良好之发展基础，也同时能够在21世纪的ｅ世代的竞争环境与其它医疗院局提供良好完整之示范作用与执行方向。
近年来由于全民健康保险的开办，使得全国医疗市场的竞争压力愈来愈大，为了避免医疗资源的重复浪费、医疗服务品质及效率的提升，并且让所谓的教学医院及各医疗相关学术机构，能够有更好的研究环境，所以，本论文主要探讨的目的为根据行政院卫生署所属医疗院局，正在执行电子病历目前的构建现况及未来的展望。
所属医院的信息化推动过程
行政院卫生署中部办公室（前卫生处）因应医院信息化的推动，于1990年4月召集各省立医疗院局信息推动负责人员共同研订『台湾省政府卫生处所属省立医院信息化作业原则计划』，作为日后医院业务信息化之蓝本。
(一) 所属医院信息化的推动阶段：
在初期以所属18家医疗院局依卫生署中部办公室所提报『信息作业建置计划』，依营运规模大小分四大阶段进行信息化的推动：（资料来源：行政院卫生署中部办公室）
1. 第一阶段
所属医疗院局自1992年起先择定宜兰医院、基隆医院、苗栗医院、丰原医院、台中医院、南投医院、中兴医院、云林医院、嘉义医院、花莲医院等十家医院，由卫生署中部办公室统筹规划，分三期进行陆续推动门诊系统、住院系统以及部份行政业务信息化作业〔3〕。
2. 第二阶段
于1995年陆续推动卫生署所属台北医院城区分院、屏东医院恒春分院、彰化医院、朴子医院、新营医院、旗山医院以及外岛澎湖医院等七家医疗院局信息化作业，同时整合第一阶段开发之系统，将全国18家所属医疗院局统一整合为相同的作业平台，成为所属医院『共同医疗信息系统』〔3〕。
3. 第三阶段
于1998年底开始陆续再将其它尚未加入『共同医疗信息系统』之所属医院：台北医院、新竹医院、竹东医院、台南医院、屏东医院、台东医院等六家所属医院加以整合加入。目前所属综合医院除桃园医院外，其余24家所属医院均采用卫生署中部办公室开发之共同医疗信息系统〔3〕。
4. 第四阶段
预定在2001年开始进行疗养院及慢性病防治院（局）等10家特殊医疗院局之信息化推动及整合。
(二) 所属医院共同医疗信息系统应用
卫生署所规划的信息系统软件架构大致上可以区分为：医疗管理信息系统、医务行政管理信息系统、一般行政管理信息系统、其它支持系统以及建构在这些信息系统之上的医院高阶管理信息系统EIS（Executive Information System）〔14〕。
1. 医疗管理信息系统
(1) 门诊管理系统－包含挂号管理、门诊批价收费管理、门诊医令系统、健康检查管理、急诊检伤分类管理。
(2) 住院管理系统－包含住院管理、住院批价收费管理、住院医令系统、护站管理、营养管理、长期照护（护理之家、日间照护、居家护理）。
(3) 医疗业务系统－包含检验管理系统、放射线管理系统、血库管理、开刀房管理、药品管理、卫才管理、库存稽核（自动供补）、院内染感控制、个案治疗、转介治疗。
2. 医务行政管理信息系统
包含疾病分析统计管理、病历管理、保险特约（门诊、住院申报）、健保申复管理、案件分类管理、社工管理、医学研究统计。
3. 一般行政管理信息系统－包含人事薪资管理、财产管理、会计管理系统（含成本会计）、采购管理、奖励金管理、图书管理、差勤管理、公文管理。
4. 其它支持系统
(1) 在已完成部份：计算机语音挂号系统、计算机自动柜员机系统、因特网挂号系统、检验仪器连线作业。
(2) 建构中之部份：病历电子化上网查询系统、医疗影像传输（PACS）系统。
5. 医院高阶主管信息系统（Executive Information System" EIS）
当全院所有相关的信息系统完成上线之后，可以运用信息科技，在尽可能降低人工操作的配合下，对于院内数据库数据加以分析、统计，对于异质数据库加以整合，配合成本会计分析产生操作简易，以图形使用者界面 （Graphic User Interface " GUI）表示的实时医院管理信息平台。例如：营运状况分析 （Operation Analysis）、财务分析（Financial Analysis）、营运趋势分析（Trend Analysis）、人力资源分析（Human
Resource Analysis）、行销分析（Marketing Analysis）、危机管理分析（Risk Management Analysis）、临床医疗品质分析（Clinical quality Analysis）、DRG 分析等等，以建立医院营运管理模式与架构〔12〕。
然后，将透过因特网将全国所属医疗院局的EIS以及相关的营运管理之成本分析数据，加以汇集至卫生署中部办公室的计算机主机，提供卫生署中部办公室对于医院营运管理监控分析，了解其营运状况与营运趋势，提供各式营运分析数据，提供各医院经营规划决策，提升各所属医院的竞争力。[14,30,31,32]
所属医院病历电子化的建置
(一) 电子病历的定义
电子病历(Electronic Patient Record, EPR)的定义，原则上依据其完成电子化记录内容数据的不同，可以分为五个阶段来表示：[8,15,20]
1. Automated Medical Record
自动化的医疗记录－该阶段就是将原有的平面纸张记录，逐渐的修正设计为计算机化的记录，此阶段就是逐渐以计算机窗体打印取代传统手写病历，在此阶段进行时，为配合计算机化的推动对于原有的作业流程，必需加以初步的流程再造(beginning re-engineering)。
目前国内的绝大多数的医疗院局，碍于国内法令的规定，因此，绝大多数的医疗院局都尚停留于该阶段，也就是配合各家医院的医疗信息系统（Healthcare Information System, HIS）将原有医师在诊疗时的手写病历以输入计算机后加以打印，后再粘贴于医院的病历中。
在所属医院『共同医疗信息系统』当中，有关病人的检验报告、检查报告、以及病历摘要（SOPA）、诊断、处置开立，都可以依具医师的需求随时加以查询历史数据。而初期在诊间医令上线时，原本的门诊批价作业，因诊间医师已经将处方病历数据输入计算机，故民众看诊后在无欠款的情况下，可以直接至药局领药，与原本的流程上的修正。
2. Computerized Medical Record
计算机化的医疗记录－该阶段就是病历文件影像文件的形成，同时成为无纸化的系统，也就是将病历数据完全以电子媒体档案来表示。此时，因为所有的病历资料包含病历摘要、检验及检查报告（包含Ｘ光片以及其它医疗影像报告），医师或医事人员都可以在医院计算机工作站取得，已经不需要将实体病历传递至诊间或护理站，因此在工作流程需要大部份的再造（Increased re-engineering）。
3. Provider-based Patient Medical Record
具提供者平台的病人医疗记录－在此阶段需具备良好的基础建设（infrastructure），如网络频宽，病历文件影像文件或文字数据。不但是无纸化的作业，而且计算机还可以将民众的病历资料有关检验、检查数据、影像报告，运用类似专家系统的知识库，提供医疗专业人员诊断及治疗上的建议，具有提供者平台的界面，在此阶段工作的流程几乎已经与原来传统的工作流程截然不同，所以工作流程似乎已经全面再造（Full re-engineering）〔10,17〕。
4. Electronic Patient Record
电子化病人记录－具备有区域性、国家化、全球化，而且依据事先制定的通讯协议，可以在网络上互相的交换机制，同时病历数据在网络上要具有安全性、一致性、以及重视个人机密的条件下进行交换。
5. Electronic Health Record
电子化的健康记录－这就是电子病历的最佳阶段，将电子病历做到个人化的健康记录，将个人的健康资料从出生到死亡，加以一一的记载其病史及相关治疗记录，并且以电子媒体格式，提供查询或研究。
该阶段的完成，要像是全国户籍数据一样的完整，每一个人都有一个健康记录档案。而在构建该阶段时需要庞大的经费、同时要有良好的自然基础建设（infrastructure），而且要有专职的机构来负责维护及管理，通常这是需要政府来主导，因为这是一个艰巨且耗时的任务。
在上述的五个阶段当中，在广义的定义中，都可以说是电子病历。但是，未来大家所期望的电子病历，所努力完成目标都是在第五个阶段，也就是将电子病历能够做到个人化，而且除了要不断的更新增加个人的数据记录外，还可以提供临床研究或学术研究分析参考。
(二) 电子病历的基础建设（infrastructure）
在构建电子病历的第四阶段时，为了使电子病历能够不受地域限制地在因特网上进行交换与查询，必须要具有相关的通讯协议：
1. 医学影像储存传输系统（Picture Archiving and Communication System, PACS）
其基本的功能在于影像层级（image level）的管理，因为在电子病历当中，包含了文本文件与图形影像档案；文本文件包含了病历摘要 （SOAP）、诊断代码、处置及手术代码、药品及卫材代码、检验及检查代码，还有其相关的检查报告。
而图形档案，包含了Ｘ光片、超音波描仪（Ultrasound）图形报告、计算机断层扫描仪CT报告、核磁共振扫描仪MRI报告等，这些图形档案的储存方式与文字文件数据库的储存存方式不同，因此，如何将影像档案与病患的文本文件正确的结合，并提供医师快速且正确的查询。
同时，具备有整体影像报告结果之管理，就是将工作清单的观念与功能加入影像储传系统中，可以使工作流程（work flow）呈现最佳化的功能，进而将临床琐碎的工作自动化，促进整体医院的效能，例如：在医师点出影像档案时，PACS要自动将相关的文字报告或正常的数据与影像档案配合日期，自动的加以显示，并且对于病人的病史自动加以提供相关的信息，并且提供医师可以在短时间内制造出所需要的组合文件，提供给医师做为诊断处置参考。[8,10]
2. 传输医学影像及相关信息协议（Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM）
这是一种传送医学影像数据的共通传输标准协议，无论任何厂牌的医疗仪器设备，只要符合这个标准，就可以彼此交换信息。此标准的建立使得医疗信息系统开启了一扇大门；藉由DICOM可以使医学影像能够使得PACS能够更灵活的进行储存、查询、撷取，对于医院所有的医疗检查仪器的影像图文件，可以全面加以整合与管理。
同时可以建构一个跨平台的医学影像网络应用系统，以Web-Based及JAVA语言或XML语言以浏览器为使用者界面，并提供医学影像处理及分析功能，提供远距医疗的使用。[8,10]
3. Health Level Seven中文称为保健第７层，简称HL7
为美国的医疗信息交换国家标准Health Level Seven 该组织在1987年，为了因应在一个医疗机构之中，当不同的应用系统之间必须进行交换病历、临床检验结果以及财物交易等重要的数据，所提出之标准。
此外，随着医疗组织之间合作关系的日益密切，也使得不同的医疗组织之间必须互相交换病患相关的数据。然而旧有的系统多半是针对各个医疗组织甚至各个部门所设计的专属系统，这使得各个系统对信息的表示方式都不相同，也使得不同的应用系统之间的整合相当的困难。因此，在面对新的数据交换需求时，往往必须耗费相当大的人力资源来作数据的转换。
所以HL7成立主要的目的是要将各型医院系统间，包含、临床、保险、行政管理、检验等各项电子数据，加以制定的通讯协议 （Protocol），目的在使各个医疗机构不同的应用系统间，能够进行重要数据的交换与沟通。
HL7 组织参考了国际标准组织（International Standard Organization, ISO）所采用开放式系统架构（Open System Interconnection, OSI）的七层通讯模式的最高层的应用层。于1994年发表了第四个版本2.2版，并且于1997年发表了2.3版；同年美国国家标准机构（American National Standards Organization, ANSI）正式通HL7的2.3版为国家标准，成为美国第一个临床数据交换的国家标准。除了美国以外澳洲、加拿大、德国、以色列、日本、英国、荷兰、以及纽西兰等国家已采用此标准。
而我国目前医疗信息交换标准是采用美国的医疗信息交换国家标准HL7的第四个版本2.2版。这个版本的标准内容涵盖了下列医疗数据传输规范的定义： 病患住院出院转诊（Admission, Discharge, and Transfer）、医嘱（Order Entry）、财务（Finance）、主檔（Master Files）、观察（Observation Reporting）。[8,15]
随着民众对于"知"的权益，对于医疗品质需求日趋于复杂，HL7除了原先订定的病患住院出院转诊、医嘱、财务、观察和主档之外，陆续含括了更广泛的医疗范畴，包括：
(1) 排程（Scheduling）：定义了传送就诊、检查、检验以及病床、手术室等医疗服务或资源之预约以及排程相关事件的交易集合。
(2) 病历的管理（Medical Record Management）：定义病历管理相关的交易集，包括病历数据之建立、编辑、复制、更正、合订、鉴定、归档销毁等。
(3) 病患照顾（Patient Care）：定义解决病患治疗过程中所产生的临床问题，由各科专科医师或跨科部会之间互相磋商、共同研拟治疗计划时，数据相互传送的交易集合。
(4) 病患转介（Patient Referral）：定义病患由相互独立的医疗单位间转介（如基层医疗院局到医学中心）时，相关信息的传送。可以节省因转院而做的重复检查，以节省医疗资源，同时能够掌握治疗的第一时间。
4. HIPAA标准(The Health Insurance Portability and Accountability Act)为美国健康保险及责任法案
该法案于1996年8月21日在柯林顿政府的推促之下，正式的立法。HIPAA之立法精神主要在刺激并发展医疗信息系统，用以加速提高健康照护系统运作之效率，同时运用电子数据交换( Electronic Data Interchange " EDI)于特定的医疗行政事务和财务等方面。
当医疗市场全面电子化之际，HIPAA正建立美国全国性的信息转换标准，不久的将来健康照护提供者均需依据全国性信息转换标准之施行准则来实行信息的转换。而HIPAA的主要目标有五个项目：
(1) 健康保险之保障
(2) 降低资料之伪造与滥用
(3) 简化行政事务
(4) 病患数据的保护
(5) 提升行政事务之效益
5. 国家信息基础建设(National Information Infrastructure, NII)
NII的发展代表着C&C（Computer & Communication）时代的来临，也是目前世界各国国家建设中最热门的话题。自从前美国柯林顿总统倡导信息高速公路（Information superhighway）的建设之后，全球各先进国家，为了因应二十一世纪ｅ世代的来临，也都陆续的投入，着手推动信息基础建设，早在民国1994年8月成立「行政院NII项目推动小组」，除了推动网络建设与规划外，同时也整合了包含：户政、交通监理、金融、医疗保健等便民业务，同时积极地规划陆续开放行动电话、民间固网的执照。
卫生署为配合国家信息网络，目前已完成医学中心与山地离岛之间的远距医疗先导计划，同时在1998年整合了所属医疗院局，固接专线的连结，并建立全国所属医疗院局网站，让民众能够透过网际进行医师门诊时间查询，以及网络在线挂号等便民的措施。
(三) 所属医疗院局推动病历电子化阶段
卫生署中部办公室为推动所属医疗院局病历电子化，进一步达到院际间病历交换、及提供民众上网查询之运作方式，俾提升医院服务效率及品质。规划出短程、中程、长程之目标，以强化电子病历发展之阶段性任务，其阶段性目标内容摘要如下：
1. 短程目标（2000/10~2000/12）
(1) 建立病历电子化推动小组，由所属医院推荐具备电子病历发展概念与推动热诚之人士，共同参与电子病历目标及推动事项之研究决议。订定各阶段完成目标之时程，进一步制定各医院医嘱必须强制输入项目，作为往后医院导入系统与效益评估之重要参考依据。制定病患电子病历可释放之一般内容项目与需由病患同意释放之内容项目。同时研拟各阶段电子病历完成目标。
(2) 并订定电子病历之通讯传输标准与规范，同时明订各所属医院在医令输入过程中需实际要求配合事项与完成时程，以完成院内病历总归户，并进一步进行宣导工作。邀请国内外具电子病历标准与规范经验之专家学者，共同研议电子病历之内容标准与医疗影像作业规范。
a. 电子病历内容规范
(a) 病患基本数据：包含病患姓名、出生日期、性别、身份证字号、病历号码、身分别、通讯住址及电话。
(b) 就医记录：包括历次就医之日期时间、诊别、科别、医师姓名。诊疗记录：病患主诉、病历摘要（SOAP）、特殊治疗(如手术、麻醉等)。
(c) 医嘱：诊断、用药、处置明细。
(d) 检验、检查报告：各种病理检验、核子医学、超音波扫描仪、计算机断层扫描仪及放射或侵入性检查结果及报告。
(e) 护理记录：包括给药、执行医嘱、住院病患病情进程等记录。
b. 完成院内病历总归户：明订各医院在医令输入过程中需实际要求配合事项与完成时程，达成院内病历总归户，并进一步进行宣导工作。将医院所属病患之所有就医数据进行总归户之工作。
c. 选择二家医院为电子病历之示范点：择选目前符合病历电子化推动小组所制定评估标准之二家医院，进行病历电子化机制之导入。经小组所讨论结果，选择台中医院与苗栗医院二家医院做为示范点，建立病历电子化机制并供民众上网查询病历之服务。
d. 建立民众电子病历密码申请机制：该民众能够经申请，可以透过网络进行病历的查询与打印。
2. 中程目标（2001/1~2002/6）
a. 推动所属医院病历电子化：办理电子病历规范讲习会稽核各院实施情形。
b. 建立HL7接口标准机制：（参考美国HIPAA规范）建立院际间病历查询机制，建立医院医疗影像传输（PACS）机制、病历数据分析机制建立。订定HL7接口标准规划与制定系统接口之规格，建立 HL7接口之标准数据传输机制，以协助院际间之沟通。
c. 院际病历总归户：建立院际间之病历电子化沟通机制，以达成院际间病人个别化与统合性之病历总归户之目标。其内容包含了就诊数据（历史病历）、检验、检查数据记录、就诊次数累计、就诊金额累计等。
d. 建立院际间病历查询机制：透过院际间病历总归户之机制，进一步提供各病历间交互查询之目的。
e. 建立医院医疗影像传输（PACS）机制：医院检验仪器联机机制完成，同时建立医院医疗影像传输系统，以加强电子病历系统之功能，达 到无片化（Filmless）之目的。
f. 病历数据分析机制建立： 建立整体病历数据仓储架构（data warehouse）；建立病历多维度（Multidimensional Analysis）分析体制；建立病历数据决策支持研究系统（Decision Support System）；建立病历数据类神经网络（Neural Network）研究系统。
3. 长程目标（2002/7~2003/12）
完成建立医院医疗影像传输（PACS）机制，并且最终目标可以将电子病历第五个阶段Electronic Health Record个人化的电子病历，并且能够配合中央健康保险局将健保IC卡与电子病历之整合。
所属医院电子病历建构雏形
(一) 民众与所属医院之间建构电子病历的系统雏形
卫生署中部办公室在1999年就已规划完成许多便民的措施，在各所属医疗院局建立网络挂号机制，提供民众可以运用因特网进行在线挂号以及医师门诊时间表查询，同时于中部办公室网站设立网络医师以及其专业医疗服务，由全国各所属医疗医院之专业医疗团队，透过在线或电子邮件信箱为民众服务，未来将提供民众进行病床床号、手术及检查排程的查询。
此外，在电子病历方面所规划电子病历短期计划目前已完成台中医院与苗栗医院的初步架构，在2001年将进一步推展至全国各所属医疗院局。未来全国所属医疗院局将可以提供民众可以经由因特网进行病历的查询，包含过去的就诊记录、病历摘要、检验报告、用药记录以及处置项目。
（参考图一）所示，民众可以事先向各所属医院服务台申请电子认证，由各所属医院代办，向专业的认证机构申办，由系统提供申请人乱码密件，申请人依系统所提供乱码与数据上网变更密码。密码申请完成，民众可自由依据请电子病历之开放项目上网浏览打印医疗明细。
而在民众上网进行浏览查阅数据前，民众在输入完认证的密码后，所属医院的网页伺服主机（Web Server）会先向认证中心查询确认其使用者识代号以及授权密码，经身份确认无误后方可进入电子病历系统中查询开放项目中的个人的电子病历数据。
此外，为考量在开放电子病历上网查询时，医院数据库安全上的顾虑，因此设计网页伺服主机是透过另一台计算机做为网关（GETEWAY），将民众所要查询的病历数据透过网关来进行读取，以确保HIS数据库的安全。
(二) 所属医疗院局院际之间电子病历系统雏形
卫生署中部办公室推动电子病历的中程阶段已于2001年开始建置，预计在2002年底完成，将建立所属医疗院局院际间电子病历的交换，让民众在全国各地所属医疗院局就诊时可以提供任何一家所属医院的医师以及专业医疗人员该民众的所有的详细的病历资料。
有关电子病历建置中程阶段实施方针如下（参考图二）：
1. 成立电子病历交换中心（Electronic Medical Record Interchange, EMRI）
首先于卫生署中部办公室成立电子病历交换中心，以HL7做为基本的通讯协议，并建立电子病历安全认证机制，同时在全国各所属医疗院局架设院区电子病历服务器（EMR Server），并且与院内原有的HIS系统加以整合。
电子病历交换中枢的服务器每天将病历INDEX 异动更新至数据库，同时处理来自各院之INDEX基本查询，并处理来自各医院详细的病历查询，经安全认证后将需求转发相关医院的GATEWAY，再将查询结果传回提出需求的医院，以节省电子病历交换服务器以及网络的流量控制。
2. 所属医疗院局(附件上所述医院A)的电子病历服务器，每天将基本病历数据异动INDEX上传至卫生署中部公室的电子交换服务器，同时处理来自院内工作站基本的INDEX查询以及详细病历查询，并且处理来自中部办公室电子病历交换服务器的详细病历查询，将详细电子病历数据经加密以后上传至电子病历交换中心。
3. 而提出需求的所属医疗院局（附件二所述医院B），透过中部办公室电子病历交换服务器经电子病历安全认证机制确认后，可以下传至院区电子病历服务器，进行解密的动作，提供院区内HIS系统查询使用。
4. 建立医院医疗影像传输（PACS）机制－目前医院检验仪器联机机制已完成，因此需整合贵重医疗影像仪器，如：Ｘ光片、超音波描仪仪（Ultrasound）图形报告、计算机断层扫描仪CT报告、核磁共振扫描仪MRI报告等，同时以传输医学影像及相关信息协议（DICOM）为基础建立医院医疗影像传输系统（PACS）机制，并且整合原有文字模式的电子病历数据，以加强电子病历系统之功能，达到真正的无片化（Filmless）之目的。
5. 病历数据分析机制建立： 建立整体病历数据仓储架构（Data Warehouse）；建立病历多维度（Multidimensional Analysis）分析体制；建立病历数据决策支持研究系统（Decision Support System）；建立病历数据类神经网络研究系统〔7〕，配合数据撷取技术Data Mining以及智能型代理人(Intelligent Agent" IA)〔4,7,14〕机制的建立，以提供医疗专业人员诊断处置及手术时使用。增加行政效率，同时可以简少医疗专业人员的额外负担，让医疗专业人员可以专心的进行诊断处理。
(三) 建立网络上的安全机制
由于ｅ世代的进步，使得网络上的作业更加地方便，因此，网络的安全机制更不容忽视，为了使民众在查询个人的病历数据时安全上的考量，所以，卫生署中部办公室统筹办理全国所属医疗院局认证的作业，委托民间专业的网络认证机构办理，由病患向各医院提出申请，此外，卫生署中部办公室亦积极地推动院际之间的病历交换时的认证机制。其功能说明如下（参考图三）：
1. 建立院际间病历查询机制：透过院际间病历总归户之机制，进一步提供各病历间交互查询之目的。
2. 院际间电子病历安全认证机制：将电子病历A（病历数据、病人ID、医师ID、就诊日等）经SHA-1（杂凑函数）处理，成为长度为160bit之签章体；再经过RSA（非对称加密）进行加密处理，成为二把不同之公钥（Public Key）与私钥（Private Key）。
3. 将甲医院之私钥（Private Key甲）加入，则汇整成『电子签章』；另将电子病历A（病历数据、病人ID、医师ID、就诊日等）经DES（对称加密）进行加密处理为同一把钥（Session Key），并成为『电子病历A\'』。
4. 将『电子签章』与『电子病历A\'』合并，进一步加入乙医院之公钥（Public Key乙），成为结合『Public Key乙+电子病历A\'+ 电子签章』之电子病历传送数据。
5. 经TCP/IP之传送到达乙医院后，将『Public Key乙+电子病历A\'+ 电子签章』经RSA（非对称加密）进行解密处理，成为二把不同之公钥（Public Key）与私钥（Private Key），此时利用乙医院之私钥，将其分解为『电子病历A\'+ 电子签章』。
6. 再利用DES（对称加密）进行解密处理，成为同一把钥（Session Key），并成为『电子病历A\'』与『电子签章』。
7. 『电子签章』经SHA-1（杂凑函数）处理，成为长度为160bit之签章体；并与由甲方来之原始『电子签章』，经甲医院之公钥，及RSA（非对称加密）进行解密处理，所得之160bit之签章体进行比对，若正确则代表电子病历为正确数据。
(四) 健保IC卡与电子病历整合之规划
在电子病历长程阶段为配合卫生署中央健康保险局IC卡的推动，未来将整合所属疗院局信息系统与电子病历（参考图四）：
1. 健保IC卡可结合电子病历之申请辨识机制
电子病历在执行过程中，首先即面临如何辨认当事人之申请。在数据保护法之法令机制前提下，电子病历之执行必须确认为在当事人之授权下方可进行，但由于无特殊设备或规范得以确认当事人之身份，因此仅能藉由当事人之ID & Password加以辨识，但如此一来容易因部份民众不善记忆或容易遗忘ID & Password而造成使用上之不便，或ID & Password为他人所窃取，进而衍生法律上之问题；但若透过导入健保IC卡过程，经由医疗机构之读卡设备，则可直接透过健保IC卡辨识持卡人之真伪，如此对于申请电子病历之审核，则具备完整与可信赖之认证机制。[1,2,20]
2. 增加医疗资源之妥善运用
持卡人在医院就诊过程中，医师除可透过健保IC卡之读卡设备，了解病患部份前次就医数据外（如：医疗院局代码、重大伤病、主诊断码、次诊断码….等资料），此时如发现必须取得病患前次医疗资料、检验数据、放射线图片以协助诊断时，则可透过病患健保IC卡卡片阅读机制，经病患同意确认后，透过医院HIS系统HL7之界面、因特网、并通过法定安全认证机制后，向健保IC卡中所记载之医疗院局申请持卡人之历史病历数据，此时储存于它院之持卡人病历数据，即可透过先前之机制，迅速传送回持卡人目前所在之医院HIS数据库中，并将病历信息结果显示予该医师，以利医师对持卡人曾进行检验检查之判读。而双方医院也可经由此项措施向病患进行双向收费、或单向收费（提供病历数据端医院收取手续费或信息作业费等科目），直接而言将对医院产生一笔收入，并且也能间接导致医院愿意配合此项措施。[20]
3. 健保局可稽核医疗资源运用
当持卡人分别于不同医院就诊相同病症时，健保局可进行病历中重复检查、检验数据之稽核，以判定医院是否有浮报费用，或浪费医疗成本之情形发生；就美国医疗体系实施HMO而言，保险付费者（Third Party）有权监督医院提供良好品质之检验、检查等服务过程，而避免重复进行相同之医疗检验、检查执行项目，一方面可杜绝医疗成本之不当支出；另一方面可要求医院在医疗品质方面之提升；再者，也可降低病患接受不当治疗之痛苦与精神压力。因此，在健保IC卡与电子病历结合后，除了有助于医疗资源运用之管控，另一方面也可进一步将原本仅局限于健保IC卡储存有限数据之效能或电子病历之单纯之运用，更加延展其加成功效与整体降低成本并提高品质之医疗管理架构。[1,2]
结论及电子病历未来的发展
近几年来卫生署中部办公室正积极地加强对所属医疗院所进行营运控管，为提升营运绩效，同时降低营运成本，提升医疗服务品质，现已成功整合全国所属医疗院局的医疗信息系统，而电子病历的阶段性任务，也正积极地在进行着，目前已完成民众可上网查询病历的初步阶段。希望在不之将来，能够将电子病历整合，并且能够做到个人化（Personalization），完整记载全民的健康状况。
此外，可以充分的运用广大的病历资源，能够在安全且保密的机制之下，提供医疗临床实验进行研究参考、对于遗传基因、疾病统计进行学术上的研究分析。协助研究出更好的治疗方式，并探讨疾病与其它相关的病因，如：遗传、饮食习惯、居住地区、工作环境等等。
未来同时可以在完整的全民个人化电子病历中建立个人的血型、骨髓及DNA密码等相关数据，运用数据仓储（Data Warehouse）以及数据撷取（Data Mining）技术〔4,6,14〕，可以提供全国治安单位协助办案、保险公司承保理赔参考或，同时透过无线网络（Wireless Network）、智能型代理人（Intelligent Agent）、专家系统（Expert System）的相关技术〔5,7,13〕，可以加强救护运输工具的医疗服务功能，提供救护上医疗服务人员做治疗决策参考，将第一线的急救站，由各医疗院局的急诊室，扩充至救护运输设备上，增取急诊病人急救的第一时间，增加急诊病人的存活率〔5,7〕。
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发表于 2002-9-13 17:21:38
