[讨论]电子病历

danelchen

[这个贴子最后由danelchen在 2002/05/23 09:29pm 编辑]

电子病历的可行性在国内已经讨论了几年了，目前仍然停滞不前，为什么，难道要实现电子病历真的那么难吗？
其实大家就电子病历的讨论没有一个统一定义下的概念，电子病历难道真的是把病历从纸张形式变为储存在电脑里这么简单吗？
在我认为，国内为什么会有这样或者那样的瓶颈，关键还是在与没有将传统的管理体制打破的勇气，其实想想现在的纸质的病历的各种书写要求规范，完全是为了病人的信息而服务的吗？大量的不必要的信息的重复。所有电子病历的制作都是基于传统的纸质病历的要求，没有创建出新的关于病历在计算机化下的新的要求。
目前现有的电子病历产品的表现形式我所看到的：Word文档。难道真的Word文档对医生而言除了载体变化以外没有带来新的变化。而真正的电子病历应该着眼于怎样利用这些日常收集的临床信息。
其次，对电子病历的法律认可也成为阻碍其发展的重要原因。国家怎样出台有关于电子病历的法律我们拭目以待。当她推出时间也直接影响都电子病历的发展。

ironstone

我同意部分观点，尤其是：所有电子病历的制作都是基于传统的纸质病历的要求，没有创建出新的关于病历在计算机化下的新的要求。其实，目前很多关于电子病历的设想是仅仅将纸质病历所需要书写的格式和内容进行了电子化，就是原先从纸上写变成了从电脑上写，还谈不上是电子病历和信息化。只要看看，2000年前，医学诞生后病案的发展过程，我们就可以知道，目前的病案并不是病历的终极形式。
当然关于体制上的问题，我可能就不太同意了，这里面的问题太多了，但体制可以推动电子病历的发展，这一点我倒是可以表示赞同。 :em07:

ajuju

部分同意danel观点。目前国内很多公司都声称有的“电子病历”，实际就是保存在电脑里的大文本，按纸病历的结构简单划分为几部分，提供些便捷的字典和模板。多是为解决手工重复录入量大的问题，余真正的“电子病历”相去甚远。说到电子病历在国内发展的误区，还有些做事态度与方法的问题，国内公司常常有跟风的心态，知其然不知其所以然、一知半解就开始埋头苦干或者干炒概念。要实现电子病历先明确其目的，是为了存储？检索？信息传递？不同的目的导致的不同形式的“电子病历”，如果只是想无纸化或者资源共享，word文档足矣。所以需要踏踏实实去深入进去了解电子病历的需求，从医学信息的角度研究它的发展，而不是it技术，更不是概念的比拼。

danelchen

[这个贴子最后由danelchen在 2002/05/26 08:03pm 编辑]

电子病历的目的：
其实分析电子病历的存在目的，然后将其主次分析清楚就不难看出要怎样做好电子病历：
1、存档；
2、增加数据分析的效率；
3、使信息传递变得简便；
4、法律依据；
5、为科研提供根好的可研究的数据源；
6、减少医疗、社会资源的浪费；
就目前的国内现状来看，主要可能还是集中在2.3.5。
从这些不难看出，我们应该把电子病历的开发重点放在哪？
1、使电子病历能进行很好的书据分析；
2、使电子病历能进行有效的传递；
以上是笨人愚见，请各位大虾指点一二。

discoverer

我认为现在的纸质病历的最大缺陷就是记录的信息重复太多，比如说入院病历，一写至少要四张纸，既费力又费时。
据我所掌握的资料，电子病历至少要包括这几方面：
1，病人的基本信息；
2，临床医师的诊断和治疗的过程；
3，辅助科室对病人所做的检查及其结果（包括文字，声音和图象）；
4，从PACS,RIS等系统传过来的信息。

danelchen

严格的说discoverer的3、4类信息可以归属为一类信息，也就是临床辅助诊断信息，或者叫做客观资料。这一类信息包含很庞大的系统，其分支的庞大足以独立成一个学科进行研究了，而在临床医师的诊断和治疗过程产生的信息中包含的医嘱系统也足以独立为一个学科进行研究。过一段时间我们将就这些独立的学科分设专栏进行讨论，而且我们在这里也将就整个电子病历的系统分类树进行一次较为广泛的讨论。

discoverer

    CPR系统的结构化的问题是最重要的。把医生的自然语言变成结构化的电子病历，数据库技术是核心，医生诊断的标准化是关键。
    电子病历不仅要能够在电脑中储存，而且要能提供不同的视图供人们远程查询。
    电子病历应该动态的记录病人的就诊过程，及由此产生的诊断信息和费用信息。有可能的话，甚至记录病人一生中的此类信息，并与医保等其他系统建立接口。
   

discoverer

关于实现方式，我想可以以病人就诊的时间为轴，以就诊事件为点。

danelchen

这种想法和方向也是我们在考虑并在进行实施的，但是这种说法过于泛泛而谈，希望看到你的具体的想法，具体到许多细节上的考虑。

discoverer

这里讨论的主要是电子病历，但我认为电子病历与临床信息系统，特别是医院临床信息系统CIS有非常密切的联系，所以先想谈谈有关CIS的想法。我现在还是一名学生，没有什么实践经验，只能把我平时的一些想法说出来，当然也参考了一些资料。
1.CIS系统
    病人在整个就诊过程中，会产生三种信息流：费用信息和诊断信息，以及由此派生出的管理信息。费用信息和管理信息主要由HIS系统管理，而诊断信息则由临床信息系统CIS管理。
    CIS系统要由两大部分组成：社区医疗信息系统和医院临床信息系统。
1.1.社区医疗信息系统
    在我国的部分城市，社区医疗已经广泛开展，病人已经改变了“有病上医院”的传统就医模式，而是先去社区医疗中心就诊，再由中心的全科医生根据情况转去临床医院。
    我看到的国外的资料把社区医疗信息系统分为：基本模块，医疗模块，药物模块，计划模块，财务模块，数据交换模块和研究模块。其中我认为与CPR关系较密切的是医疗模块和数据交换模块。
1.2.医院临床信息系统
    医院临床信息系统主要在临床医院使用。在医院里医疗系统主要分临床诊疗，临床支持，护理，药剂等系统。所以至少要包括下列几个模块：临床诊断决策辅助系统模块，临床支持系统模块（包括RIS，PACS及一些监护系统等），护理信息系统模块。
2.CPR系统的结构
    一个病人从他的第一次在社区医疗中心就医开始，就应为他建立一份终身的电子病历档案。而一份合格的电子病历应该有哪些模块呢？我认为，电子病历是病人和医生在CIS系统中活动的记录。对应于CIS系统，CPR 系统至少要包括下列几个模块：病人基本信息模块，医生诊疗信息模块，临床支持信息模块，护理信息模块，药剂信息模块，通信模块。
2.1.病人基本信息模块
这一模块主要记录病人的基本信息，包括：
(1)姓名，年龄，性别，身份证号码等；
(2)一般个人数据；
(3)家庭成员情况，有无遗传病史；
(4)就诊记录号，因为要建立一份终身的电子病历档案；
(5)就诊的时间，地点，医师等信息；
2.2.医生诊疗信息模块和临床支持信息模块
    这两个模块是整个系统的核心。要体现出以病人信息为中心。以就诊时间为轴，以事件为点，从病人在社区医疗中心就医开始，到病愈出院或其他，忠实的记录在每一点上医生的诊疗措施及其效果或有关临床支持信息及其判断结果。
    在这里有两个问题：病人信息的标准化和医生医嘱的安全性及其法律有效性。在传统的诊疗过程中，有关病人信息的描述是以自然语言为主，但是在电子病历系统中，应以数据库技术为基础，制订一系列的标准描述语言，比如专业字典。在现有的医生和护士工作站上，只有基于管理信息的医嘱录入系统，而没有基于电子病历的智能辅助系统，这种智能辅助系统应该能够实现：
(1)智能医嘱录入，录入项目联动，自动提示或完成输入；
(2)诊断辅助决策，专家系统，可采用C/S结构实现；
(3)自动进行医嘱复核；
    医嘱的安全性及其法律有效性可以由软硬件手段实现。软件手段包括数字认证，加密，特征识别等，这方面的技术很多，就不多说了。硬件手段主要和电子病历的载体有关，下面将会谈到。
    临床支持信息模块是指由临床支持科室提供的病人检查信息，包括化验室，超声波，X线透视，CT，MRI，心电监护等，这一模块在临床上有专门的信息源如RIS，PACS及一些监护系统等，做好这一模块的关键在于提供统一的标准接口，现有的主要是DICOM。
2.3.护理信息模块和药剂信息模块
    主要记录护士在CIS系统中的活动。由于智能辅助系统的实现，护士将不再录入医嘱及复核，将主要精力放在医嘱的执行上。
（待续）

ironstone

很不错，discover的想法很有条理和见地，作为没有工作经验的学生来说，能够考虑这么多，思考已经要深入很多了。希望可以继续完善你的想法，期待你待续的内容。
现在就几个问题和discover讨论一下：
如果说：“一个病人从他的第一次在社区医疗中心就医开始，就应为他建立一份终身的电子病历档案。”我觉得应该从两个方面来衡量这个问题，一个是有否可能，一个是有否必要，即其可行性和实用性，以及其性能效果价值比。
为病人建立终生电子档案第一个问题就是识别码的问题，因为其不可能只在一家医院就诊，以什么作为病人的唯一识别码，虽然是一个看似很简单的问题，但却是一个很需要讨论的问题。前天本想发一个帖，就是想讨论一下这个问题，结果赶时间去写别的东西了，没有时间写。discover可以先考虑一下如何进行这种识别？过两天有时间我写出来了共同讨论。
第二点，为所有人建立终生病历在临床应用上是否有必要？
第三点是关于标准化的问题，其实标准化的问题并不是专业字典这么简单，而单就术语字典标准化这一块也是有很大的工作量的，这两天刚好和别人合作完成了一篇文章，介绍目前国内标准化问题的，过些日子，应该可以和大家共享
第四点是cis系统或者cpr系统的演化过程是什么样的？我们可以设想最终的美好结局，但是我们不可能直接达到最终设想，那么会是一个什么样的逐步演化过程？现在是处于那个演化过程下一个过程是什么阶段？会实现些什么？这些东西对现实的指导意义更重要。我们应当用历史的发展的眼光来研究，而不能只是停留在理想状况。
时间有限，先谈这么多，好像是问题比较多一点，但并不代表我没有思考结果。如果只知道一个系统的好处，而不知道它的缺陷，那么只能说明我们对它还不过了解，世界上没有完美之物，包括电子病历。希望discover能够再接再励，也希望你能提出问题来，呵呵：）

discoverer

(全篇)
这里讨论的主要是电子病历，但我认为电子病历与临床信息系统，特别是医院临床信息系统CIS有非常密切的联系，所以先想谈谈有关CIS的想法。我现在还是一名学生，没有什么实践经验，只能把我平时的一些想法说出来，当然也参考了一些资料。
1.CIS系统
病人在整个就诊过程中，会产生三种信息流：费用信息和诊断信息，以及由此派生出的管理信息。费用信息和管理信息主要由HIS系统管理，而诊断信息则由临床信息系统CIS管理。
CIS系统要由两大部分组成：社区医疗信息系统和医院临床信息系统。
1.1.社区医疗信息系统
在我国的部分城市，社区医疗已经广泛开展，病人已经改变了“有病上医院”的传统就医模式，而是先去社区医疗中心就诊，再由中心的全科医生根据情况转去临床医院。
我看到的国外的资料把社区医疗信息系统分为：基本模块，医疗模块，药物模块，计划模块，财务模块，数据交换模块和研究模块。其中我认为与电子病历关系较密切的是医疗模块和数据交换模块。
1.2.医院临床信息系统
医院临床信息系统主要在临床医院使用。在医院里医疗系统主要分临床诊疗，临床支持，护理，药剂等系统。所以至少要包括下列几个模块：临床诊断决策辅助系统模块，临床支持系统模块（包括RIS，PACS及一些监护系统等），护理信息系统模块。
2.电子病历系统的结构
一个病人从他的第一次在社区医疗中心就医开始，就应为他建立一份终身的电子病历档案。而一份合格的电子病历应该有哪些模块呢？我认为，电子病历是病人和医生在CIS系统中活动的记录。对应于CIS系统，电子病历 系统至少要包括下列几个模块：病人基本信息模块，医生诊疗信息模块，临床支持信息模块，护理信息模块，药剂信息模块，通信模块。
2.1.病人基本信息模块
这一模块主要记录病人的基本信息，包括：
(1)姓名，年龄，性别，身份证号码等；
(2)一般个人数据；
(3)家庭成员情况，有无遗传病史；
(4)就诊记录号，因为要建立一份终身的电子病历档案；
(5)就诊的时间，地点，医师等信息；
2.2.医生诊疗信息模块和临床支持信息模块
这两个模块是整个系统的核心。要体现出以病人信息为中心。以就诊时间为轴，以事件为点，从病人在社区医疗中心就医开始，到病愈出院或其他，忠实的记录在每一点上医生的诊疗措施及其效果或有关临床支持信息及其判断结果。
在这里有两个问题：病人信息的标准化和医生医嘱的安全性及其法律有效性。在传统的诊疗过程中，有关病人信息的描述是以自然语言为主，但是在电子病历系统中，应以数据库技术为基础，制订一系列的标准描述语言，比如专业字典。在现有的医生和护士工作站上，只有基于管理信息的医嘱录入系统，而没有基于电子病历的智能辅助系统，这种智能辅助系统应该能够实现：
(1)智能医嘱录入，录入项目联动，自动提示或完成输入；
(2)诊断辅助决策，小型专家系统（可采用C/S结构实现）；
(3)自动进行医嘱复核；
医嘱的安全性及其法律有效性可以由软硬件手段实现。软件手段包括数字认证，加密，特征识别等，这方面的技术很多，就不多说了。硬件手段主要和电子病历的载体有关，下面将会谈到。
临床支持信息模块是指由临床支持科室提供的病人检查信息，包括化验室，超声波，X线透视，CT，MRI，心电监护等，这一模块在临床上有专门的信息源如RIS，PACS及一些监护系统等。
临床支持信息模块除了具有接收的功能外，还要实现：
(1)信息过滤：将无用的信息或噪声信号过滤掉，只把有用的信息传递给医生；
(2)信息增强：在医生或辅助系统的干预下，将感兴趣的部分增强以利诊断，如DSA；
(3)信息重建：在强大的计算能力的保证下，进行信息重建，如CT，实时三维重建等。
做好这一模块的关键在于提供统一的标准接口，现有的主要是DICOM。
2.3.护理信息模块和药剂信息模块
主要记录护士在CIS系统中的活动。由于智能辅助系统的实现，护士将不再录入医嘱及复核，将主要精力放在医嘱的执行及对病人的护理上。
护理信息模块在处理护理信息时应实现标准化的描述语言，同时也要使护士能毫无限制的描述在工作中出现的新现象。因此在此模块中，除了采用基于数据库的标准语言外，还要采用具有学习功能的输入系统。具体实现形式：
(1)问题向导，一步一步用标准的提示语言将所要描述的现象记录下来，这样可以使描述具有一定的格式；
(2)专家系统，利用格式化的现象描述进行分析，使其转变为标准化的描述语言；
在医生诊疗模块中的决策辅助系统也应有此种功能。
由于护士在执行医嘱时往往要离开护士站前往病房，因此可以采用“蓝牙”技术，只须携带简便的终端机，即可在病床边实时输入医嘱执行情况；在ICU等特殊病房或是限制电磁干扰的病房，则可在病床边设置终端，通过局域网连接护士站或服务器。
药剂信息模块的任务是记录病人的用药信息。常规药品的服用情况记录；特殊药品的管理；评估药品使用效果；判断药品的处方权及用药合理性。
2.4.通信模块
因为电子病历不止应用于直接面向病人的医疗护理，而且还要面对各种各样的统计需求和查询，所以必须有一个通信模块。这个通信模块要能保证不同系统之间的数据流动，做好接口标准的统一；要保证授权用户能看到相应的视图，为保证医生诊断数据的完整性和原始性，所有视图都应是只读的。
在现有的数据库系统中，对文本形式的数据的查询已经很方便，但对PACS等系统产生的多媒体数据的查询还不太方便，主要是因为此类信息数据量较大且不易管理。
3 电子病历系统的实现形式：
3.1 载体
载体要用两种形式实现：
(1)网络形式：数据储存在服务器端，从客户端进行操作。这是主要形式。安全控制较好且访问速度较快。
(2)移动存储形式：病人拥有一个或多个移动存储器，上面存储病人所有的电子病历资料，在就医时，由相应模块写入信息。这样对数据安全有双重保证，在信息经过加密后，只能在特定的机器上进行经过授权的读写操作。
3.2 作为国家卫生信息系统的子系统
把电子病历系统纳入国家卫生信息系统中，数据量极大，不能采取以往的中央数据库C/S的形式，而应采用分布式数据库，让数据合理的在系统中流动。
4 电子病历系统的安全性及其法律有效性
电子病历系统在网络上的安全控制方面，已经有很多成熟的技术可供利用，但仍不能使其具有法律有效性，因为没有一种网络安全技术能使数据绝对安全，还要依靠管理体制的健全。我认为，在发生医疗纠纷时，应以移动存储器中存储的信息作为依据较好。
这是我的一点看法，不知大家以为如何。

kansun

我也来谈谈自己的一些认识吧！我是临床医师出身，知道写病历痛苦，也深知多数的重复记录，给医生带来的劳力等浪费。但是，我认为传统的病历格式曾在这么多年，自然有它的不可取代的地方。因为纪录病人疾病过程必须详细。哪怕几天无变化，所记录的内容相同，也必须纪录。坛主呼吁改变改变传统模式，我认为这不是我们该区争取的东西。作为软件设计师，因该想办法利用自己的才智和计算机系统的优势来减轻医务人员的劳动。比如说重复纪录的问题。我们可以一次录入多次应用，或仅作必要的修改。所有的操作越智能化越好。
现有的一些电子病历系统只是类似word类的文件存贮，那么我们是不是可以将这些文件关系化、模块化、表格化呢？现在喊的很响的“永中office”据说就是这么样格式文件的。
  不好意思，说说自己的看法，莫见笑。希望能和大家交流，等好的、优秀的电子病历系统出台后我在回去做医生：）

ironstone

我想danelchen的改变模式并不要求病历格式的改变，而是这种管理思路上的变革。比如愿意使用电子病历的方式来进行管理。不过在这之前，我们必须证明电子病历的实际效果。
kansun所说的将这些文件模块化，表格化是很不错的思路，基本上目前的研究思路也是这样，不过这里面的工作量还是太大了。一点细化下去就很庞大，以至于没有一个公司或一个组织可以承受。目前能够做的我想最切实际的也还就是病历的电子化管理。毕竟，世界也是一步一步进化过来的。

danelchen

关于电子病历的本质分析：
其实对于电子病历来说，我们可以通过总结现有的病历记录的内容不难得出一个结论，我们通过总结不难发现其中的规律，可以找出每一条病历记录的根本组成元素，那些是重复信息，哪些是数据来源，把这些数据来源解决好，相关记录解决好，就可以找到电子病历的储存解决方案，正确的电子病历的储存解决方案是各种软件的基础，是其可用性何易用性的依赖的基础。关于病历记录的分析，我将在认证论坛发一份详细的帖子。到时候请大家评论一下哟！现在大家努力发贴，成为我们的认证会员吧！