我对国内、外HIS系统的看法 第二帖

强力888

我对国内、外HIS系统的看法  第二帖
1.        医院管理软件主要分为两类：一类是财务软件，财务往往与病人注册系统联系在一起。另一类是医疗管理软件。医疗管理系统的使用者主要以医生和护士为主。财务软件，由于其跨行业的通用性，许多IT业的巨头如IBM， GE等都有进入。但是HIS的核心其实是医疗管理软件。就医疗管理软件而言，整个北美比较大的公司是西门子（其前身其实是Shared Medical System, 该公司与2000年5月被西门子收购）、CERNER、ECLIPSYS、IDX这4家公司，这4家公司产值每家大概都是在10亿美金左右，它们在竞争时，主要以产品的功能是否满足医院的需求来赢得市场，而不是以价格差别相互争夺，不会出现用价格手段破坏行业市场的现象。在竞标时主要靠产品性能，这也是我在上一帖子之所以反对规范化的原因，我们国内的这个规范化对培养市场起了反作用，如果各个厂商的产品在模块、功能上都按照信息中心标准来做的话，这时，做为医院要选择产品时，它唯一注重参照的便是价格因数，这样是非常不利于HIS厂商的发展，出现恶性循环，也就更加不利于中国HIS系统的发展。
2.        目前国内对HIS系统（或者说以电子病历为主的管理系统）的描述，有意或无意地混淆财务与医疗系统，把它们混淆起来开发或销售。这一点和北美的区别特别大。做为HIS来说（财务、医疗管理），财务是做为医院管理者（医疗辅助人员）使用，而医生和护士他们才是医疗管理系统的主要使用者，我感觉国内在开发时把两种系统混淆起来，也许是目前还没有到达能把这2种系统截然分开的地步，也许目前国内医院更多考虑财务，还没有考虑方便医生、护士的使用。
3.        安全性与系统的可设置性——我参与的系统在系统的安全设置上相当灵活，整个安全子系统表达能力非常强，除了用户的用户名和密码之外，系统的设置工具还让系统管理人员对系统所管理的每一个子系统或子数据都赋予一定的安全Token，当安装人员在安装、调试系统时，根据医院的要求，把所需要设立的安全指标设置到系统里去，例如，1.整个医院有不同的科室，某一个科室的医生给病人的治疗方案，他所能够使用的预先定义好的“医疗定单”（新概念，代表在医疗过程中医护人员可以为用户所作的一切治疗）与其他不同科室医生可以看到这个医疗定单是完全与其科室有关。又例如2.同一个科室的医生，主治医生、一般医生和实习医生，他们在系统中扮演的角色、对病人开出的医疗方案也是不一样的。实习医生开出的治疗方案和医疗定单在没有被同一科室的一般医生或主治医生签字之前，是临时的，不能生效的，系统的这个安全性是非常重要的，而且和整个医院的工作流也切不可分。
4.        整个医院的两大系统——财务（病人注册）、医疗管理，这两大系统之间有切不可分的关系——通过“EM划价系统”把两个系统有机地结合在一起，同时也为各个子系统独立地发展，提供了很大的方便。
5.        国内参与HIS或者说电子病历的公司，无论是研发、销售，感觉大家好象比较悲观，在寻找出路，特别是听说国内的HIS系统的第一块牌子——军惠公司面临倒闭，消息带来很大震动，这确实值得我们深思，国内整个行业发展的发展，我感觉是“雷声大，雨点小”，国家或各省市都号称说投入多少多少亿，但实际有些公司连生存都难以维持，更不可能投入很大的资金和人力来进行系统开发，我在美国涉及这个领域的时间不算长，有8年多时间，在美国，医疗行业的发展离不开政府的规范，医院的利润大部分来于政府医疗福利，政府在给医院付款时有很多的规范，医院要想获得政府支付的医疗费，它必须要提供相应的文本——治疗依据文本，随之发展的就是电子病历，例如病人的详细资料，检查、化验、药物治疗等等所有一切都必须记录在案。美国医院非常重视医疗事故，如果没有相应的电子病历系统支持医生、护士文本性的工作，那么医疗效率无法想象。我认为中国迟早要达到这种要求，现在国内却拿不出这样的医疗管理系统。

Judy

无论是国内还是国外的软件无非是为医院业务服务的，而在医院的业务中应该包括四大部分：一、业务流程管理（这一块是国内HIS下功夫最大的），所谓业务流程管理，就是医院门诊业务与住院业务的管理，管理的目标主要是面各于粗线条的，业务间的衔接的。二、医疗业务管理，以深入临床应用为主。在这一领域中，可以用建立完善的电子病历为中心来扩展业务部门医疗业务需求的计算机应用。三、医院ERP，这里包物流管理（包括药品、材料进销存、固定资产管理、医疗器械管理，水电煤气、人力、财务等、成本核算等），这是很大的一块管理系统；四、综合数据利用。国外的软件我不清楚，国内的软件最大的问题混淆了这四大块的界限，用软件工程专业术语来讲，是概念模型不清楚，导致，医院需要什么就给做什么，还有就是在业务层面公司之间在用户的推动功能上的相互模仿，造成产品样样通样样松的局面，最终造成：价格上不去，用户期望值很高，用户不满意，不付款等恶性循环的状况。
    不客气的讲，医疗行业好像集中了哪么多专家，但真正将概念模型完整的从高层到底层建立起来的或者说心中有数的能够说清楚的，倒底有多少是值得怀疑的。做为公司层的业务分析人员如果能够建立起这种模型并能够通过销售过程与客户就做什么，做到什么程度达成一致，使得公司与用户都有很好的投入产出比的话，这个行业也就有希望了。

小城医生

业务流程建模好象最近要时髦起来了~~~~

dongxi

最初由 Judy 发表
[B]做为公司层的业务分析人员如果能够建立起这种模型并能够通过销售过程与客户就做什么[/B]

这种思维方法是否与瑞得公司的平台化概念有相通之处，抑或完全两回事？——我对瑞得并不了解。请指点。

水晶苍蝇拍

我想请教楼主,听说美国的医疗信息产品都是要通过FDA认证的
不知道这种认证的方式是什么,以及具体的认证内容是怎样得?
这种认证是强制性得么?不通过认证就无法在市场上销售?
另外,除了不断研究和推出相关得各医疗标准外
美国相关政府主管部门还作了哪些工作来规范,或者说推动医疗信息市场得发展呢?

扬帆

中国医院与美国医院最大不同可能就是，中国医院基本靠自己积累发展，美国医院基本上靠政府拨款来发展。国情不一样，无所谓谁好谁坏，美国医院来到中国一样要按中国的医院模式进行。
软件的好坏，关键是谁来用，应用为王，对国外理念只能借鉴，不能照搬。

荒原狼

国内HIS研发的现状。
1。尽可能用少量资金完成功能广泛的医疗管理软件，无所谓什么组成部分，只要是我用的，就是系统所应该有的。无论你采用什么方式建模，最终的结果都一样。
2。各系统如财务，人事，LIS，PACS等的外部接口不规范，也不公开，系统集成困难重重。
3。严重缺乏医学信息人员。
4。信息化标准与接口标准制定是实现系统数据集成的首要任务。

graduate

最初由 扬帆 发表
[B]中国医院与美国医院最大不同可能就是，中国医院基本靠自己积累发展，美国医院基本上靠政府拨款来发展。国情不一样，无所谓谁好谁坏，美国医院来到中国一样要按中国的医院模式进行。
软件的好坏，关键是谁来用，应用... [/B]

“
不管是中国还是美国,医疗机构都分为公立非盈利性的和私营盈利性的 .只是中国的医疗保险体制和制度的发展与运行与美国的不一样.美国的保险公司介入医疗系统内的时间比较早,而且相对比较成熟.中国的城镇职工基本医疗保险制度"中国医院与美国医院最大不同可能就是，中国医院基本靠自己积累发展，美国医院基本上靠政府拨款来发展”的 说法似乎有欠考证.恰恰中国在进行医疗体制改革之前,医院是政府办的也是政府管的 ,大型公立医院更是如此,现在医院所拥有的 基本资源都是政府资源配置的结果.只是近几年,随着市场经济体制改革,医疗市场也在事实上已经形成.医院之间的竞争日趋激烈.而政府的补偿与投入机制又相应不到位.(关于这方面的研究应该说是现在进行时).近年来国家从政策上允许多种办医型式,这样私营医院在中国有了一定的发展,但从规模和实力上可以说处于极端弱小的地位,这是在既往"医疗生产力状况"下的"生产关系"的必然格局.在这里我主要还是谈国有非盈利性大型综合性医院,这个担任中国城市人群健康任务的主力军.(私营医院在中国的发展还有待时日,还需要相关政策的支持)
我国的 国有大中型医院从系统的角度进行分析,在组织架构,运营模式,环境,等方面都具有共同的特征(在此我不再赘述,可以参看医院管理学方面的 著作),因而在医院信息系统的设计上应该是具有共通性的,这就揭示了为什么会由军队医院的军惠系统和众邦公司的中国医院信息系统的大面积推广.当然说这两大系统的 推广对于中国医院信息化进程的影响是很大的.但是也有许多失败在里面,这也正是医疗系统复杂,HIS更复杂的原因.这里复杂的原因主要还是管理落后.正像幸福的家庭都一样，不幸的家庭各有各的不幸一样.管理上规范,组织机构健全的医院都很像似,而管理不规范的医院各有个的名堂(当然这个规范还需要探讨).IT技术在企业的应用已经非常复杂了,正如ERP的成功率不到20%一样,IT在这个复杂的医疗机构的应用（主要是HIS）的结果可向而知了.
今天说了这麽多,改天有时间再就中国 HIS的发展继续谈吧,我也是在以自己的方式摸索.

Judy

长江后浪
说到概念模型(conceptial design)的建立是面向对象分析与设计中必须的,不应该属于哪个公司的发明.如果瑞得应用了这种软件工程的方法来开发系统,也不是他们的发明.更正一下,业务建模更准确的说法,我认为应该是业务流程重组.而业务流程重组的过程就是医院参予医院信息系统的过程.这对系统的实施是有好处的.

强力888

先回复苍蝇拍朋友的“我想请教楼主,听说美国的医疗信息产品都是要通过FDA认证的”。首先，美国医疗信息产品并不是由美国FDA来认证，但医疗信息产品在关于对病人病历信息的安全保护方面确实需要认证的，我前后做过的两家公司（西门子和现在所在的公司）在关于病人隐私信息方面的保护都做得相当完善而且必须经过美国政府的认证，才允许公司销售给用户——医疗机构，除此之外我还不知道有其它的（象国内的规范化的认证）认证，也许还有，但也不是强制性的，如果产品的“病人隐私信息安全保护认证”没有通过的话，那这产品绝对不能在美国医疗市场上销售。
“美国相关政府主管部门还作了哪些工作来规范,或者说推动医疗信息市场得发展呢?”我感觉美国政府机构没有主动地推动市场发展，没有积极主导整个市场的发展，美国医院的私营性质决定了政府没有对医院的决策权，然而美国很多老年病人的医疗费用由美国政府“MEDCARE”出资，“MEDCARE”通过立约，保护病人的权益，促使医疗软件达到某种要求（如医疗过程中的详细文档、医疗安全、病人隐私权益等等）。
6楼扬帆朋友所说的“中国医院基本靠自己积累发展，美国医院基本上靠政府拨款来发展”。我不知道扬帆专家从什么地方得到这个信息，我感觉正好相反，美国医院基本上是非政府办医院，它们才是靠自己积累发展，我不知道国内医院是自己积累还是政府拨款，我只知道绝大部分医院是政府建设的、属于国家的。
“对国外理念只能借鉴，不能照搬”。这话原则上都对，但在医疗软件这方面，中、美之间有很多相似之处，医生、护士在照顾病人时，单纯的医生、病人之间的关系上，我不相信中国医生、护士对病人的方式上与美国医生、护士对病人的方式上有什么大的差异或有另外不同的方式。如果大家认可医生治疗、护士护理病人的这个过程中，中、美之间有非常多的相似之处，那么在医疗软件功能、应用上就有很大的通用性。

dongxi

最初由 Judy 发表
[B]长江后浪
如果瑞得应用了这种软件工程的方法来开发系统,也不是他们的发明[/B]

我想了解的是，瑞得的“平台”概念是否来源于对医院信息系统业务流程模型的前瞻。就算瑞得首先在HIS中使用了“平台”这个概念，他们也没有发明什么……，这一点我与JUDY观点一致。
“业务流程重组”在企业信息化过程中应用得较多，的确比“业务建模重组”来得通用。

dongxi

有这样的感觉：楼主描述的国外HIS市场的现状，超出了目前国内医疗信息产业市场的发展阶段。如果有人能回顾一下国外HIS行业发展的历史就好了。(不是那种学术性的回顾，而是从产业厂商的角度来回顾)
除了“中国迟早要达到这种要求”这句话外，其他观点在下都觉得有值得商榷之处。

楼言也提到了“财务管理方面的通用性”——这种通用性的基础就是通过标准规范而来的。当然了，各厂商在标准的基础上，针对不同层次的客户需求，各自开发出功能、性能各异的产品。但这不等于不要规范。只能 说明国外同行已经度过了群雄逐鹿的阶段，进入了缓慢积累上升的阶段。
另外，规范在中国大陆有其积极的意义——可以帮助后进的医疗信息软件应用客户跨越摸索阶段，应用新的业务管理流程或经验进行医院管理。就象未用过录像机，却用上了VCD。如果将流程管理的通用性理解为管理经验或知识的积累的话，那么必须承认，这种知识积累是需要资金，人力与时间的。

。

dongxi

既有客户的积累，也有生产商的积累。熬过这个阶段，便会逐渐走入正轨了。或者这就是“海龟”与“土龟”的不同角度吧。

医疗软件的确应该分为医院业务管理与医学知识管理两部分。假定我是一个HIS厂商，要为一家医院提供产品，您会选择先为医院管理层提供产品，还是为医生护士提供产品？选择前者也是对的。医院管理层需要从宏观角度掌控医院信息，其信息需求与信息处理量是大于医院基层(医护)的，而且其影响面亦大于医院基层。管理层更迫切需要数据来引导医院的发展。
相比之下，医护层面有他们本身的知识积累与知识管理方法，其实并不是十分需要HIS。

医护不需要HIS？这是否有点荒唐？其实医院基层对信息处理工具的需求是被动的。当管理层处理信息的速度越来越快，量越来越大，自然会要求医院基层更快地实施一些政策，作出一些反馈，在这种情况下，医院基层才意识到信息管理工具的重要性。医院业务信息的管理需求也推动医学专业信息管理工具的需求。到后来，医院业务与医药专业的信息管理工具整合在一起，就成了巨大的医院信息系统，如果一个人不是专门做这个行业的话，是很难从中分出哪部分是医院管理，哪 部分是医学知识。
举个例说，医嘱是业务管理范畴学是医学知识范畴？当医生与护士要求医嘱条目中有年龄与药量的提醒，并且有临床路径的提醒的时候，其实他们并不知道，前者是医药专业知识，后者却是业务管理知识，虽然临床路径是建立在医学知识的基础上。

dongxi

看得出好多人都是写了一半就停下来了，因为实际有太多的话题可以交流了。
我十分欣赏楼主所写的帖子。
就象有人告诉我们——未来的方向是怎样，我们就可以沿着这个方向努力。观点有分歧，但目标是一致的

JB

我在美国医疗行业工作十几年了，倒是没有听说美国医院是政府拨款来发展，医院用来买我们东西的钱都是自己挣来的或是别人捐献的。我小时候是在国内医院宿舍长大的，国内医院大部分是国家的，靠拨款来兴建，维持的。我记得我妈妈每年要出去收款几个礼拜，当时医院靠那样从病人手里收到一点款来维持，早就关门了。

不管医院是靠什么钱来生存和发展的，信息化的钱愿意投入的还是会投入。今年 3 月在上海瑞金开 PACS 会议，也听到韩国政府补助医院信息化。我觉得拿政府一些钱的事情那个国家都会有，但是中国最多，其他国家是个别的。这个不足于用来做医院没有钱来信息化的借口。