简介
Integrating the Healthcare Enterprise(IHE) 主动将医学信息系统的使用者和开发者拉到一起，促进各种系统中数据的整合。每个信息保管者（stakeholder）在提供医疗服务的过程中，对于以一种专业、高效和经济的方式成功的护理患者，都是非常关键的。IHE相关团体中的不同成员，对于IHE为什么重要，和IHE将如何主动影响他们在医疗服务中的角色，有着不同观点。
在这篇文章中，我们展示8种不同的观点。读者请参考在初级读本系列中的第二篇文章以便获得更详细的这些从不同整合侧面的阐述。一些志趣相投的人，带着特定的目的，寻找和自己领域相关的问题。其他医学届和工业界（非放射学的）的读者，可以从不同的观点中找到他们。
科室主任
作为放射科的主任，我将为这些责任最终负责：通过经济和实际的方式，在为临床同事提供及时、可靠、负责任的资讯基础上，尽可能为患者提供高质量服务。我有责任分析、优化科室工作流程和整体工作能力，负责为科室的发展方向规划远景和步骤。选择、获得、并整合医学影像设备和信息系统是我工作的组成部分。
1989年，我们进行了放射科的流程分析，惊奇地发现一个住院患者的常规胸部检查需要59个步骤，并需要“一打”工作人员参与。没有整合医疗领域内多种信息系统和影像设备，单独应用计算机带来的变迁，几乎没有减少步数和每步的时间。在去过的10年中，我们相继重新设计了工作流，并被迫和供应商使用DICOM和HL7进行通讯。这些努力戏剧性地将工作流减少到了10步以下，并且同样加快了科室的周转时间。不幸的是，过去这些接口经常速度很慢，并且不可靠（特别是最初的一个）。通常情况下，接口非常昂贵。今天非常幸运，大部分工作流的增强可以通过运用IHE规范获得。
在过去的数年中，我觉得自己像连环画Peanuts中的Charlie Brown，当他再一次冲向场地中被LUCY迷人地控制住的足球时，足球在最后时刻被别人攫取走了。在另外一本被“美国历史博物馆”保存的连环画中，LUCY甚至写了保证书，证明自己没有将足球拉到一边，但她却准备在Charlie踢到足球之前的一刻将足球猛拉到一边。这种情节在过去10年中在我们科室重复了很多次。热情的和我们认为善意的供应商向我们保证，全新的MODALITY或者信息系统将是即插即用的，将事实上通过DICOM和HL7无缝连接到已有的系统当中。我们交付使用的新MODALITY或者信息系统客户化工作中对相容性的要求典型地导致了问题。这些问题覆盖了很大的范围：从需要提供额外的手工流程，到围绕问题的临时工作，到拖延我们对新MODALITY的掌握，到额外的超出预算的花费。这一切都是为了尝试提供系统中曾经承诺的完整功能。这些不同的接口也导致了系统复杂性的增高，间接导致了那些需要修改以便维持正常工作的MODALITY或系统在软件升级时停机时间的增加。
为科室主任，从最好的品种中选择中设备的自由度非常重要。而不是从单一的或者很少的供应商中选择，他们的系统恰巧有过一个这样的客户，或者他们已经证实了可以和我们已有的系统整合。普遍地采用IHE规范使得我可以购买自己想要的设备而不是不得不采用非最好的选择。我不想被信息技术人员强制地推荐我们的HIS厂商的RIS或者PACS系统，我宁可信赖对IHE规范的一致性声明，这样我自己的选择就很容易和医院的系统无缝整合在一起。
今天的劳动力市场上，严重缺乏受过训练的放射学人员。我必须确信我给科室的管理员、技术员和放射专家提供了优化的流程，足够的工具，使得他们的工作在最少的阻力下尽可能地高效。IHE的进展和乐观的前景给我的影响是深远的，它还将继续服务于我的科室、工作人员和同事。
科室管理员
作为放射科室的管理员，我集中精力为患者和分诊医生（referring physicans）提供最出色的服务，使得他们能尽可能高效地功能。我不停地和紧张的预算、增长的开销、增加的步骤和紧张的人员资源进行斗争。
当我走过科室，我希望看到患者安静和高效地穿行在系统中。不希望看到昂贵的影像设备闲置，而大批门诊患者积压着等待检查。我不喜欢技术人员从一个信息系统转化到另外一个信息系统才能完成常规工作。我希望每个技术员和每个影像设备完成尽可能多的步骤。我希望我提供的电子环境可以在任何一个过程中减少步数。我不希望因为信息系统增加任何流程步骤。我不希望技术员偷偷地在（sneaker-netting）我们曾经传递胶片的科室中传递纸张。
我们已经处在无胶片的环境中，我希望确信检查按照既定的条件进行，（患者）被技术员准确的操作，（影像）被正确和永久的保存在PACS系统中，可以在工作站上随时被浏览，必要的时候随时浏览胶片。
我必须确信我们的分诊医生能从我们正在使用的信息系统中获得放射学信息—图像和报告。我必须确信，当他们获取期望的影像信息的时候，按照正确的方式显示。虽然我知道信息系统的投资回报不止从胶片的减少上，我还是要尽量减少胶片，减少对放射信息的需求管理的花费。授权的用户应该能从我的系统中查询和回溯治疗患者所需的信息，因此就不需要我将这些信息推送给他们。
我希望技术员减少出错的机会，这些错误不仅对患者造成危害，而且修正起来占用紧张的人力，进而造成很高的成本。在使用胶片的时代，影像设备是信息的孤岛，一个更改的标签或者一支钢笔就可以纠正错误。现在影像设备和RIS、PACS，以及其他信息系统交织在一起，一个设备的错误通过上下通路很容易在其他信息系统中产生重大的影响。
我完全明白信息系统的投资回报是减少切实的和并不十分明显的花费，不是从减少胶片获得的。我相信IHE的初衷能逐步培养这种效率。
技术员
作为技术员，我的职责是为患者提供尽可能高质量的放射学检查。我希望患者尽可能舒适，尽可能减少等待的时间，尽快穿越整个科室的流程。
我知道如何使用我的设备进行检查，知道如何处理可能遇到的复杂情况，知道什么时候应该去为解决问题寻求帮助。但是，随着科室不断增添各种信息系统，我必须学会如何使用这些不同的系统。我缺乏关于这些系统如何相互作用的清晰的印象。每种信息系统相关于放射流程中的不同过程和步骤，每种系统都有不同的处理信息和修正错误的方法。在既定的多种流程中或者意外处理中想象下一步该如何操作变得越来越复杂。
我发现我经常在流程中做些无用的重复工作。比如，一旦我要照相或者将图像发送到PACS，我需要放大、移动和选择窗位，我需要在一个固定的岗位上不停地重复这些步骤。更糟糕的是，如果我做了图像处理，其他信息系统的用户还必须重复我的工作。要么我做一次这样的工作，要么他们作一次这样的工作，双方都不应该作对方做过的重复工作。
虽然我们处在几乎无胶片的环境中，但我们仍然需要产生和处理大量的纸张。我们从纸张上获得医嘱，获得电子医嘱的打印文档，获得检查要求和条件，获得流程表格，获得质量控制表格，患者的历史资料表格等。我们有手工记载的日志和记录检查条件的工作簿。我别无选择，只能将意见和问题写在纸张上。我经常不停地在电话上问清检查要求，将普通的要求个性化，手工安排门诊和住院患者进入系统当中。更有甚者，我还需要花费时间向放射学专家解释，这降低了我和他们的效率。
当我在MODALITY的工作站上完成一项工作，我希望确信图像将被永久地保存在PACS系统中，并且将按照我调整的状态被浏览。我对我处理过的图像表现负责，我希望我的时间和努力没有白费。
我希望外界尽量少的要求我提供图像和报告。一旦我将这些信息提交到PACS，我希望用户从PACS中查询和回溯这些资料。我不希望花费时间将图像发送到各种三维处理工作站、外科或者研究用工作站。
我的职责是进行高质量的放射学检查。我期望IHE的努力能引导信息系统更好地帮助我和我的设备完成这项工作。
放射学专家
我集中精力为我的患者和信赖我的临床医生提供尽可能高质量的服务。我不停地和膨胀的管理机构、增加的工作条例、更少的各种物品归还（reimbursements）做斗争，所有这些情况都处在一个技术和专业人员非常紧张的竞争性的市场当中。我必须不断努力工作以便保持状态。
我常规地经常使用一些科室信息系统，包括RIS和PACS。在我工作的机构中，每年25万个检查步骤中的95%需要从PACS系统中获得、存储、传递和解释。我现在花费大部分临床工作时间在一个或数个终端跟前。偶尔，我还使用少量其他终端或者个人电脑来获取科室以外其他信息系统的资料。为了完成临床的责任，我使用RIS编辑和签发诊断报告。然后我联系我的实际管理人员确认记帐信息从专业的财会系统发送到我们实际使用的系统中。虽然这些系统足以保证我的工作正常进行，但困扰我的是它们不能在我的工作流中更好地协调工作，以便提高我的效率。
考虑以下常规的流程。当一个技师检查完一个STUDY，他将发送通知单。这些通知单通常是订在一起的一叠纸张，被放置在文件TRAY的众多文件上。虽然我们是无胶片化的，但距离无纸化工作还很远。现阶段，没有方法能用电子文档的方式标注STUDY。我希望通过电子文档的方式记录那些现在写在页边的各种描述。我也希望我的同僚能标注图像。
几分钟之内，我在文件堆中查找通知单，然后回到PACS系统。通过打印在通知单上的号码，我可以定位需要诊断的STUDY。偶然的情况下，STUDY可能被标明是“不明确的”，因为从MODALITY获得的图像信息和从RIS系统获得的检查信息不能匹配。这经常发生在外伤或者“约翰干的”（John Does）情况下，也可能出现在医院管理、清算和传输系统出现故障的时候。我必须等待RIS的管理员手工输入检查请求信息，等PACS管理员手工合并图像信息和这些到达PACS系统的检查请求信息。这不仅延迟了我对患者的诊断，我更担心临床医生不能在需要的时候及时获得影像。
因为我们依赖纸张的通知单，所以想在专家之间高效的分配任务非常困难。我们被绑在了纸张的通知单上。我们必须去接近技术员，以便准确了解做了什么检查，为什么这样做和什么时候做的。计划和细化那些需要处理的投照条件是非常低效的。我的同僚和我经常为计划和细化检查条件而相互打扰。
偶尔地，PACS的图像目录可能是空白的。举个例子，CT腹部的图像被存储到胸部的图像那里，因为这些图像是在一次成像过程中获得的。我通常可以找到正确当地图像，但这延迟了我的工作。我再次担心临床人员能否及时看到这些图像。
更严重的是，图像打开的时候不是按照我希望的那样。在过去的美好时光，技术员照相前在MODALITY工作站上调整图像。现在，即便他们为偶尔需要的硬拷贝调整图像，我们也无法在PACS系统中重现，我必须重新处理。这种重复性的努力，再次降低了我和技术员的工作速度。
因为我不再用胶片诊断患者，因此在胶片从科室发送给患者之前是无法看到胶片影像的。我关心发送出科室的胶片影像的质量不是最好的。
同样持续糟糕的景象是临床人员必须重新处理图像以便获得正确的信息。图像从技术上也许做了正确的标记，但不是按照常规显示的。举个例子，我们经常发现图像要水平或者垂直翻转。这些处理的结果没有从MODALITY的工作站发送到PACS中来，需要在PACS中重新处理。这种处理必须非常快，以致我担心临床医生没能注意到这些图像不是按照预期的方式显示的，即便是经过正确标注的图像。这可能导致患者灾难性的结果。
我需要快速定位和标记对临床医生非常重要的图像。我需要更方便的报告工具。我需要记录测量结果和备注，并且需要将它们通过固定的模式整合到放射学的发现当中。
IHE定位了一些出现我的电子世界中的常见的、有问题的场景。对我来讲，在IHE框架下的细化解决方案实施得不够快。等待这些方案在我每日使用的产品和系统中实现，让我觉得自己像一条被拴住的狗面对无法够着的牛排。
非放射学临床医生
作为临床医生，我集中精力为患者提供尽可能好的医疗服务。我必须向更多地患者提供杰出的服务，我必须像变戏法那样满足越来越多的患者的需要。我要在这样一个不断变化的医疗环境中完成这些工作：不断增加的官僚主义、不断增加的管理性事务、不断减少的偿还（reimbursement）和越来越多的信息系统。这些信息系统是为了让我的生活更自在，让我效率更高。相反的，它们增加了我的工作流程，降低了效率，和它们应该做的正好相对。我必须在我需要的时候和需要的地点获得所有的支持我的决策过程的信息。我花了太多的时间寻找和收集这些信息，这限制了我将有限的时间用在消化获得的信息和放在患者身上。
当我下达了一个检查请求，我希望知道这个检查什么时候或者将要在什么时候开始，什么时候结束。我需要在我想看患者图像的时候看到图像。这可能是在检查过后的2分钟，也可能是在患者离开医院两年以后。我要在我的办公室、家里、诊所、操作间中看到这些图像和报告。
当我获得这些图像的时候，我不必在对图像的特性和发现进行再处理。技术员应该已经做好了这些工作，这也是放射专家的价值的部分体现。我对放射专家的依赖胜过比我原因承认的还多。我需要他们的报告，但是必须是可以及时获得的。我不可能审阅成百上千的或者MRI图像来找到关键的发现，我需要并信赖放射学专家过滤并强化这些大量的信息。我需要在我打开图像的时候就能看到他们标注信息和备注。
我所在的医院已经实现无胶片化，尽管存在正面的和反对的意见。我感激PACS给医院带来的正面冲击。我特别感慨不需要在胶片室中等待胶片，我感慨STUDY再也不会丢失。无论如何，我偶尔还是需要胶片，尽管我知道放射学专家不再检查每张胶片，但需要的时候，我要得到高质量的硬拷贝。
当我在工作站上获取图像的时候，我不希望花费时间找文件夹。我不关心胸部、腹部和盆腔的CT图像是螺旋或者双螺旋扫描的。我想看胸部的时候就看胸部图像，想看腹部图像就看腹部图像。当我想看今天的腹部CT图像时，我不希望在找到腹部图像之前在一堆颈部和胸部图像之间跋涉。我无法承受在PACS中查找图像浪费宝贵的时间。同样的，当我的患者用John或者Jane Doe的名字，或者换成其他名字，或者需要对他们的识别信息进行保护的时候，我不希望浪费时间来查找图像。
我希望IHE的努力，在我的电子世界中，能让我使用的各种信息系统更紧密地结合在一起，提高我的效率，而非将低效率。
首席信息官（信息科主任）
作为首席信息官，我对我们医院的患者数据信息的保护和使用负责。作为拥有信息的工作人员，我为如果不是一百个或者更多，也是“一打”的信息系统的照看和管理负责。我面对不断增加内部政策和措施的信息管理负责。这些系统本身就是本地的、州的和联邦的各种规定的一面镜子。我还必须在复杂的相关环境下面对信息管理的挑战：缩进的预算、快速进步的技术和相关的快速退化的曲线（可能指系统的性能价格比）、不断增长的人员开销、日益紧张的技术人员劳动力市场等。
我过去的美好时光，我们不关心科室比如放射科购买的信息系统。我们知道在MODALITY中有内嵌的信息系统，但当时这些信息系统不和其他信息系统通讯。现在，随着MODALITY和科室信息系统的复杂性越来越高，需要和其他的科室或者医院信息系统进行交互，复杂性的水平超越了房顶（has gong through the roof）。现在我必须知道每个科室的管理流程，并且定义这些信息系统的交互点。
我为最好地支持临床系统、科研系统、教育系统和管理系统之间的通讯，配置最好品牌的计算机系统。我喜欢信息系统的标准。当“标准”按意图实施后，我可以购买最好的系统。“标准”也鼓励了供应商之间提高性能和服务的健康的竞争。不幸的是，标准不能完全解决我的问题。就这些标准目前所作的工作，我还不能承受研发、测试和管理这些系统之间的点点通讯带来的烦恼。因此我必须巩固少数的信息系统（译者：并让其扩展，如同HIS扩展到PACS），尽管这样偶尔会放弃选择最好的终端用户特性的机会。我知道我无法只巩固一个厂商的一个系统，因此我期望IHE的努力能定义一个框架，这样我就可以要求供应商遵从这个框架，帮助我巩固很多在医院的工作流中担任不同角色的系统。
影像信息系统的供应商
影像获取系统的互联性是毋庸商谈的客户期盼。影像的提供者从MODALITY工作站传送图像到各种不同的信息系统，包括独立的分析和浏览工作站，成群的存储系统，硬拷贝系统和纸张打印系统。客户对互联水平的要求，已经超越了点对点的影像传递，进入到考虑不断增长的和复杂的工作流阶段。
很多客户疑问，为什么放射学还需要比DICOM传递图像更多的需求？众所周知，DICOM的发展曾经是一个挑战。无论如何，在过去的8年中，从产业的角度我们优化了DICOM，使得它在放射系统之间提供了良好的相互操作性。
现在临床信息系统整合的障碍突出起来。新的需求，比如将图像关联到放射学文档，获取RIS和其他临床信息系统，和放射科围城以外进行通讯等，要求一种更广泛的通讯能力。这导致了下一个十年新的挑战：提高效率、让患者舒适和减少医疗差错。为了完成这些目标，影像工业界需要给供应商研究出一种在一定范围内进行补充的通讯标准，在这其中HL7担负了重要角色。
通过IHE的努力，产业界在如何更好地利用信息技术和标准来解决实际临床问题方面达成了共识。这对那些希望自由选择最好品牌影像系统的客户来说是好事。此外，对供应商来讲，极大地简化了新设备的设计和安装，简化了原有设备的升级过程。
IHE需要团队合作，不仅是供应商和供应商的合作，也是供应商和客户的合作。这是一个新的途径来接近医疗信息系统整合的复杂问题。这些问题的研究在原来的定义范围内已经达到了成熟的程度。IHE的能力已经在RSNA 1999、2000和HIMSS2000、2001由多家供应商的演示中得到了证实。另外，整合的努力很难在现场被测试，因此领先于这些DEMO的IHE的“connectathon”是一个非常有益处的论坛，同时可以作为一个测试整合的中性环境。
要开拓到现在为止的IHE的努力成就，两种特定的工作必须做。首先供应商需要在IHE的方向上增强和调整他们的影像和非影像产品对DICOM和HL7的兼容能力。其次通过购买新的产品或者升级已有的Scanne的客户，必须要求和他们的供应商共同参与到IHE中来，才能享受IHE好处。
虽然IHE在详细说明七个整合的流程步骤如何在一个医疗机构实施方面拓展了广阔前景，这并不意味着要求用户一次升级所有的信息系统。每个工作流过程可以逐步实施，从Scheduled Work Flow integration profile开始最为适宜。比如，用户可以选择整合一到两个MODALITY到RIS或者PACS，通过Scheduled Work Flow integration profile。总之，IHE是销减整合道路上的拦路虎的关键元素之一。IHE以一种成功的姿态，显著地在计划和实施过程中的自信心。这对用户和供应商都有好处。
IHE也是供应商的机会，维持一个和客户的交流通路，以便了解他们对整合的需求。另外，它也为供应商提供了一个公共的框架，以便在此范围内对供应者（而非用户的）的问题达成一致。比如，IHE的Consistent Presentation of Image integration profile 保证了图像在医院的任何信息系统中都能同样的正确显示（胶片和软拷贝）。在这样的体系中，图像跨越所有较准过的显示系统都得到同样的显示，这对用户和供应商都有好处。用户不再需要叫本地维修人员来调整（tweak）图像以便使得显示得更像胶片上那样。供应商也从减少服务呼叫中获得益处。
非影像信息系统供应商
很多影像和非影像医学信息系统的使命是改进效率和为患者提供高质量、恒定的服务。在这种转换当中，面对着跨越系统边界，克服障碍的挑战。肯定有一种比接口引擎更好的方法来实现数据整合。接口引擎的方法在医院增加了不适当的复杂性，糟糕的可维护性，以及高昂的代价。
每个独立的信息系统，在提供医疗机构的放射学服务相应的工作流当中，保持高度的独立性。在过去，用户特别定制的整合方案被视作避免患者流失的医疗保险政策。在现实中，这限制了市场的增长，抑制了技术的更新。IHE提供了比这更好的方法。
在放射科，三种力量汇聚到一起，促进了IHE现时的进展。首先，影像的产生变成完全的数字化，为提高效率和质量开了方便之门。
第二种力量从“精神分裂期”的黎明显现出来，那时图像信息和其他临床管理信息被严格地分开。现在PACS系统被快速采用，连接到RIS和通过互联网发布影像和报告的需求推动了影像系统和非影像系统的供应商协同工作。在很紧密的连接下，RIS和PACS的边界正在模糊，诞生了一种新的信息系统。这种新的系统迫使放射学的专家和首席信息官协同工作。
最后是对提高效率、降低成本，以及通过减少医疗差错来提高服务质量的要求。在这种力量的推动之下，阻碍患者信息整合的障碍显现出来了。在纸张和胶片时代，连接患者信息和所获得的影像的方法是通过容易出错的和耗时的手工操作。在新时代，患者信息管理变成了包括描述、获取影像、浏览和诊断患者的整合能力。
供应商视IHE为一种允许相容临床信息交换的机制。它还允许医疗服务的提供者选择最佳的信息系统。
在供应商中一致认为IHE的努力将改进对患者的服务，并改进医疗服务的提供者对信息的获取。当然，供应商也寻找增长的空间，利润，客户的满意，以及雇员饱满工作的机会。追求IHE的目标，帮助我们更好地协同工作。
作为一个信息系统供应商，我们需要确保将来产品的生存能力。通过我们对IHE的介入，我们获得了对整个信息系统分布状态的洞察力和知识。这种洞察力增强了我们将整个放射系统的概念转化成实际产品的能力。IHE帮助我们制定将来产品的性能，我们确信这将保护我们在产业中的位置。
IHE给了我们一个定位我们的努力方向和优先级的论坛。那些努力方向被认为是和其他供应商保持客观一致的。最终的结果是产生一个解决方案满足每个人的需要，这就减少了供应商之间的无畏的争斗。医疗服务的提供者是IHE的动力来源。我们的参与给我们和客户之间创造并维系了一个密切的关系。不仅是我们懂得了客户谈论的问题，客户也懂得了在产业界重视的问题。这种相互理解创造了更紧密的关系。
此外，我们的参与给了我们在新用户面前曝光的机会。他们和我们共享好主义和经验，完全可能成为我们有潜力的客户。我们不仅需要用户，也需要其他供应商来促进我们的进步。我们对IHE的参与，增进了我们和其他供应商的友谊，这增强了我们服务于共同客户的能力。我们对IHE的参与给了我们在医学影像领域对多种题目和挑战的洞察力。这种知识对我们扩展自己的产品线有着不可估量的价值。
因为我们对IHE的参与，和其他厂商进行整合的努力可以在很短的时间内完成。甚至和非IHE的厂商进行整合都变得容易，因为我们有一个建设的共同框架。通过这种整合的模式，我们的客户更容易被支持。
我们对IHE的参与已经使得我们的员工在放射学以外扩展只是。这种面向医疗产业界的揭短使得我们的员工更有价值。
压轴的话是IHE对生意有好处。我们的参与帮助我们完成预见将来的目标。IHE真正需要表彰的是它对患者有好处，对医疗机构有好处，对所有的信息系统供应商有好处。IHE创造了一个多赢的环境。
结论
在医疗服务过程中，无数的信息拥有者（stakeholders）面临类似的问题。至少IHE追踪了其中一些。最重要的是，IHE提供了一个论坛和框架，使得这些信息拥有者可以走到一起来协商解决这些问题。这种努力建立起来的模式，将在放射学和其他科室垂直扩展，将在其他医疗领域横向扩展。 |
发表于 2004-7-20 19:20:39