医疗机构电子病历制度之建立与管理(台湾省)

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医疗机构电子病历制度之建立与管理
The Establishment and Management of Electronic Health Database in the Medical Institutes
主持人：李宗正  博士
演讲者：郑聪明  卫生署医政处简任秘书
李宗正博士：
卫生署的医政处的简任秘书郑先生、台北医学院医学信息研究所的李所长、各位女士、各位先生大家早，今天非常高兴来和大家一起来商谈关于我们这个健康医疗网的这个暨电子商务研讨会，大家知道今天讲起这个医疗健康的问题，大家都非常的关心，同时对我们目前世界上最热门的这个因特网，这个子商务也是非常的热门，这两个热门能够连在一起，如何把我们的这个健康医疗的制度，能够和我们最热门的因特网的这个最好的管理制度来连结在一起的话，这就是医疗方面和健康方面的一大进步，也可以说利用最新的科技来做为我们健康，不管是在病历制度也好、病人的一生中他的健康的一个纪录也好，都能够做一个非常完
整的一个科技化的记录出来，这表示我们国家的医疗制度，和我们将来的医政管理的制度都能够迈进一大步，所以今天举办这个座谈会，由我来主持的话，我觉得非常的有意义，也觉得和诸位能够在这方面做研讨，更是觉得非常有意义，尤其今天请到两位是最有专业，和对这两方面讲得最能够给大家非常精辟的，非常荣幸的有两位学者来，第一位是刚才讲到的是卫生署的医政处简任秘书郑先生，他是台大医管所毕业，这么多年来都是在卫生署工作，从全民健保制度建立，都是医政署来推展出来的，所以他是非常这方面的专业，今天讲这题目呢，是医疗机构，电子病历制度之建立与管理，一定会带给大家非常精辟的一个见解；那么
第二位今天演讲的是由李所长，他是台北医学院医学信息研究所的所长，可以说将来对电子病历到个人终身网络、健康的记录，对这个一个热门的题目，来给大家做一个讲解，我想一定是非常的精采，所以我们热烈的鼓掌欢迎这两位学者给我们做一个演讲，那么第一位时间是从十点三十五分到十一点二十五分，包括十分钟的问题回答，所以我们第一位先请我们的卫生署的医政处兼任秘书郑先生，来给我们做专题演讲，大家热烈鼓掌欢迎。
郑聪明简任秘书：
主持人、李国大代表、还有我们李教授、还有我们各位来宾大家好，今天非常高兴有机会，来跟大家介绍我们医疗机构电子病历制度建立与管理，我们刚才从上一堂课听到我们黄医师谈到就是说，很多网络性概念，一个趋势发展，我们受益良多，不过谈到最后，最后还是有些问题上回归到法令制度方面来配合，如果法令制度没配合的话，那我们在执行上都会有一点滞碍，那么今天我来讲可能是分两个部分，我分几个部分就是说，一个现行我们医院对医疗机构，现在病历的管理制度，跟未来医疗法修的方向来做介绍，另外可能最后我们也会讨论就是，这医疗网络、网络医疗这两个字有时候我们到底是医疗网络还是网络医疗，这边我
们还是稍微有点描述一下，让大家探讨一下，那因为我们知道说现在每一个医院里面，医院里面都面临说，我病历的存放空间，是一个非常大的空间，第一个，第二个问题就是说，现在很多的，因为我们的计算机的进步，很多的方式可以透过计算机方式的处理可能会更便捷、更方便，那我们在整个法令制度上是不是应该有所配合来检讨，让我们整个医疗上制度更方便，也就是政府部门应该来检讨的地方，应该检讨的地方，那我们知道说因为我们网络可能分一个是医院内部的，那刚才像我们黄医师所谈到Ｂ２Ｂ、Ｂ２Ｃ可能是一种外部的，牵涉到将来的是一种教育的运用，或者一种商机的运用，我总觉得譬如说社会所谓电子＿＿法，它意思就是说对你的交易认证的一种制度，那可能是一个外部，那另外我们今天可能不在我这边讲，我现在要讲的是介绍说，医院内部的部分，在电子病历方式，我们在法令制度上的建立，跟法令上配合的检讨，我们就利用这个机会向大家介绍一下，那今天我们先强调病历，就是谈到医疗机构电子病历的建立与管理，那什么叫病历，什么叫病历，那依照我们现行法规的病历其实有分广义跟狭义，为什么广义跟狭义呢，因为我们有两个法律，一个是医师法、一个是医疗法，我们在最早，早先传统上都是医师法，没有医疗法，这是医院诊所管理规则，那么我们早期的医疗管理上都是什么，小型都是医师就是诊所，诊所、医师都结合在一起，那我们在早期发现早期就是医师、诊所，然后民国六十年代慢慢有发展了小型医院，才慢慢有小型医院，那时候六十年代、七十年初，如果说五十床医院就是非常不错了，所以那时候才说有一种医院，然后七十年代初慢慢才有一些，比如说在七十年代初期里面在台北市，在台北市里面比如说中心诊所、中山医院，当时大家觉得说就是贵族医院、最好的医院，但慢慢到七十年代的接近八十年代的时候，大型医院慢慢衍生出来，所以说整个来讲，以前早期就是说医院跟诊所，都用医师法来管理就可以，那诊所可能就是说，所以用医院诊所管理规则，但是随着时代的进步、医疗的进步、医院化的慢慢回归经济规模及管理之后，必然要加以管理，所以产生在民国七十年制定了医疗法，那医疗法里面就把医院里面正式用法律来管理，那医疗法谈到的就是说，医疗法这个医院管理，医师在医疗机构执业必然有病历问题，变成非常…因为早期是医师，所以医师就不用整理，是说医师执行义务，是医师所做的记录，医师看诊的记录叫病历，所谓狭义就是指医师法里面所称的病历，它完全是以医师做为规范主体，医师执行医疗行为所著的病历数据，我们就是狭义的病历，那广义的病历就是民国七十年医疗法公布以后呢，就是法律责任转换医疗机构做为规范主体，医疗规范主体里面，那医疗机构并不是单单只有医师执行就好，它还有包括各类医师人员，医疗机构是建构在医疗团队的关系，除了医师之外，还有各类医师人员里面，那么各类医师人员他所执行的业务都必须制作记录，那记录里面当然都是在医疗机构当中，所有的都要称病历，所以一些病人要病历不只是医师的记录，恐怕还需要的是什么，还有你的护理记录，还有什么，你物理治疗的记录，还有什么检验、什么报告都要，都是整个来讲都叫做病历，所以病历有狭义的病历跟广义的病历，第二个就是说病历管理里面，我们就通常谈到说，病历建入以后，那我们谈到病历里面，因为管理方面我们专业医师要保密，病情的保密就是说我们任何专业人员从医学伦理里面，对病人的医疗信息、病情信息的保密，就是我们基本医学伦理的原则概念，我想任何医疗专业人员都知道说，病人的秘密你不能随便泄露它，你众人知道，众人知道也要经过隐私权，我们知道有些不明的疾病，比如说太太他不见得让先生知道，先生也不让太太知道对不对，虽然是有夫妻关系也不见得让他知道，所以在整个病情信息的里面，通常是有比较严格的规范，因为这书面数据有，我就不要重复，那在病历的管理提供方面，我们现行规定里面，因为现在从医病关系里面，很多病人的观念，在早期观念里面就是说医病关系是说，反正是看病以后，医师说什么听什么我都接受，那慢慢现在病人来讲，你听什么什么他说不要，他说我还要知道你医师给我看病以后，你的病历数据有没有写病情信息到什么内容，我病人要知道，虽然病历是你医院、是你医师所写，是医疗机构要保管责任，但病人总有权利来主张说，我到底你跟我医师写病历信息写那些东西，是牵涉到我个人的健康信息，我总能够知道吧，对不对，现在慢慢有这种趋势来，那趋势里面，但是现行医疗的规定里面是规定说，我们只能什么，转诊病历，医院机构对医疗机构，转诊之间可以提供病历摘要，第二个如果说你出院的时候，出院检查说你出院病历可以要用数据，都是属于转诊，或是医院医院之间的转诊可以提供病历，还有这些资料，现在目前的现行法律规定里面，对病人要求他的健康信息，从病历管理里面只能提供这些数据，如果他病人主张某某医院我要主张说我要提供你的病历影本，现行法律可不可以，医院里面可以拒绝不提供，因为法律没有强制医疗机构提供病历影本，第二个就是说研究应用上，很多里面我们知道说病人信息里面，病历里面的管理方面牵涉到，很多医师的研究必须从病历里面来做研究，因为你知道，我们的医师如果不做研究，他根本学术无法进步，他无法去突破他的医疗，就是说很多医疗的技术很多元，必须去透过研究，那医学里面研究是非常重要的一部分，而且每一个医师对研究都会有兴趣，所以研究里面当然你就要从病历数据里面来提出来，所以医师里面你如果说，病历里面你本身上可以去做研究没有错，但是你还是不能泄露病情，就是你医院内部里面去做研究可以，但是你不能说因为研究过程当中，把一些病人的信息全部泄露出去，那影响病人的权利，尤其对外发表的时候，你绝对不能把一个当事人，一个个案的病情信息，做为你对外发表的对象，你只能做统计资料，你不能有点是说泄露病人信息，再来就是说，目前上很多就是刚才是医师、内部，那很多现在外面的学术单位，经常喜欢到医疗机构要病历资料，研究某种调查做资料，请你说把你医院里面某段时间某段时间所有的病人数据信息都给我，我要做研究调查分析可不可以，可不可以？基本上来讲，我们这个规定里面应该是，如果说现在我们规定用计算机处理数据保护好，理论上好像是可以，从医疗法里面不提供，但是从个人计算机数据处理保护法里面可以，但是要有一个原则，经过当事人同意，最重要的当事人同意，但是里面来讲，要拿当事人同意很难，为什么讲，因为医疗机构里面你还没有看病之前，我怎么知道要提供给谁，第二个就是说将来当我要提供的时候，我怎么去争取每一个病人的意见说，我现在要做研究调查，需要你调某一种医院的病历数据给我用可不可以，也很难去加以获得资料，所以这个执行上还是有它的困难，所以说现在很多就是外面单位到医疗机构要提供病历数据，基本上还是很难，因为从病人数据管理来讲也不是说大量提供，把病历数据流送在外面，另外最重要一个问题就是说，其实在很多保险公司，就会有两种不同的观点，保险公司就是说，我现在有一些病人要来申请我一个意外险或是疾病险或是什么险的时候，要申请理赔的时候，我保险工会查核说，到底你这个是不是真的，有没有事故发生，尤其人寿险里面最重要有一种所谓带病投保，他会防止带病投保，在投保的时候通常有两极反应就是说，保险公司说，我要了解假如说这个人，要是人寿险死亡，要保险给付的时候，他问他说有没有带病投保，他说如果我那个健康信息给我，我就很快给他理赔，如果没有我就想尽办法不理赔，但是对病人来讲是说，奇怪，你在保险过程当中，什么都保险什么都好，我去投保的时候你说都没问题，等到理赔的时候就想尽理由去知道说我祖宗十八代，病历的数据都挖出来，然后就说我以前是什么情形现在不理赔，双方各有争议性，就是说当我对我不利条件情况下，我就主张对我有利条件的主张，对我不利的主张，我就主张你不能行使我的数据，这个就有双方利弊，所以在整个里面来讲，我们在行政机构面临这个冲突就变成说，要透过将来比如说，这种情形我们主管机构就在很审慎的立场说，到底那个方面最有利，那一个地方最不利，那我们通常来讲，会站在病人的利益的考虑，病人信息隐私的保护来讲，我们就主张说不应该随便提供，现在很多保险公司里面，都是用投保契约的定型化契约，就是说定型化契约它形成一种不公平的，定型化契约就是签一个字说，你投保以后，以后什么数据你都应该放弃你的权利，我随时都会要医院提供你都应该要同意，但是这个解释起来，那定型化契约不代表是个人的同意，最重要就要知道就是说，当你如果说保险公司要到医疗机构提供某某病人的病情信息的时候，也只能提供病历摘要，不能整个病历去影印，因为现在病人都不能影印了，为什么你保险公司可以去影印病历呢，第一点，第二点就是说你拿出的文件里面，应该是说不是用定型化契约，应该是就他特定，你要拿那一个疾病你讲很清楚，我让病人知道说，我保险公司这次要拿的是什么病历资料，病人知道，而不是用定型化契约，签约投保说，那时候卖身契签下去，好像小小几个字说，只要你投保以后，我任何将来提供任何信息，你都愿意放弃你都代表同意，我想这是不同的概念，所以保险公司提供应该是说就他当初的申请数据，病人认为说他知道说，他要拿的当初数据他知道或亲自签名同意，我们医院才能够提供，而且是病历摘要，而不是整个病历拷贝给他，但是现在来讲，可能就是在卫生界、学术界就是说，奇怪，我要向医疗机构申请病历什么都要不到，只有保险公司要什么都要得到，问题在那里，就是所谓的病情信息里面，我们也利用这个地方让大家知道一下，那这文字我就不念，大家条文就再看一下；另外就是说其它机构病历，比如说现在很多劳保，其它机构要病历，那基本上来讲，现行法令规定里面，都是从病人的病情的隐私的保护，不轻易对外提供，如果要，一定要透过卫生局去审慎筛选过滤，真的业务需要再给你，否则原则上还是不对外提供；那现在就是说谈到病历管理以后，那我们就要谈到病历计算机处理规定，现在来讲就像是说等一下我们李老师会谈到就是说，我们早期的病历都是传统病历、书本的病历为主，慢慢现在是以书面病历、电子病历并存，以后发展搞不好是以电子病历为主、书面病历为辅，李老师等一下也许会讲到这个问题，那现行大家面临的问题就是说，我们医疗机构里面现在整个就是说，牵涉到说因为计算机信息有它的方便性，但是传统病历又有保管的一个空间问题，所以现在实际上很多医院都发展到电子病历、原来病历的并存制度，那并存制度里面就牵涉到说，现行卫生署里面，纵然你现在用电子病历并存制度，你传统病历这一部分还是不能废掉，所以变成说有人跟我抱怨说，比如说在诊所里面我就是计算机打一打，为什么要打印 出来见书面病历，好像是说我们卫生主管机构，在这方面好像是不识大体，不符合时代潮流老是这么死板，好像扣我们大帽子说有碍我们计算机信息的发展，其实应该是两回事，为什么要有这要求，第一个，医疗里面在你的考虑，除了考虑医疗的方便性之外，应该考虑到病人的权益维护，由于这里有很多牵涉到将来法律责任的认定问题，你不能说因为我医疗方便，我不兼顾你将来医疗法律责任问题，这是现行规定必然在这种情况下，现行规定是说纵然你是说，尤其在诊所大部分都是ＰＣ在做处理，处理都存在计算机里面，现在有些是软件包，连你的一个＿＿都弄好好的，连医师都不用写，就点点就好了，连病人的＿＿都不用写，他都帮你用几个标准化的一点就做，对不对我不知道，我了解是这样，也许现在不是这样也不一定，但是早期我了解是很简单，有些都帮他弄好了，但是这样反应是说那我们就应该计算机，为什么还要打印出来，很方便啊，你要的时候我再打印给你就好了嘛，但是这里面牵涉到法律责任问题，所以现行规定里面你还是要纵然你用电子病历来处理的话，计算机病历还是要建立实体病历，还是要依规定保存；那么我们现在，就是刚才以现行医疗法的规定，那未来我们医疗法，电子病历的管理我们现在为大家介绍一下，第一个是说，明确病历的范围，病历的范围，那这里面我就不说，还有第二个就是说，尊重病人知的权利，尊重病人权利，有几个基本理念，我们刚才所讲的什么将来病人信息的提供，还有病历，什么叫病历，我们讲的清楚里面，那就是有这两个目的，那在我们病历里面，在我们讲的病历里面就是说，现在这个里面是什么，就是说我们就把它明确精准说医疗法里面所谓病历是包括什么，医师依照医师法执行业务制作病历，还有各项检察报告、还有其它各类医事人员所制作的记录，以前的病历里面法律没有明文揭示，只有医疗法只称病历两个字，那病历是什么，就像我讲，透过我们行政方面解释，现在将来医疗法修法就明讲，病历是什么都整个涵盖进来，而且病历应该载那些内容，现在病历里面只有医疗法里面也没有讲说，病历到底涵盖什么，如果医师写病历要涵盖那些内容，也没有明讲，那医师法第十二条也写得很简单，那我们将来就明讲说，你整个病历里面，自然你就诊日期、你的＿＿、检查项目结果、诊断，这些都要进来，包括用药情形整个都写进来，那以前对于病历竟然是很简单，就是简单几字之下，就是治疗情形四个字，那治疗情形包括那些，真的因为以前我们在诊所里面也看到说，以前诊所里面只有写处方而已，而其中有些是用代号，连你的这个什么都没有写，一来就写处方，几个处方写代号，有时候从品质来讲不太好，所以在医疗法修正里面就是说，你明确至少这些都要记载，病历都要进来，让你品质上可能更有品质，还有这个病历里面牵涉到说，我们讲说病历里面最重要是说，当你发生医疗争议或发生行为的时候有没有道理，有没有要负医疗责任的时候，那病历是最重要的一种根本依据，由于现在医疗里面完全是以病历做为依据，那病历做为依据有两种情况就是说，你病历写得详细，我做为你的诊断依据，那有一种情况是说，你病历都不载，我推定，也许有一种方式是推定你根本没有做，或者没有注意到，所以说病历要这样写、记载，另外就是说，那你病历记载是真的是假的，谁记载的又很重要，所以变成说将来病历记载是满重要，你不记载，在你医疗之中也许会比较不利是说，人家推定你根本就没有做，好，做了病历记载以后，那谁写谁签名，你这个病历的真实性，那谁做谁就应该负责任，你不能说写一写不签名，到底是谁写的不知道，所以病历里面任何病历人员都要签名或盖章，而且比如说我今天看诊，什么时候看的、谁看的日期要写上去，或者是说护理人员就要写了，你今天是谁记录、什么时候写的、谁记录的，主要都要签名或盖章写姓名，那这样可以明白你的权利义务谁做的，就是说主要能够确立你的行为责任，重点是在确定行为责任，所以我们病历里面讲，因为这里面我们在行政机构管理里面，刚刚讲的是说尊重医学发展之外，但是从行为责任、病人权利方面要兼顾，所以这方面的会比较严格要求一点，还有病历里面病历的增删，那以往我们知道以前病历里面增删就是也许把它涂掉或是把它划掉、杠掉、抽掉，那将来病历里面写上去里面，照理讲不能去抽换，而且你写错误的话，整个杠先划掉，你不能把它涂掉，不能涂掉，或者是说我们在临床训练制度里面，有一些主治医师，住院医师写完以后，主治医师不同意见啊，那主治医师不能把住院医师意见涂掉，把它杠掉可以，你可以增加、增删你的意见，但是你增删的部分，应该主治医师来签名或盖章，表示是你负的责任，将来责任就看得很清楚，病历上要这样，还有就是说任何医嘱都要书面为主，如果有些是口头医嘱的话，二十四小时内完成书面记录，有很多医师就是说我现在马上病人这个情况下，你现在马上就打什么针，好，我现在马上就打了针以后，那护士，好，我就针打下去了，事后发生责任的时候，医生说没有啊，我没有叫你打啊，我病历没有写，护士说有啊，你不是叫我打吗，那到底责任是谁来认定，所以说这种情况下，你医师有任何吩咐相关医事人员来做某种实行的行为这过程当中，都要有书面记录，病历要记载，你没有记载你就要二十四小时回来补在病历里面，病历会记载说什么时候下什么嘱咐，要写进来，这是什么，这个也一方面也厘清医疗责任、也厘清医疗团队之间的行为责任分工，你医师的吩咐你就应该要写进来，你不能到时候说，叫其它相关的人做什么处置行为，到最后发生责任说你没有，那这个人就倒霉了，所以说医嘱都要有书面，而且如果口头方式，二十四小时内要完成书面记录，二十四小时，还有现在就是说病历里面影本，我们刚刚讲的就是说，有讲到说现行里面都只有提供病历才要影本，但是对整个病情信息里面，病人拿到不容易，因为现在尤其美国也通过病人权利法案，他们也认为是说，更进一步知道说我病历可以影印可以提供，甚至当我来＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，或是告诉我我叫什么名字、我是什么职位、我是什么职称，是护理医师都要让病人知道，但是这方面我们还不敢写这么明确，那起码里面我们应该提供病历影本，但是这里面有两种情形就是说，医界里面对这种还是有点顾虑，他说第一个你提供影本会造成医疗纠纷，为什么，拿出去以后病人拿去问其它医疗同侪，医疗同侪如果不了解就说，你这个那里有暇疵，会造成医疗纠纷增加，医界有这个顾虑，第二，医界里面，尤其在诊所里面，他们认为很多他的医疗是他的专业、是他的专利、他的专业知识，他不认为说这个是我独有的秘方、处方，或者独到的处理方式，我不可能让人家知道，那我的秘方都泄露出去了，所以医界有这两个顾虑，不愿意让病历提供，但是回过头来谈一下是说，从现在世界潮流的趋势里面，你从病情信息来讲，你说不让病人知道，也是挡不住，第二，另外一个角度来讲，如果能够提供病历影本，我想在医疗的品质我想会提升，因为我们大家都知道，现在住院里面很多出院以后，一个礼拜还有未完成病历对不对，那你说一个礼拜再写病历，回溯起来你怎么知道说当时有那些主治，记得很清楚吗，或是那么正确吗，所以说任何情形我想就会让我们医疗界里面，会重视病历的品质，会很认真来执行，那病历写得很清楚的话，将来你在第二次看诊的时候，不管怎么样，你可以参考他的病史数据就更完整、更真切，对你整个就医的品质也更好，但是我想这个里面还是有争议性，好，病历里面这个都一样，这没有什么啦，医嘱这个都有、签名盖章都有；他现在保存期限，现在我们都通知说病历都一律十年，但是十年里面就是说有人讲说太长了，所以整个医疗法修正，病历里面原则上是保存七年，但是对未成年的反而要求更严格，就是说很多现在是说以前保存十年，那以前像妇产科出生记录，出生记录以后等到长大之后，要再补开出生证明说病历不见了，所以我们这个规定是说，对未成年的话，应至少保存到成年后七年，换句话说如果是你零岁就开始出生记录，你至少要保存二十七年，这个部分会加长，第二个是涉及要永久保存，如果说现在我们很多医院尤其诊所，我今天不做了，我关掉，我病历要丢到那里去，面临的问题，所以当我关掉了，病历谁去负责任，那病历里面的话，应该是有接着，就是把这法律关系，概括承受的关系就是说，如果不做换别人接，别人就应该要接受继续保存，假如我今天甲医师不做了，我交给乙医师，乙医师就负责要把它继续保存下来，因为我们现在知道，现在很多人讲说，我只有某某的病历，以前在某甲看，他现在不做了，我要去找他开诊断证明书，以前他出生的啊，那里找啊，真的是问我们也难倒我们了，因为那家诊所关掉了，虽然法律规定保存十年，但是他关掉之后好像屁股一指就没有了，怎么办，现在规定是转接；好，销毁，如果你销毁的话要有销毁程序，因为现在基本上你不能说，现在我们有发现说有些诊所关掉以后不做，那销毁什么，他根本就往外像垃圾一丢，那样好不好，那被捡到以后，病人 捡到某某人病历都看出来，所以万一你不做要销毁的时候，你要确实真的销毁掉，让他不知道，你不能把它当成垃圾这样一卖卖出去了，流失出去，万一有些拿到一看到，刚好是我认识的什么病都看到，那好不好，不好嘛，所以还有保存期限，这些可以销毁；也是那个潮流，因为你如果说我们实务界推动非常厉害，但是法令上还是不行，那我们实务界就觉得我挫折感嘛，我做老半天你都不行，那法令不配合怎么执行呢，所以卫生署现在在修法里面规定是说，你在医疗法意思是说，只要你医疗机构符合卫生署规定的，用电的病历符合卫生规定的条件的话，你就可以用电子病历法，不用再有传统的病历，附一个法源进去，那所谓的规定要件，这要件怎么样呢，我想这将来上会尊重到医学界的意见，当然这里面什么人可以，那这有牵涉到说法律责任能够厘清，方便、安全性我们都考虑以后，以后就没问题，当然你就可以用什么，用电子病历就不用书面病历，那这种如果说通过以后，将来真的是说会以电子病历为主，主本病历为辅，我想李教授下面也谈到这个问题，会走向这机制来；电子病历有两个现象大家都知道嘛，比方压力、正确效率这个大家都比我更清楚，我就不需要再讲了，因为空间、效率、整合病历数据这个品质，我想这个都比我更内行，我们就给它浏览一下，下一张；那我想就是说为什么电子病历要有法治要有规定，第一个要考虑法治面，要考虑信息安全嘛，数据储存安全要防止窜改，医疗责任确定，最重要是这个地方啦，为什么现在里面大致去发展，为什么不能马上决定说，只要你有电子病历，就可以不用建立传统的病历呢，这主要是在这个地方，窜改，医疗责任厘定、医疗责任厘清，因为现在电子病历里面，我假如当发生责任的时候，你计算机文件里面，你随时可以马上更正，更正的部分你把它改掉了，我要拿到这不是能拿得到，第三者如果马上拿到你的数据很难处理，你的书籍病历我马上查扣嘛，现有之内马上拿出来，现在如果电子病历没有那么容易，等到你拿出来，也许你动手脚改过了，就是要考虑；第二，隐私权的保证，就是说你信息方便里面，比如说我们现在信息里面，这随便网络，那也许我们在很多站里面，计算机里面随便一压，那你可能是说全部都计算机病历以外，你什么站一进来，你可能要设关卡，不能让任何一个人，随便压一压就把别人的病历看出来，这是刚才我们前面那个黄医师讲说，将来也许有说Ｂ２Ｃ的时候，病人可以到医疗机构里面去看他的病历，那就更有问题，那就要有一个很安全的管制，要有防火墙的管制，你不能说你要看也只能看到你的病历，不能看到别人的病历去，这隐私权的保护，信息里面就要有这种功能，如果你真的要想这个问题，应该有这个很强的防火墙，让你要进去只能看到你自己的，不能看到别人的，第二，执行管制，你说将来电子病历使用到底医疗机构里面比如说，你随便的非相关的，同样医疗机构里面，大家都有一个密码的管制，但是不是你的，你随便可以看别人的病历，那每个人都一看以后，你想泄露出去谁的责任在那里，所以将来电子病历使用都要有严格的规范，那这种情况就是将来我们在整个法令，就是说我们将来医疗法通过以后用电子病历取代传统病历的时候，依然要考虑这几个因素，在技术面里面可能就会考虑到，因为标准化里面，因为你既然计算机要标准化，我们虽然来讲，这标准化应该是对网站，那是不是医疗机构之间，就是Ｂ２Ｂ的，但是在你的计算机化里面你要考虑到，你如果不考虑到你的教科数据标准化，将来你这个还有问题，医院对医院的传递，如果你没有标准化、没有共通语言怎么会去传递，不要说我将来甲医院传给乙医院，怎么传的方式，让大家一看就知道我的需求内容是什么、问题在那里、我要什么数据、你要用什么的传递方式给我，总是要有标准化，那标准化这里面还有我们李教授，我们也正在推广、辅导大家做标准化的动作；好，另外一方面，内部管理，内部的管理，就是说整个医院内部里面可能要计算机化，那因为诊所现在，早期是没有，现在慢慢的我们诊所现在大部分也计算机化了，但是还有一些诊所方面计算机化的步骤不是很快，尤其比较久的他对这个还有排斥，在诊所方面，那医院我们讲大部分都已经计算机化了，但是诊所方面还有待努力，想一下成本负担；计算机化推动机制里面，未来安全、网络环境还要配合就是ＨＬＣＦ＿＿＿这些，就是说我们将来在整个推动里面，尤其像现在我们在卫生署的信息中心里面，一直在辅导这方面的业务，一直在辅导，让我们医疗机构里面更加速推动化，也让整个标准化；病历计划，就牵涉到电子签章法里面，就是Ｂ２Ｂ的问题，就是所谓交换里面就会牵涉到将来的责任问题，这里如果交换就牵涉到电子认证，要有签章认证的问题，还有一个ＣＡ机制才能够达到这部分，将来如果没有ＣＡ认证的话，将来我传真给你的数据，万一我说甲医院里面譬如说我们现在又将来医疗资源共享，所以说这地方可能会设计说，你这病人比如说我们现在将来会牵涉到说ＩＣ卡里面，如果你这病人里面已经在某甲医院做ＣＤ了，你马上问他你在某甲做过了，你这个是不是不要再做了，不要做了可能是要某医院提供数据给我，万一提供数据给我的时候，那这边是你当时检查的责任，是你甲医院提供，那今天这个责任是由你来提供数据，是由你来负责，万一提供数据以后，你提供数据讯息给我错误，造成我诊断错误的话，那是甲医院提供要负责任对不对，但是发生责任的时候，假如说我提供的是正确数据，只是你引用错误，那这边会产生到，你提供数据的时候到底是不是你这笔数据，是不是有争议，有争议的时候你说你是引用错误，当然不是提供这种数据，那责任谁来认定，那就要有ＣＡ来认证制度，要ＣＡ的认证，那是将来靠ＣＡ的认定，所以卫生署也在推动就是ＣＡ的认证制度，这目的在什么，厘清将来发生争议的时候，可以确认说就是你原来提供的资料没有错，透过第三公证者确定说，你当初提供的数据没有错，你新的主张无效，有这个功能在，还有这是应用里面个人化联机、转诊这些应用都是我们目前要推动的；好，再来我们可能一个简单的问题就是说，我刚才考虑到的就是说，医疗网络、网络医疗，这两句话听好像一样，但是我们在解读上好像不太一样，网络医疗、医疗网络，网络医疗好像是说，就像刚才我们等一下谈到的是说，医疗行为里面，这里我 想可能引伸一个题目就是说我们先谈到我们现在的信息，现在很多信息里面都是说，就是说我们现在很多的医学数据，医界里面他经常喜欢透过传播媒体，发布一些医学新知、医学信息，比如说某种医院里面，他看到某一项特殊科技，他马上就发表新闻，或是透过记者里面发布上去，而且发布里面就包括把你这医生的姓名、医疗机构都发布出来，那你最近有没有看到我们卫生署一个消息就是说，当你一发布新闻，就是医师这个月的门诊量，他业绩马上直线上升，所以我们现在也在探讨的是说，现在很多医学里面就是说、医界里面，尤其透过所谓发表医学新知这样做，到底可以不可以，是不是有点变相医疗广告，因为我们在医疗法里面第六十二条规定是说，医学规定的发表，如果不涉及招揽医疗业务，不视为医疗广告，但是现在你看很多的医疗信息里面，很多往往透过媒体或是新闻记者，或是透过一个发表会就发表出去，那发表的假如真的是医学新知也罢了，有些事实上不是新知，是他对他某一种个案的说明，就发表出去了，那这里面病人、当事人的隐私权把它曝露出去了，病人的隐私权都透露出去，那你某某病为什么要让人家知道呢，而且病人不见得要让人家知道，甚至连那个画面、连整个画面都把他照出来，连有妇产科里面我们竟然画面看到，一个孕妇肚皮光光的都把他照出来，这样好不好，没有隐私权嘛，所以我要提到这个问题连带就是说，目前有这种情形下来讲，将来网络上也变成一些问题，很多里面说提供一个健康信息，其实你是不是真的是提供信息呢，还是招揽你个人的一种业务情况下，这是我们要正视的问题，所以我们现在要提到的就是说，我刚刚提到说，基本上来讲，你健康医疗里面，这个我们刚才黄医师讲，你如果当做提供医疗、医学信息，让大家很容易得到医学信息，基本上不反对，但是如果你是说有两个目的，你根本是目的上，根本是一种透过网络里面来介绍你医师个人的一种信息、一种讯息或者是基本上优点是来突显你个人的一种，达到你病人对你的一种信赖度、了解度，那我们认为就不好，因为什么，你信赖度没有第三者公平，你自己写得天花乱坠，怎么知道你写的是真是假，你这样会误导民众，误导民众一个医疗信息的提供，这第一个问题，第二个问题就是说，现在我们能够说，我民众里面来讲，就是透过网络就可以下达一个指令说，你有什么病，我要什么治疗方式，就直接给你建议治疗方式可不可以，那就牵涉到法律问题，所以我谈到是说，因为以前我们要成立一个中华民国医疗网络协会，或是网路医疗协会，那我们就会研究说，网络医疗到底是一种，还是医疗网络，是提供一个环境呢，还是说利用网络来看病呢，就有争议性了，那如果说利用网络来看病，我认为说就可能还有待商榷啦，因为基本上来讲，你在看病里面，应该是你没有对病人直接看，你网络上就讲讲说，你下一个指令说怎么处理方式，到底合理不合理，从现行法律里面的确还有待争议，还有待争议，你没有亲自看怎么可以呢，因为你很多病人没看就不可以，所以这方面，将来这个值得探讨，但是现行认为说这还不太可能去开放，但是你可能只能提供健康信息，那健康信息里面应该是不能去标榜你个人的一种…有点是说为了你个人的医疗利益，因为我们现在上网，经常很多医师有些问说，其实他看了结论就是什么，目的就是病人到他的诊所去看病，有这种情况下，所以这种情况下如果说将来医疗网络里面，有这种情况，我们将来可能都会透过，以违反医疗广告来处理，当做医疗广告来处理，就是说我们最近可能也许会发布一个新闻就是说，如果你医界里面，透过医学新知发表，我们看你个案情况，你是真的是说，并不是特定对象，真的是一个发表，你如果说针对某一个个案，讲起来目的就是要让你医院的名字更响亮，让医师的名字更响亮，让你医师更有病患来，那这种情况下，我们都会以违反医疗广告来处理，可能今天我们会发表，这个跟我们网络医疗有点关系，我是大概把这个网络医疗、医疗网络大概介绍到这里，那我不晓得时间是不是还没到还是怎么样，差不多，那我们就开放一点时间就是说，讲到这边就是说，我把整个未来这方面，看大家有没有意见，我们可以大家交流一下，谢谢。
李宗正博士：
下面有十分钟可以由大家来提供问题，我首先抛砖引玉来请教郑检任秘书就是说，现在电子病历制度的建立和管理有没有立法，什么时候预计立法会通过。
郑聪明简任秘书：
医疗法已经条文都送到立法院了，那立法院现在已经排交入委员会审查，已经审查到第一章完毕，数据讨论进入到第一章完毕，那我们希望下一个会期，预期拜托立法委员能够帮忙的话，我们是希望下个会期能够审查通过，就已经送到立法院了。
问：
郑检任秘书，因为刚刚我看到最后一张幻灯片觉得非常有趣，因为我们下午有一场医疗信息网络的民众安全结构，主持人是张昭雄医师，他是国家网络医院的院长，那么这个国家网络医院，当然大家知道它是一个网站，那么是不是刚好违反了您刚提的第一条说这个，不得使用医疗机构或类似的名称，那如果违反的话又有什么罚则或者是会有什么样的后果？
答：
其实他那个英文是 KING，不是国家，他是称国家，网络业其实我是中文翻译不太好，其实这个我们也是在探讨就是说，所以我们刚刚讲是说，卫生署是强调是说，医疗网络、网络医疗应该不一样，那医疗网络应该是提供我们做Ｂ２Ｂ、Ｂ２Ｃ信息里面的一种方便性，让它建构更完整的一种完成式，但是里面我讲说，基本上应该是提供正确医疗信息，就像一个医学教科书一样，大家都去看，不是说针对你的个别的个案里面说，好像疑难的解答，第一个，不是让你标榜你个人的一种，网络里也是我们讲，我们现在医疗法修正嘛，所谓传播媒体包括计算机媒体嘛，也是一种医疗网络、也是一种传播媒体、是一种方式，所以说你在基本上来讲，我们要看内容，这个名称上是不是不当，就是说网站名称就要考虑，第二个，网站里面提供的内容，将来我们都会监督、考虑一下，那现在就是说网站名称，就是说他自己自称啦，但是他的名字是 KING， 但是这个报纸把它写国家，这个里面是值得探讨。
问：
它是叫 WEB HOSPITAL，它叫做 KING NET WEB HOSPITAL，所以最后面是医院，我的问题是在医院不是在国家。
答：
医院是不是，所以我们就会正视问题，其实我是讲说，刚才我就提过嘛，就是说以前我们好像李教授也提出说，要网络医疗嘛，那我们后来医疗网络，我们才觉得说还是要医疗网络，不是医疗网络，所以医院里面，至于说网络是不是可以称做医院，那这问题是值得正视研究一下，谢谢。
问：
我想请问一下，如果说有一些网站，就是说他在上面譬如说你头 痛，OK，建议你吃阿司匹灵，甚至于告诉你说，你可以去买那一家阿司匹灵，这样是不是已经牵涉到医疗行为，是不是有罚则呢？谢谢。
答：
所以说这里面呈现的方式啦，头痛建议人家吃，那你建议的行为依据何在，万一你建议错了，吃错谁来负担承担责任，如果说你很清楚的告诉说，很像什么…你就是说头痛建议吃阿司匹灵，那你说你这建议依据在那里，我想下午我们那个陈处长会谈到就是牵涉到你能不能做这个提供，你提供的依据在那里，那你这个病人是不是每一个人头痛都可以吃阿司匹灵，那你这建议有没有牵涉到，我们将来会做个案来执行，我们也会正视这个问题，第一个会正视问题、第二个将来会正式来探讨，也许我们医疗同仁来探讨，你这样做到底是一种医疗信息的提供，还是涉及到一种医疗行为，医疗行为的提供，而且我讲一句话给你听嘛，你说头痛吃阿司匹灵，你就马上上网就可以吃，民众说好，就叫你吃啊，但是不见得每一个人头痛可以吃阿司匹灵对不对，也许某甲可以、某乙不见得可以，那你提供信息，如果当事人主张，像一些病人来讲，我万一吃出问题，我是不是将来会主张说你就是误导我、延误我的病情，你提供给我这样做嘛，我是从你网上的提供，那谁提供者要讲清楚，你这网站是谁，你这信息来源是根据那里来的信息要很清楚交代，所以我在讲说，网络应该是一种医学信息的提供，让民众增加医学知识，我不是对个案的治疗提供，对个案的治疗提供，那将来应该是涉及到，应该从刚才的医疗问题里面，应该这是涉及到，我们也可以列为禁止，如果说个案的直接的提供治疗方式，会列为禁止对象，但是如果说你是对信息的提供，应该是大家可以交换。
问：
请问一下，因为之前我们的讨论一直是医疗机构还有病患和医生三者之间的关系嘛，那我是想说我们现在把空间的因素加进来，其实台湾的医疗资源与其说是不够不如说是不均匀，那请问您以卫生署一个，规划台湾整个医疗体系的角度来看，就是医疗在网络的发展，对医疗资源分布有什么影响，谢谢。
答：
其实卫生署对医疗上提供远距医疗，卫生署在鼓励，但网内医疗应该是什么，医院对医院，医师对医院提供一个信息的提供，不是说开放任何一个网站里面，就直接对病人里面去提供说，对病人直接提供服务，医生在网站里面提供健康信息，我想这些信息提供我们大家不会反对，那卫生署比如说我们现在卫生署里面有分金门县立医院，他那边的医疗医师，他不可能都专科化，那病人里面每个是不是万一有重大疾病，是送到台湾本岛来治疗，所以卫生署在里面就限制一个远距医疗，透过远距医疗方式，医院对医院之间，提供正确一个指导，这等于一种医师的教学，还有替病人服务给他治疗，甚至我们医师法第十条也规定， ，比如说我在山地医疗地区里面，你透过这个网际医疗方式直接在那边，医师假如两个人是专业人员对专业人员，你直接给他一种治疗方式，其实他本身就可以，这个我们本身不会禁止他，而且法令上也允许，当然我所讲的就是说，我就是开网站嘛，主要里面提供有两种，一个是网站纯粹是为了个人的一种宣导，让他上网，如果有病请到某某诊所去看病，他提供了错误信息，一个是说都假设你什么病吃什么药，写了一大堆，那到底信息对不对，是一种健康信息呢还是误导民众的信息，你的信息在那里，是不是每一个人都适用，万一有误导民众怎么办，这个部分我们应该正视这个问题，谢谢。
问：
对不起，我想请教一下，之前我们在一篇报章杂志，看到卫生署有一个消息是说，我们现在政府好像要推动医师的电子认证那个证书，那这个我们也来推行，要推行的话，我们也不知道我们之后，医生可以在网络上看诊吗？
答：
对，就是我们信息中心也在推广就是说，现在我们医师里面都有一个ＩＣ卡就是说，现在健保都用ＩＣ卡，但是医师部分有一张，那怎么设计还没成熟，只是我们信息中心从一个网络ＩＣ卡的空间里面的一个应用，但是怎么用还没定案，那将来会不会配合到说，你将来电子认证制度里面是让你一种识别码进去的方式怎么样那还没定案，那整个机制还在思考当中。